Рис. 4.1. Рафаэль. Мадонна Грандука. Условный оригинал
Рис. 4.2. Рафаэль. Мадонна Грандука. Копия художника цветоаномала
В. Блейк
И сладок свет, и благо очам видеть солнце!
Из Библии
Основные пять функций органа зрения – это светоощущение, цветовосприятие, центральное, периферическое и бинокулярное зрение.
Зрительный анализатор человека представлен сложной нервно-рецепторной системой, предназначенной для восприятия и анализа световых раздражений. Фоторецепторы в сетчатке глаза воспринимают свет и преобразуют его в нервные импульсы, которые по проводящим зрительным путям поступают в корковый отдел анализатора, расположенный в области шпорной борозды затылочной доли мозга. Имеются тесные ассоциативные связи с другими анализаторными системами, с рецепторами наружных мышц глазного яблока, а также мышц, заложенных в радужной оболочке и цилиарном теле.
4.1. Светоощущение
Светоощущение – это способность глаза к восприятию света и различению степеней его яркости
В процессе эволюции в филогенетическом аспекте это самая первая, наиболее древняя функция органа зрения, присущая всему живому на Земле, всему растительному и животному миру (см. главу 2). Светоощущениеявляется основой всех вариаций восприятия окружающей нас действительности.
Без светоощущения не могут реализоваться остальные функции глаза человека. Когда человек утрачивает зрение, эта функция исчезает в последнюю очередь.
Световосприятие (чувствительность глаза к свету) находится в прямой зависимости от состояния сетчатки и концентрации в ней светочувствительного вещества, от особенностей строения и состояния зрительно-нервного аппарата.
Рис. 4.3. Схема трехкомпонентности цветного зрения
Рис. 4.4. Дифференциально-диагностическая таблица из набора полихроматических таблиц Рабкина. Нормальные трихроматы различают в таблице цифру 9, протанопы и дейтеранопы – цифру 5
Дневное (фотопическое) зрение (от греч. photos – свет и opsis – зрение) осуществляется колбочковым аппаратом глаза при большой интенсивности освещения. Оно характеризуется высокой остротой зрения и хорошим восприятием цвета.
Сумеречное (мезопическое) зрение (от греч. mesos – средний, промежуточный) осуществляется палочковым аппаратом глаза при слабой степени освещенности (0,1-0,3 лк). Оно характеризуется снижением остроты зрения и цветового восприятия.
Ночное (скотопическое) зрение (от греч. skotos – темнота) также осуществляется палочками при очень низкой пороговой и надпороговой освещенности. Ночное зрение – ахроматическое. Пословица говорит, что «ночью все кошки серы».
Человеческий глаз воспринимает свет с длиной волны от 380 до 760 нм. Однако в специально созданных условиях этот диапазон заметно расширяется в сторону инфракрасной части спектра до 950 нм и в сторону ультрафиолетовой части – до 290 нм.
Абсолютная светочувствительность глаза определяется порогом раздражения, т.е. порогом (началом) возбуждения рецепторов в процессе восприятия света. Фоторецепторы сетчатки глаза человека возбуждаются уже при наличии 1 кванта света, но ощущение света возникает только при наличии 5-8 квантов света. Различительная светочувствительность определяется порогом различения, т.е. тем порогом, когда глаз воспринимает раздельно две светящиеся точки при минимальной разнице их яркости. Важно отметить, что и порог раздражения, и порог различения обратно пропорциональны степени освещения, т.е. чем меньше воспринимаемый глазом минимум света или улавливаемая разница в его яркости, тем выше световая чувствительность.
Когда глаз попадает в условия возросшей яркости света, он адаптируется к бoльшему потоку света (световая адаптация), при переходе в темное помещение настраивается на меньшее освещение (темновая адаптация). Чувствительность фоторецепторов сетчатки особенно интенсивно снижается в первые секунды и достигает нормальных значений к концу 1-й минуты.
Исследование световой чувствительностиосновано на феномене Пуркинье, который заключается в том, что в условиях пониженной освещенности происходит перемещение максимума яркости цветов от красной части спектра к сине-фиолетовой. Днем красный мак и синий василек кажутся одинаково яркими, а в сумерках мак становится почти черным, а василек воспринимается как светло-серое пятно.
Проба Кравкова-Пуркинье проводится в затемненной комнате. Пациенту показывают квадрат из черного картона размером 20×20 см, на котором помещены 4 квадратика размером 3×3 см из голубой, желтой, красной и зеленой бумаги. Объект находится на расстоянии 40-50 см от глаза пациента. В норме через 30-40 с обследуемый различает желтый, а затем голубой квадраты. При нарушении светоощущения вместо желтого квадрата пациент видит светлое пятно, а голубой квадрат вообще не выявляет.
Более точное определение светочувствительности производят на полуавтоматическом адаптометре. Исследование выполняют в темноте, его длительность 50-60 мин. Сначала пациент максимально адаптируется к свету. Его просят 10 минут смотреть на освещенный экран, а затем свет выключают. На аппарате появляется слабо освещенный тест-объект, яркость которого постепенно увеличивается. Когда обследуемый различит тест-объект, он нажимает на кнопку. На бланке регистрирующего устройства ставится отметка. Яркость тест-объекта изменяют сначала через 2-3 мин, а затем с интервалом 5 мин. По прошествии 60 мин исследование заканчивают. Соединив все отметки на регистрационном бланке, исследователь получает кривую световой чувствительности обследуемого.
Наиболее частым расстройством сумеречного зрения является гемералопия (от греч. hemera – днем, aloos – слепой, ops – глаз). В народе это состояние получило название «куриная слепота» по образу и подобию зрения дневных птиц, не видящих в темноте.
Функциональная гемералопия возникает при гиповитаминозе А и клинически проявляется развитием ксеротических бляшек на конъюнктиве у лимба, ксерозом роговицы и даже кератомаляцией с перфорацией роговицы (см. главу 10). Это заболевание в начальной стадии хорошо поддается лечению витаминами А и группы В. Иногда гемералопия имеет характер врожденного семейно-наследственного заболевания неясной этиологии, при котором изменения на глазном дне отсутствуют.
Гемералопия может быть симптомом различных органических заболеваний сосудистой оболочки, сетчатки и зрительного нерва (глаукома, невриты зрительного нерва и пигментные дегенерации сетчатки).
4.2. Цветоощущение
Цветовое зрение – способность глаза к восприятию цветов на основе чувствительности к различным диапазонам излучения видимого спектра. Это функция колбочкового аппарата сетчатки.
Можно условно выделить три группы цветов в зависимости от длины волны излучения: длинноволновые – красный и оранжевый, средневолновые – желтый и зеленый, коротковолновые – голубой, синий, фиолетовый. Все многообразие цветовых оттенков (несколько десятков тысяч) можно получить при смешении трех основных цветов – красного, зеленого, синего. Все эти оттенки способен различить глаз человека. Это свойство глаза имеет большое значение в жизни человека. Цветовые сигналы широко используют на транспорте, в промышленности и других отраслях народного хозяйства. Правильное восприятие цвета необходимо во всех медицинских специальностях, в настоящее время даже рентгенодиагностика стала не только черно-белой, но и цветной (рис. 4.1, 4.2).
Идея трехкомпонентности цветовосприятия впервые была высказана Ломоносовым М.В. еще в 1756 г. В 1802 г. Юнг Т. опубликовал работу, ставшую основой трехкомпонентной теории цветовосприятия. Существенный вклад в разработку этой теории внесли Гельмгольц Г. и его ученики. Согласно трехкомпонентной теории Юнга-Ломоносова-Гельмгольца, существует три типа колбочек. Каждому из них свойствен определенный пигмент, избирательно стимулируемый определенным монохроматическим излучением. Синие колбочки имеют максимум спектральной чувствительности в диапазоне 430-468 нм, у зеленых колбочек максимум поглощения находится на уровне 530 нм, а у красных – 560 нм.
В то же время цветоощущение есть результат воздействия света на все три типа колбочек. Излучение любой длины волны возбуждает все колбочки сетчатки, но в разной степени (рис. 4.3). При одинаковом раздражении всех трех групп колбочек возникает ощущение белого цвета. Существуют врожденные и приобретенные расстройства цветового зрения. Около 8% мужчин имеют врожденные дефекты цветовосприятия. У женщин эта патология встречается значительно реже (около 0,5%). Приобретенные изменения цветовосприятия отмечаются при заболеваниях сетчатки, зрительного нерва и центральной нервной системы.
В классификации врожденных расстройств цветового зрения Криса-Нагеля красный цвет считается первым, и обозначают его «протос» (греч. protos – первый), затем идут зеленый – «дейтерос» (греч. deuteros – второй) и синий – «тритос» (греч. tritos – третий). Человек с нормальным цветовосприятием – нормальный трихромат.
Аномальное восприятие одного из трех цветов обозначают соответственно как прот-, дейтер-и тританомалию. Прот- и дейтераномалии подразделяют на три типа: тип С – незначительное снижение цветовосприятия, тип В – более глубокое нарушение и тип А – на грани утраты восприятия красного или зеленого цвета.
Полное невосприятие одного из трех цветов делает человека дихроматом и обозначается соответственно как прот-, дейтерили тританопия(греч. an – отрицательная частица, ops, opos – зрение). Людей, имеющих такую патологию, называют прот-, дейтер- и тританопами. Невосприятие одного из основных цветов, например красного, изменяет восприятие других цветов, так как в их составе отсутствует доля красного.
Крайне редко встречаются монохроматы, воспринимающие только один из трех основных цветов. Еще реже, при грубой патологии колбочкового аппарата, отмечается ахромазия– черно-белое восприятие мира. Врожденные нарушения цветовосприятия обычно не сопровождаются другими изменениями глаза, и обладатели этой аномалии узнают о ней случайно при медицинском обследовании. Такое обследование является обязательным для водителей всех видов транспорта, людей, работающих с движущимися механизмами, и при ряде профессий, когда требуется правильное различение цветов.
Оценка цветоразличительной способности глаза. Исследование прово дят на специальных приборах – аномалоскопах или с помощью полихроматических таблиц. Общепринятым считается метод, предложенный Рабкиным Е.Б., основанный на использовании основных свойств цвета.
Цвет характеризуется тремя качествами:
• цветовым тоном, который является основным признаком цвета и зависит от длины световой волны;
• насыщенностью, определяемой долей основного тона среди примесей другого цвета;
• яркостью, или светлотой, которая проявляется степенью близости к белому цвету (степень разведения белым цветом).
Диагностические таблицы построены по принципу уравнения кружочков разного цвета по яркости и насыщенности. С их помощью обозначены геометрические фигуры и цифры («ловушки»), которые видят и читают цветоаномалы. В то же время они не замечают цифру или фигурку, выведенную кружочками одного цвета. Следовательно, это и есть тот цвет, который не воспринимает обследуемый. Во время исследования пациент должен сидеть спиной к окну. Врач держит таблицу на уровне его глаз на расстоянии 0,5-1 м (рис. 4.4-4.6).
При выявлении нарушений цветоощущения составляют карточку обследуемого, образец которой имеется в приложениях к таблицам Рабкина. Нормальный трихромат прочитает все 25 таблиц, аномальный трихромат типа С – более 12, дихромат – 7-9.
При массовых обследованиях, предъявляя наиболее трудные для распознавания таблицы из каждой группы, можно весьма быстро обследовать большие контингенты. Если обследуемые четко распознают названные тесты при троекратном повторе, то можно и без предъявления остальных сделать заключение о наличии нормальной трихромазии.В том случае, если хотя бы один из этих тестов не распознан, делают вывод о наличии цветослабостии для уточнения диагноза продолжают предъявление всех остальных таблиц.
Выявленные нарушения цветоощущения оценивают по таблице как цветослабость I, II или III степени соответственно на красный (протодефицит), зеленый (дейтеродефицит) и синий (тритодефицит) цвета либо как цветослепоту – дихромазию (прот-, дейтер- или тританопия). С целью диагностики расстройств цветоощущения в клинической практике также используют пороговые таблицы, разработанные Юстовой Е.Н. и соавт. для определения порогов цветоразличения (цветосилы) зрительного анализатора. С помощью этих таблиц определяют способность уловить минимальные различия в тонах двух цветов, занимающих более или менее близкие позиции в цветовом треугольнике. Таблицы нельзя рассматривать в горизонтальном положении или под наклоном – это может сказаться на точности исследования
4.3. Центральное зрение
Рис. 4.5. Дифференциально-диагностическая таблица из набора полихроматических таблиц Рабкина. Нормальные трихроматы различают в таблице цифры 1, 3, 6 (136), протанопы – 69, дейтеранопы – 68
Рис. 4.6. Нормальные трихроматы различают в верхней части таблицы две фигуры: круг слева и треугольник справа, а внизу – треугольник. Протанопы различают в верхней части таблицы два треугольника, а в нижней части – квадрат. Дейтеранопы видят вверху слева треугольник, а внизу – квадрат
Исследование остроты зрения очень важно для суждения и о состоянии зрительного аппарата человека, и о динамике патологического процесса.
Острота зрения (Visus, сокращенно Vis) – способность глаза различать две точки раздельно при минимальном расстоянии между ними, которая зависит от особенностей строения световоспринимающего аппарата глаза. Центральное зрение обеспечивают колбочки сетчатки, занимающие центральную ямку диаметром 0,3 мм в области желтого пятна. По мере удаления от центра острота зрения резко снижается. Это объясняется изменением плотности расположения нейроэлементов и особенностью передачи импульса. Импульс от каждой колбочки центральной ямки проходит по отдельным нервным волокнам через все отделы зрительного пути, что обеспечивает четкое восприятие каждой точки и мелких деталей предмета.
Для раздельного восприятия двух точек необходимо, чтобы на сетчатке между изображениями двух точек существовал промежуток не менее чем в одну колбочку, которая не раздражается и находится в покое. Если же изображения точек упадут на смежные колбочки, то эти изображения сольются, и раздельного восприятия не получится. Точки А и В (рис. 4.7) будут восприниматься раздельно при условии, если их изображения на сетчатке «b» и «а» будут разделены одной невозбужденной колбочкой «с». Угол, образованный точками рассматриваемого объекта (А и В) и узловой (О) точкой глаза в физиологической оптике называется углом зрения.
Определение остроты зрения (визометрия). Для исследования остроты зрения используют специальные таблицы, содержащие буквы, цифры или значки различной величины, а для детей – рисунки (домик, елочка и др.). Их называют оптотипами. Оптотипы можно проецировать на экран или дисплей компьютера. В основу создания оптотипов положено международное соглашение о величине каждой детали оптотипа, различаемой с угловым разрешением в 1 минуту (или 1/60 градуса), тогда как весь оптотип виден под углом в 5 минут (рис. 4.8).
В нашей стране наиболее распространенным является метод определения остроты зрения по таблице Головина-Сивцева (рис. 4.9), помещенной в аппарат Рота. Нижний край таблицы должен находиться на расстоянии 120 см от уровня пола. Пациент находится на расстоянии 5 м от экспонируемой таблицы. Сначала определяют остроту зрения правого, затем – левого глаза. Второй глаз закрывают заслонкой. Под заслонкой глаз должен быть открытым.
В таблице 12 рядов букв (колец или других знаков), величина которых постепенно уменьшается от верхнего ряда к нижнему. В построении таблицы использована десятичная система: при прочтении каждой последующей строчки (из 10 первых строк) острота зрения увеличивается на 0,1. Показателем остроты зрения будет последняя строка в таблице, которую может верно прочесть испытуемый. Нельзя делать ошибки при чтении букв в первой, второй и третьей строке, с четвертой по шестую – допускается 1 ошибка, с седьмой по десятую – 2.
За норму остроты зрения принята условная величина – единица (1,0) В этом случае человек видит десятую строку таблицы с расстояния 5 м, а верхнюю – с расстояния 50 м.
Рис. 4.7. Угол зрения. Объяснение в тексте
Рис. 4.8. Принцип построения оптотипов: а) по Снеллену; б) по Ландольту
Пример: обследуемый с расстояния 5 м читает только первый ряд знаков в таблице, а нормально видящий глаз различает знаки этого ряда с 50 м, значит Visus = 5/50 = 0,1.
Если с расстояния 5 м пациент читает одиннадцатую строку таблицы, то Visus=1,5, если читает двенадцатую строку, то Visus=2,0 (двум единицам). Такая острота зрения часто регистрируется у людей, живущих в бескрайних просторах Севера или в степных районах. Описан случай остроты зрения, равной 60,0 единицам. Обладатель такого зрения невооруженным глазом различал спутники Юпитера.
При остроте зрения ниже 0,1 обследуемый должен приближаться к таблице до момента, когда он увидит первую строку.
Если острота зрения ниже 0,01, испытуемому демонстрируют оптотипы, разработанные Б.Л. Поляком, в виде штриховых тестов или колец Ландольта, предназначенных для предъявления на различном близком расстоянии, или раздвинутые пальцы руки (желательно на темном фоне). Толщина пальцев руки примерно соответствует ширине штрихов оптотипов первой строки таблицы. Если острота зрения ниже 0,01, но обследуемый считает пальцы (или оптотипы) на расстоянии 10 см (или 20, 30 см), тогда острота зрения равна «счету пальцев на расстоянии 10 см (или 20, 30 см)». Если больной не способен считать пальцы, но определяет движение руки у лица, острота зрения регистрируется как «движение руки у лица».
Минимальной остротой зрения является светоощущение (Vis = 1/∞) с правильной (proectia lucis certa) или неправильной (proectia lucis incerta) светопроекцией. Светопроекцию определяют путем направления в глаз с разных сторон луча света от офтальмоскопа. Светопроекция считается правильной, если пациент верно отвечает, с какой стороны направлен свет. При отсутствии светоощущения острота зрения равна нулю (Vis=0). В этом случае глаз считается слепым.
Существует и объективный (не зависящий от показаний пациента) способ определения остроты зрения, основанный на оптокинетическом нистагме. С помощью специальных аппаратов обследуемому демонстрируют движущиеся объекты в виде полос или шахматной доски. Наименьшая величина объекта, вызвавшая непроизвольный нистагм (увиденный врачом), и соответствует остроте зрения исследуемого глаза.
У новорожденного можно судить о наличии зрения по прямой и содружественной реакциям зрачков на свет. При внезапном ярком освещении ребенок жмурит веки, появляется двигательная реакция. Со второй недели новорожденный реагирует на появление в поле зрения ярких предметов поворотом глаз и может кратковременно следить за их движением. В 1-2 месяца ребенок достаточно долго фиксирует двигающийся предмет обоими глазами. Незрячий ребенок реагирует только на звуки и запахи.
В течение жизни острота зрения изменяется, достигая своего максимума к 5-15 годам, а затем постепенно снижается после 50-60 лет. Неполная острота зрения может быть обусловлена наличием аномалий рефракции, помутнений преломляющих прозрачных структур глаза, появлением заболеваний сетчатки и зрительного нерва, проводящих путей и зрительных центров.
4.4. Периферическое зрение
Рис. 4.9. Таблицы для определения остроты зрения Головина-Сивцева
Рис. 4.10. Нормальные границы поля зрения на белый и хроматические цвета
Периферическое зрение – это функция палочкового и колбочкового аппарата всей оптически деятельной сетчатки, за исключением центрального отдела (области желтого пятна).
Поле зрения – это видимое глазом пространство при фиксированном взоре. Его оценивают с помощью периметрии. Исследование проводят монокулярно, отдельно на белый и другие цвета: красный (К), зеленый (З), синий (С), желтый (Ж). Голову пациента устанавливают на подставке таким образом, чтобы исследуемый глаз находился в центре дуги (полусферы) периметра, а второй глаз был закрыт повязкой. В течение всего исследования пациент должен фиксировать метку в центре прибора. Необходима адаптация к условиям проведения исследования в течение 5-10 мин.
Объект соответствующего цвета перемещают от периферии к центру вручную или автоматически в зависимости от устройства прибора по всем заданным меридианам. Границы поля зрения регистрируются на специальном бланке-графике (отдельно для правого и левого глаза), где обозначены для сравнения границы нормального поля зрения.
При определении границ поля зрения на белый цвет обычно используют круглую метку диаметром 3 мм. При низком зрении можно увеличить яркость освещения метки либо использовать метку большего диаметра. Периметрию на различные цвета проводят с меткой 5 мм. В связи с тем что периферическая часть поля зрения является ахроматичной, цветная метка поначалу воспринимается как белая или серая разной яркости, и лишь при входе в хроматическую зону поля зрения она приобретает соответствующую окраску (синюю, зеленую, красную). Именно в это время обследуемый должен регистрировать светящийся объект. Наиболее широкие границы имеет поле зрения на синий и желтый цвета, немного меньше поле на красный цвет и самое узкое – на зеленый (рис. 4.10).
Нормальные границы поля зрения на белый цвет таковы: кверху 45-55°, кверху кнаружи 65°, кнаружи 90°, книзу 60-70°, книзу кнутри 45°, кнутри 55°, кверху кнутри 50°. Изменения границ поля зрения могут происходить при различных поражениях сетчатки, хориоидеи и зрительных путей, при патологии головного мозга.
Если проводится компьютерная периметрия,то у пациента в руках находится кнопка, нажатием которой он отмечает появление огонька. Программа меняет скорость появления точек, их размер и яркость. Точки появляются в произвольном порядке и с разных сторон. После завершения теста процедура повторяется для другого глаза. Дляустранения некоторых ошибок можно использовать программу вторичного контроля. Компьютер обрабатывает полученные данные и распечатывает результат. После этого врач-офтальмолог получает распечатку карты, на которой указаны границы полей зрения в градусах.
Информативность периметрии увеличивается при использовании меток разного диаметра и яркости – так называемая квантитативная, или количественная, периметрия. Она позволяет определить начальные изменения при глаукоме, дистрофических поражениях сетчатки и других заболеваниях глаз. Для исследования сумеречного и ночного (скотопического) поля зрения применяют самую слабую яркость фона и низкую освещенность метки, чтобы оценить функцию палочкового аппарата сетчатки.
В последние годы в практику входит визоконтрастопериметрия, представляющая собой способ оценки пространственного зрения с помощью черно-белых или цветных полос разной пространственной частоты, предъявляемых в виде таблиц или на дисплее компьютера. Нарушение восприятия разных пространственных частот (решеток) свидетельствует о наличии изменений на соответствующих участках сетчатки или поля зрения.
Рис. 4.11. Концентрические сужения полей зрения разной степени
Рис. 4.12. Гетеронимная гемианопсия: а) битемпоральная; б) биназальная
Концентрическое сужение поля зрения со всех сторон характерно для пигментной дистрофии сетчатки и поражения зрительного нерва. Поле зрения может уменьшиться вплоть до трубочного, когда остается только участок 5-10° в центре. Пациент еще может читать, но не может самостоятельно ориентироваться в пространстве (рис. 4.11).
Симметричные выпадения в полях зрения правого и левого глаза – симптом, свидетельствующий о наличии опухоли, кровоизлияния или очага воспаления в основании мозга, области гипофиза или зрительных трактов. Гетеронимная битемпоральная гемианопсия – это симметричное половинчатое выпадение височных частей полей зрения обоих глаз. Оно возникает при поражении внутри хиазмы перекрещивающихся нервных волокон, идущих от носовых половин сетчатки правого и левого глаза (рис. 4.12).
Гетеронимная биназальная симметричная гемианопсиявстречается редко, например при выраженном склерозе сонных артерий, одинаково сдавливающих хиазму с двух сторон.
Гомонимная гемианопсия – это половинчатое одноименное (право- или левостороннее) выпадение полей зрения в обоих глазах (рис. 4.13). Оно возникает при наличии патологии, затрагивающей один из зрительных трактов. Если поражается правый зрительный тракт, то возникает левосторонняя гомонимная гемианопсия, т.е. выпадают левые половины полей зрения обоих глаз. При поражении левого зрительного тракта развивается правосторонняя гемианопсия.
В начальной стадии опухолевого или воспалительного процесса может быть сдавлена только часть зрительного тракта. В этом случае регистрируются симметричные гомонимные квадрантные гемианопсии, т.е. выпадает четверть поля зрения в каждом глазу, например пропадает левая верхняя четверть поля зрения как в правом, так и в левом глазу (рис. 4.14). Когда опухоль мозга затрагивает корковые отделы зрительных путей, вертикальная линия гомонимных выпадений полей зрения не захватывает центральные отделы, она обходит точку фиксации, т.е. зону проекции желтого пятна. Это объясняется тем, что волокна от нейроэлементов центрального отдела сетчатки уходят в оба полушария головного мозга (рис. 4.15)
Патологические процессы в сетчатке и зрительном нерве могут вызывать изменения границ поля зрения различной формы. Для глаукомы, например, характерно сужение поля зрения с носовой стороны.
Локальные выпадения внутренних участков поля зрения, не связанных с его границами, называют скотомами. Их определяют с использованием метода кампиметрии.На темной матовой умеренно освещенной плоской поверхности доски или экрана передвигается кружок заданной формы и цвета (чаще – белого) по четырем основным линиям (верх, низ, носовая, височная) и четырем дополнительным косым меридианам. Отмечают полученные точки и соединяют их в конце исследования.
По месту расположения скотом в поле зрения выделяют центральные, парацентральные и периферические скотомы. Они появляются при поражении папилломакулярного пучка зрительного нерва, сетчатки и хориоидеи. Центральная скотома может быть, например, первым проявлением рассеянного склероза (рис. 4.16).
Скотомы бывают абсолютными (полное выпадение зрительной функции) и относительными (понижение восприятия объекта в исследуемом участке поля зрения). Наличие скотом свидетельствует об очаговых поражениях сетчатки и зрительных путей. Скотома может быть положительной и отрицательной. Положительную скотому видит сам больной как темное или серое пятно перед глазом. Такое выпадение в поле зрения возникает при поражениях сетчатки и зрительного нерва. Отрицательную скотому сам больной не обнаруживает, ее выявляют при исследовании. Обычно наличие такой скотомы свидетельствует о поражении проводящих путей.
Физиологической абсолютной скотомой является слепое пятно.Оно отражает проекцию зоны диска зрительного нерва на удалении 12-18° от центра в височной половине поля зрения, где полностью отсутствуют световые рецепторы. Увеличение слепого пятна свидетельствует о наличии врожденного или приобретенного патологического процесса. Физиологические ангиоскотомы похожи на ветви дерева, соединенные со слепым пятном. Это рисунок сосудов, которые расположены над светочувствительными элементами сетчатки.
Мерцательные скотомы (глазная мигрень) – это внезапно появляющиеся кратковременные перемещающиеся выпадения в поле зрения. Даже в том случае, когда пациент закрывает глаза, он видит яркие, мерцающие зигзагообразные линии, медленно уходящие на периферию. Данный симптом является признаком спазма сосудов головного мозга. Мерцательные скотомы могут повторяться с неопределенной периодичностью. При их появлении назначают спазмолитики.
4.5. Бинокулярное зрение
Бинокулярное зрение (от лат. bi – два, осulus – глаз) – способность человека видеть любое изображение одновременно двумя глазами как единый стереоскопический образ благодаря физиологическому механизму фузии (слияния) двух картинок в корковом отделе зрительного анализатора.
В процессе эволюции в филогенетическом аспекте бинокулярное зрение появилось позднее других зрительных функций. Этому, в частности, способствовало анатомическое преобразование строения черепа – два глаза расположились в одной фронтальной и одной горизонтальной плоскостях, а поля зрения правого и левого глаза стали совмещаться. Благодаря механизму бинокулярного зрения мы видим объекты объемными сразу в трех измерениях, а также без труда определяем, на каком расстоянии находятся предметы, лучше ориентируемся в пространстве.
Если у ребенка бинокулярное зрение не сформировалось и он видит только правым или только левым глазом, то такое зрение называется монокулярным. Оно позволяет получить представление лишь о высоте, ширине и форме предмета без оценки взаиморасположения предметов в пространстве по глубине. При монокулярном зрении человек приспосабливается и ориентируется в пространстве, используя свой опыт и вспомогательные навыки: знание величины знакомых предметов, их взаиморасположение и удаленность, явление параллакса – смещение предметов, расположенных на разном расстоянии друг друга при движении глаз и головы. Имеют значение тени от предметов, степень их освещенности, линейная перспектива. При таком зрении труднее всего ориентироваться среди близко расположенных предметов, например, трудно попасть концом нитки в ушко иголки, налить воду в стакан и т.д. Отсутствие бинокулярного зрения ограничивает профессиональную пригодность человека. Однако приспособительные возможности монокулярного зрения при достаточной тренировке определенных навыков позволяют людям осваивать некоторые точные профессии.
Попеременное зрение то правым, то левым глазом называется монокулярным альтернирующим. Зрение двумя глазами без слияния в один зрительный образ называют одновременным. Отсутствие бинокулярного зрения при двух открытых глазах приводит к развитию косоглазия (см. главу 23).
Для возникновения единого образа предмета необходимо, чтобы полученные на сетчатках обоих глаз изображения соответствовали друг другу по величине и форме и попадали на идентичные участки сетчатых оболочек. Каждая точка поверхности одной сетчатки имеет в другой сетчатке свою корреспондирующую точку. Две картинки, воспринимаемые двумя глазами, совмещаются и сливаются в единый зрительный образ лишь в случае попадания изображений на так называемые идентичные,или корреспондирующие,точки сетчаток, к которым относят центральные ямки сетчаток обоих глаз, а также точки сетчатки, расположенные симметрично по отношению к центральным ямкам (рис. 4.17).
В центральных ямках сетчаток двух глаз совмещаются отдельные точки изображений, а на остальных участках корреспондируют соответствующие рецепторные поля, размеры которых увеличиваются по мере удаления от центрального отдела. Здесь следует вспомнить, что при удалении от центра сетчатки увеличивается количество фоторецепторов нейронов первого порядка, передающих импульсы света только к одному нейрону второго порядка, и увеличивается количество нейронов второго порядка, соединенных только с одним нейроном третьего порядка, обеспечивая суммарное восприятие сразу нескольких точек в периферическом поле зрения.
В случае проецирования изображения объекта на несимметричные или так называемые диспаратные точки сетчаток обоих глаз возникает двоение изображения – диплопия.
Два глаза человека расположены в одной фронтальной и горизонтальной плоскости на некотором расстоянии друг от друга, поэтому в каждом из них формируются не вполне одинаковые изображения одного и того же предмета, учитывая некоторые различия в углах зрительной фиксации предмета. Вследствие этого неизбежно возникает незначительное двоение, называемое физиологическим.
Физиологическое двоение нейтрализуется в центральном отделе зрительного анализатора и трансформируется в третью грань пространственного измерения – глубину зрительного образа. Физиологическое двоение – это важный компонент нормального бинокулярного зрения. Оно обеспечивает нормальную работу механизма конвергенции и дивергенции глаз.
У новорожденного отсутствуют согласованные движения глазных яблок, поэтому бинокулярного зрения нет. В возрасте 6-8 недель у детей уже появляется способность фиксировать объект обоими глазами, а у 3-4-месячного – устойчивая бинокулярная фиксация. Примерно в 5-6 месяцев формируется непосредственно фузионный рефлекс. Формирование полноценного бинокулярного зрения заканчивается к 7-12 годам.
Основной качественной характеристикой бинокулярного зрения является глубинное стереоскопическое видение предмета, позволяющее определить его место в пространстве, видеть рельефно, глубинно и объемно. Образы внешнего мира воспринимаются трехмерными (высота, ширина и глубина).
При бинокулярном зрении расширяется общее поле зрения и повышается острота зрения (на 0,1-0,2 и более).Для формирования бинокулярного зрения нужна сумма определенных условий, причем нарушение любого из этих условий может стать причиной расстройства бинокулярного зрения.
Необходимые условия для формирования нормального (устойчивого) бинокулярного зрения:
• Нормальная функциональная способность сетчатки, проводящих путей и высших зрительных центров.
• Достаточная острота зрения обоих глаз (не менее 0,4), при которой формируется четкое изображение предметов на сетчатке.
• Расположение двух глаз в одной фронтальной и горизонтальной плоскости.При смещении одного глаза во время травмы, а также в случае развития воспалительного или опухолевого процесса в орбите нарушается симметричность совмещения полей зрения, возникает двоение предметов.
• Равные величины изображений в обоих глазах – изейкония.Следует отметить, что при неравенстве величин изображений (анизейкония) 1,5-2,5% возникают неприятные субъективные ощущения в глазах (астенопические явления), а при анизейконии 4-5% и более бинокулярное зрение практически невозможно. Разные по величине изображения возникают при анизометропии – разной рефракции двух глаз.
• Свободная подвижность обоих глазных яблок. Именно нормальный тонус всех глазодвигательных мышц обеспечивает необходимую для существования бинокулярного зрения параллельную установку зрительных осей, когда лучи от рассматриваемых предметов проецируются на центральные области сетчатки. Такое положение глаз обеспечивает ортофорию(греч. optos – прямой, foros – несущий). В природе ортофория наблюдается достаточно редко, в 70-80% случаев встречается гетерофория (греч. geteros – другой), считающаяся проявлением скрытого косоглазия. Это состояние обоих глаз характеризуется тем, что в покое они могут принимать такое положение, при котором зрительная ось одного глаза отклоняется или кнутри (эзофория), или кнаружи (экзофория), или кверху (гиперфория), или книзу (гипофория). Причиной гетерофории считается неодинаковая сила действия глазодвигательных мышц, т.е. мышечный дисбаланс. Однако в отличие от явного косоглазия при гетерофории сохраняется бинокулярное зрение благодаря существованию фузионного рефлекса. В ответ на появление физиологического двоения из коры головного мозга поступает сигнал, мгновенно корригирующий тонус глазодвигательных мышц, и два изображения предмета сливаются в единый образ. Патология глазодвигательного аппарата является одной из основных причин утраты бинокулярного зрения. (См. также главу 23.) Степень гетерофории, выражаемая в призменных диоптриях, определяется величиной отклонения зрительной линии одного из глаз от точки фиксации.
Определение бинокулярного зрения без использования специальных приборов
Первый способ заключается в надавливании пальцем на глазное яблоко в области век, когда глаз открыт, слегка смещая глаз вверх или вниз, чтобы он вышел из линии общей плоскости. При этом появляется двоение, если у пациента имеется бинокулярное зрение. Это объясняется тем, что при смещении одного глаза изображение фиксируемого предмета в двух открытых глазах окажется на несимметричных точках сетчатки.
Второй способ – опыт с двумя карандашами. Врач держит один карандаш вертикально в вытянутой руке. Пациент с двумя открытыми глазами держит карандаш тоже вертикально и при быстром движении легко попадает кончиком своего карандаша в конец карандаша врача, если у него есть бинокулярное зрение. Если бинокулярного зрения нет, – он промахнется.
Третий способ – проба с «дырой в ладони». Одним глазом пациент смотрит вдаль через свернутую из бумаги трубочку, а перед вторым глазом помещает свою ладонь на уровне конца трубочки. При наличии бинокулярного зрения происходит наложение изображений, и пациент видит в ладони отверстие, а в нем предметы, видимые вторым глазом сквозь «дыру в ладони».
Четвертый способ – проба с установочным движением. Пациент сначала фиксирует обоими глазами предмет на близком расстоянии. В это время один глаз закрывают ладонью, выключая его из акта зрения. Не имея точки фиксации, глаз отклоняется в ту или другую сторону. Через несколько секунд глаз открывают, и он совершает установочное движение, возвращаясь на исходную позицию. Это свидетельствует о наличии у пациента бинокулярного зрения. Тест повторяют на парном глазу.
Для более точного определения характера зрения (монокулярное, одновременное, неустойчивое и устойчивое бинокулярное) в клинической практике широко используют аппаратные методы исследования стереоскопического зрения, в частности в детской практике при диагностике и лечении косоглазия (см. главу 23).
Методика Белостоцкого-Фридмана с применением четырехточечного прибора «Цветотест ЦТ-1» (Россия). На экране светятся четыре точки: белая, красная и две зеленые. Обследуемый смотрит через очки с красным стеклом перед правым глазом и зеленым перед левым. В зависимости от того, какие ответы выдает пациент, находясь на расстоянии 5 м, можно точно установить наличие или отсутствие у него бинокулярного зрения, а также определить ведущий (правый или левый) глаз.
С целью детального определения стереоскопического зрения применяют «Fly»-стереотест (с изображением мухи) (США). Для установления величины анизейконии используют фазоразделительный гаплоскоп.
