Глава 4. Ситуационные задачи

    ЗАДАЧА 1

    Пациент М, 72 лет, обратился с жалобами ни снижение зрения на правом глазу в течение нескольких месяцев. Позже присоединились искажения предметов и букв при чтении этим глазом. При осмотре врачом-окулистом по месту жительства был выставлен диагноз незрелой катаракты, возрастной макулярной дегенерации предисциформной формы обоих глаз. Дано направление на оперативное лечение катаракты правого глаза.

    При осмотре офтальмологом-хирургом в оперативном лечении было отказано.

    Vis OD = 0,2; OS = 1,0.

    ВГД OD = 21 мм рт.ст.; OS =19 мм рт.ст.

    При осмотре: передний отрезок глаз не изменен. Роговица прозрачная, зеркальная. При биомикроскопии хрусталика в диффузном освещении определяются помутнения кортикальных слоев по типу «спиц в колесе», симметричные с обеих сторон, в прямом фокальном освещении ядра уплотнены, желтоватого цвета. Глазное дно просматривается свободно. На глазном дне справа определяется большое количество сливных друз, перераспределение пигмента, макулярный отек. ДЗН и периферическая сетчатка не изменены. На левом глазу в макуле единичные друзы и участки атрофии пигментного эпителия. Сетчатка и ДЗН также без патологии.

    1. Какие методы дополнительного обследования необходимо провести?

    2. Методом какого освещения возможно более детально рассмотреть помутнения в слоях хрусталика?

    3. Какое заболевание Вы можете заподозрить у этого пациента и почему ему было отказано в оперативном лечении катаракты?

    4. На основании чего должен быть выставлен правильный диагноз?

    5. С какими другими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию?

    6. Тактика лечения пациента.

    7. Возможный прогноз исхода заболевания на правом и левом глазах.

    ЭТАЛОН ОТВЕТА 1

    1. Необходимо провести осмотр глазного дна методом прямой офтальмоскопии с помощью бесконтактной линзы 90 или 60 Д, или же прямого офтальмоскопа. Для более точной локализации процесса в слоях сетчатки – ОКТ.

    2. Осматривать хрусталик в данном случае предпочтительнее с помощью прямого фокального освещения, а не только в диффузном свете.

    3. Пациент страдает дисциформной формой возрастной макулярной дегенерации правого глаза, предисциформной формой левого глаза, начальной сенильной катарактой обоих глаз. В оперативном лечении катаракты ему было отказано в связи с неэффективностью данной операции при этом заболевании.

    4. Правильный диагноз выставлен на основании совокупности жалоб, осмотра, основных и дополнительных методов обследования.

    5. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с поражениями макулы при миопии высокой степени, посттромботической ретинопатии, диабетическим макулярным отеком, посттравматическими и ранее перенесенными воспалительными заболеваниями макулярной сетчатки.

    6. Основным методом лечения этого заболевания является интравитреальное введение луцентиса в пораженный глаз. Хотя, если отек сетчатки достаточно высок, возможно и интраокулярное введение озурдекса. Затем следует рекомендовать длительный прием препаратов, содержащих лютеин и зеаксантин длительными курсами в течение всей жизни

    7. Прогноз заболевания достаточно благоприятный при «сухой» форме ВМД. При влажной ВМД острота зрения, учитывая регулярно проводимое лечение, может сохраняться высокой достаточно долго, но при плохом исходе заболевание заканчивается потерей центрального зрения.

    ЗАДАЧА 2

    Пациентка К, 70 лет, обратилась с жалобами на отсутствие предметного зрения на правом глазу. Отмечает периодически ощущение «выпирания» правого глаза из орбиты, тяжесть, давящие боли в глазном яблоке, в сочетании с появлением тумана перед глазом и радужных кругов при взгляде на источник света левым глазом в течение 8 месяцев.

    При обследовании: острота зрения OD – неправильная светопроекция; ОS = 0,2 не корр. Глаза спокойны, передние цилиарные вены расширены, извитые, роговицы тусклые (особенно OD), радужки атрофичны – на OD больше, чем на OS, перераспределение пигмента в виде россыпи на поверхности обеих радужек. Зрачки черного цвета, вяло реагируют на свет.

    При биомикроскопии хрусталиков определяются помутнения заднекортикальных слоев, более выраженные на правом глазу. Пальпаторно офтальмотонус повышен на оба глаза, но на OD больше, чем на OS. При осмотре глазного дна определяется тотальная глубокая экскавация ДЗН правого глаза и экскавация ДЗН = 0,7 ДД левого глаза. Рефлекс глазного дна правого глаза ослаблен, глазное дно определяется под флером. Хотя изменения ДЗН визуализируются достаточно свободно. Рефлекс глазного дна на левом глазу сохранен.

    1. На что необходимо заострить внимание пациента при сборе анамнеза?

    2. Какие методы исследования помогут в постановке правильного диагноза?

    3. Что необходимо заподозрить у этого пациента?

    4. С чем необходимо дифференцировать предполагаемую патологию?

    5. Какова будет тактика действий?

    6. Какие осложнения могут быть при данной патологии?

    ЭТАЛОН ОТВЕТА 2

    1. Необходимо тщательно собрать и проанализировать жалобы, анамнез заболевания, семейно-наследственный анамнез, анамнез перенесенных заболеваний.

    2. Бифокальный осмотр, биомикроскопия хрусталика в прямом фокальном и диффузном освещении (для более точного определения клинической формы катаракты и ее влияния на остроту зрения), тонометрия, периметрия, по возможности ОКТ – исследование толщины перипапиллярной сетчатки и слоя ганглионарных волокон.

    3. Терминальную стадию глаукомы на правом глазу и развитую или даже далекозашедшую глаукому на левом глазу.

    4. С возрастной катарактой обоих глаз.

    5. Нужно убедить женщину в необходимости обязательной консультации окулиста для квалифицированного обследования и соответствующих рекомендаций по лечению.

    6. На правом глазу терминальная глаукома может осложниться выраженным болевым симптомом и послужить аргументом удаления болящего, практически слепого глаза. На левом глазу глаукомный процесс будет неуклонно прогрессировать вплоть до утраты зрительных функций (но этого говорить пациенту ни в коем случае нельзя!).

    ЗАДАЧА 3

    Ввиду отсутствия окулиста по месту жительства, обратилась пациентка 64 лет, которая полтора года тому назад во время лечения на курорте по поводу гипертонической болезни была консультирована окулистом. Он диагностировал у нее возрастную катаракту на обоих глазах, причем и тогда и сейчас гораздо хуже видит правый глаз. Больше она к врачу не обращалась. Несколько дней назад в правом глазу появились боли, иррадирующие в затылок и чувство распирания глаза. Перед правым глазом «стоит густой туман» и глаз почти ничего не видит.

    При обследовании: острота зрения OD – счет пальцев у глаза; ОS = 0,3 не корр. На правом глазу выраженная застойная инъекция передних сосудов, роговица отечная, передняя камера мелкая, радужка отечная, зрачок около 4-5 мм в диаметре темно-серого цвета обычной величины. Биомикроскопия хрусталика невозможна из-за того, что хрусталик диффузно мутный, белого цвета. Осмотр глазного дна невозможен из-за отсутствия рефлекса глазного дна. На левом глазу передний отрезок не изменен. При осмотре хрусталика на щелевой лампе в диффузном и прямом фокальном свете определяются помутнения в переднекортикальных слоях и ядре, которое серо-желтого цвета. Рефлекс глазного дна ослаблен, но детали визуализируются – явления гипертонической ангиопатии сетчатки.

    1. Что необходимо заподозрить у этого пациента?

    2. Какие дополнительные методы обследования нужно провести?

    3. С чем необходимо дифференцировать предполагаемую патологию?

    4. Какова будет тактика действий?

    5. Какие осложнения могут быть при данной патологии?

    ЭТАЛОН ОТВЕТА 3

    1. Незрелую (набухающую) катаракту, факогенный острый приступ глаукомы правого глаза, начинающуюся возрастную катаракту левого глаза.

    2. Тонометрию, гониоскопию. Периметрию только левого глаза.

    3. На правом глазу – с острым иридоциклитом, с острым приступом первичной закрытоугольной глаукомы (ЗУГ). На левом – с начальной стадией глаукомы.

    4. Оказать полный объем первой врачебной помощи по купированию острого приступа глаукомы правого глаза, после чего срочно отправить пациента в специализированный стационар.

    5. Некупированный острый приступ глаукомы может в течение суток привести к потере зрения вследствие полной атрофии зрительного нерва.

    ЗАДАЧА 4

    Обратился пациент 52 лет, у которого внезапно после бани появились сильные боли в левом глазу и левой половине головы. Кроме того, пациент обратил внимание на покраснение глаза, резкое ухудшение зрения. При осмотре острота зрения правого глаза 0,8 не корр., левого – 0,02 не корр.

    Биомикроскопия правого глаза – патологии переднего отрезка не выявлено, левого глаза – глаз красный (застойная инъекция), роговая оболочка отечная, камера мелкая, рисунок радужки смазан, зрачок широкий – до 6 мм в диаметре, реакция на свет снижена. При биомикроскопии хрусталика в проходящем отраженном свете определяются пятна, вакуоли и штрихи в заднем субкапсулярном слое на обоих глазах симметрично. При осмотре глазного дна правого глаза патологии не выявлено. Глазное дно левого глаза не просматривается из-за ослабления рефлекса вследствие отека роговицы. При пальпаторном определении внутриглазного давления глаз плотный, но боли при пальпации не усиливаются.

    1. Какое заболевание необходимо заподозрить у этого пациента?

    2. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно?

    3. С чем проводить дифференциальную диагностику при данной патологии?

    4. Какова тактика дальнейших действий?

    5. Какие осложнения могут быть при данной патологии?

    ЭТАЛОН ОТВЕТА 4

    1. Острый приступ ЗУГ.

    2. Определить остроту зрения, по возможности – периферическое зрение; бифокальный осмотр, тонометрия, исследование в проходящем свете, измерить АД, консультация терапевта.

    3. С острым иридоциклитом.

    4. Закапать раствор пилокарпина 1% неоднократно: в течение первого часа – 4 раза через 15 минут, затем – каждые 30 минут, затем – каждый час. Закапать 20% раствор глюкозы 2-3 раза на протяжении 3-4 часов.

    Внутрь дать мочегонное с препаратами калия. Поставить горчичник на затылок, на висок, вдоль позвоночного столба, сделать горячие ножные ванны (помнить о возможности ортостатического коллапса). Приподнять пациента, включить свет.

    5. Атрофия зрительного нерва после приступа ЗУГ.

    ЗАДАЧА 5

    Пациентка 54 лет обратилась к Вам на прием. Беспокоит затуманивание зрения по утрам, видение “радужных” кругов в это время, снижение зрения обоих глаз. К 12 часам дня, как правило, “туман” проходит. Острота зрения OD – 0,8, ОS – 0,6 не корр. Глаза спокойные. При биомикроскопии хрусталиков в диффузном свете определяются определяют помутнения в корковых отделах на периферии. Глазное дно – расширение экскавации ДЗН на OD, увеличение ее до 0,6 на OS. Сетчатка не изменена, артерии неравномерно извитые.

    1. Какое заболевание необходимо заподозрить у этой пациентки? На что обратить внимание при сборе анамнеза?

    2. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно?

    3. С чем проводить дифференциальную диагностику при данной патологии?

    4. Какова тактика дальнейших действий?

    5. Какие осложнения могут быть при данной патологии?

    ЭТАЛОН ОТВЕТА 5

    1. Необходимо заподозрить глаукому. Выяснить – нет ли у нее кровных родственников, страдающих этим заболеванием.

    2. Необходимо провести тонометрию, периметрию, биомикроскопию переднего отрезка и обоих хрусталиков при различных видах освещения (диффузном, прямом фокальном, проходящем отраженном), гониоскопию, по возможности ОСТ слоя ганглионарных волокон.

    3. С возрастной катарактой.

    4. Назначить гипотензивную терапию. Поставить пациентку на диспансерный учет по глаукоме.

    5. Прогрессирование глаукомы с дальнейшим снижением зрительных функций (процесс необратим!).

    ЗАДАЧА 6

    Пациент 52 лет обратился вечером в районную больницу с жалобами на резкую боль в правом глазу, в затылке, и значительное снижение зрения. Это стало беспокоить пациента еще утром после измерения АД; он вызвал скорую помощь, ему был сделан какой-то укол, но боли не прошли.

    За последний год несколько раз замечал кратковременные периоды затуманивания зрения обоих глаз и “радужные круги” перед глазом, но к врачу не обращался. При обследовании глаз: острота зрения правого глаза – 0,02 не корр, левого – 1,0. Правый глаз красный, роговица мутная, рисунок радужки “смазан”, зрачок широкий, на свет не реагирует. Факосклероз. Рефлекс глазного дна ослаблен, детали не офтальмоскопируются. Левый глаз спокоен. Передний отрезок не изменен. При биомикроскопии хрусталика – факосклероз. На глазном дне – экскавация ДЗН 0,5. Артерии сужены, вены полнокровные, извитые. Центральная и периферическая сетчатка не изменена. Пальпаторно тонус правого глаза повышен.

    1. Какое заболевание необходимо заподозрить у этого пациента?

    2. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно?

    3. С чем проводить дифференциальную диагностику при данной патологии?

    4. Какова тактика дальнейших действий?

    5. Какие осложнения могут быть при данной патологии?

    ЭТАЛОН ОТВЕТА 6

    1. Острый приступ ЗУГ.

    2. Исследовать на предмет циклитных болей, определить остроту зрения обоих глаз, провести тонометрию, периметрию (по возможности, если сохранилось какое-либо предметное зрение). Тщательно провести биомикроскопию переднего отрезка глаза и глубжележащих сред, офтальмоскопию.

    3. С острым иритом, кератоувеитом с гипертензией.

    4. Закапать раствор пилокарпина 1% неоднократно: в течение первого часа – 4 раза через 15 минут, затем – каждые 30 минут, затем – каждый час. Внутрь дать мочегонное с препаратом калия. Закапать 20% раствор глюкозы 2-3 раза на протяжении 3-4 часов. Поставить горчичник на затылок, на висок, вдоль позвоночного столба, сделать горячие ножные ванны (помнить о возможности ортостатического коллапса). Приподнять пациента, включить свет.

    5. Атрофия зрительного нерва после приступа ЗУГ с необратимой потерей зрения.

    ЗАДАЧА 7

    Обратилась мать годовалого ребенка за советом. Вскоре после его рождения она заметила, что у него "большие глаза и один глаз больше другого". Отмечает беспокойное поведение ребенка, особенно днем, светобоязнь, слезотечение. При осмотре ребенка Вы обратили внимание на большую величину глазных яблок и их разноразмерность, выраженную светобоязнь и слезотечение. При бифокальном осмотре: роговицы обоих глаз умеренно отечные, диаметр роговиц большой, глубжележащие среды глаз осмотреть не удалось из-за сильной светобоязни и беспокойного поведения ребенка.

    1. Какое заболевание необходимо заподозрить у этого пациента?

    2. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно?

    3. С чем проводить дифференциальную диагностику при данной патологии?

    4. Какова тактика дальнейших действий?

    5. Какие осложнения могут быть при данной патологии?

    ЭТАЛОН ОТВЕТА 7

    1. Врожденная глаукома обоих глаз.

    2. Сбор и анализ анамнеза заболеваний, перенесенных во время беременности матери; заболеваний, перенесенных ребенком (особенно вирусных), анамнез родов, послеродового периода. Пальпаторное исследование внутриглазного давления. Ориентировочное исследование остроты зрения. Осмотр в проходящем свете (по возможности).

    3. С кератитом обоих глаз, макрокорнеа (роговица больших размеров).

    4. Убедить родителей в обязательной и неотсроченной консультации детского окулиста.

    5. Прогрессирование глаукомы и слепота.

    ЗАДАЧА 8

    Обратилась мать ребенка полутора лет. Вскоре после его рождения она заметила пленку серого цвета в области зрачков обоих глаз. Обратила внимание на то, что при взгляде на свет ребенок смотрит не прямо, а как-то боком. При осмотре остроту зрения обоих глаз определить невозможно.

    Передний отрезок глаз не изменен. При биомикроскопии обоих хрусталиков отмечаются помутнения в центральных отделах коры в виде дисков серого цвета. Рефлекс глазного дна ослаблен. Центральные отделы не просматриваются. По периферии сетчатка не изменена.

    1. Что необходимо заподозрить у этого ребенка?

    2. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно?

    3. С чем проводить дифференциальную диагностику при данной патологии?

    4. Какова тактика дальнейших действий?

    5. Какие осложнения могут быть при данной патологии?

    ЭТАЛОН ОТВЕТА 8

    1. Врожденная катаракта обоих глаз.

    2. Сбор и анализ анамнеза заболеваний, перенесенных во время беременности матери; заболеваний, перенесенных ребенком (особенно вирусных). Тонометрия, биомикроскопия хрусталиков и передне го отрезка глаза при различных видах освещения, ультразвуковое трехмерное исследование глазных яблок, офтальмоскопия прямая и непрямая (по возможности), исследование зрительно-вызванных потенциалов.

    3. С врожденной патологией сетчатки и зрительного нерва.

    4. Направить ребенка к детскому офтальмологу или в офтальмологический детский стационар.

    5. Амблиопия обоих глаз, низкая острота зрения.

    ЗАДАЧА 9

    Пациентка 62 лет обратилась с жалобами на отсутствие предметного зрения правого глаза, значительное снижение зрения левого глаза. Постепенное снижение зрения на оба глаза отмечает в течение 2-х лет. Острота зрения OD = правильная проекция света; OS = 0,1 не корр. Глаза спокойны, роговицы прозрачны; зрачок на OD равномерно серого цвета, зрачковые реакции сохранены. При бифокальном освещении на OS зрачок темно-серого цвета хорошо реагирует на свет. При биомикроскопии передний отрезок глаз не изменен, хрусталик правого глаза диффузно мутный. Исследование его послойно невозможно. Глазное дно не визуализируется из-за отсутствия рефлекса. На левом глазу – при осмотре в диффузном и прямом фокальном свете выраженное помутнение серого цвета под передней капсулой хрусталика, рефлекс глазного дна ослаблен. Глазное дно под густым флером – без грубой патологии. ВГД OD = 19 мм рт.ст., OS = 20 мм рт.ст.

    1. Что необходимо заподозрить у этого пациента?

    2. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно?

    3. С чем проводить дифференциальную диагностику при данной патологии?

    4. Какова тактика дальнейших действий?

    5. Возможно ли лечение данной патологии консервативно?

    ЭТАЛОН ОТВЕТА 9

    1. Зрелая возрастная катаракта правого глаза, незрелая возрастная катаракта левого глаза.

    2. Прямая офтальмоскопия на щелевой лампе с помощью бесконтактных высокодиоптрийных линз (по возможности), трехмерное ультразвуковое исследование глазных яблок.

    3. С первичной открытоугольной глаукомой.

    4. Направить к офтальмологу-хирургу для более детального обследования и принятия решения.

    5. Нет, консервативное лечение в данной стадии катаракты OD неэффективно и надо решать вопрос об оперативном лечении. Если не прооперировать вовремя – может произойти перезревание катаракты, подвывих хрусталика, вторичное повышение внутриглазного давления.

    ЗАДАЧА 10

    На прием пришел пациент 65 лет, он работает механиком в гараже, жалуется на резкое снижение зрения правого глаза 2 месяца назад («как пленочка перед глазами и она мешает смотреть на свет»). Зрение вдаль снизилось существенно, и правым глазом видит хуже, чем левым. К окулисту не обращался. Страдает гипертонической болезнью. В анамнезе перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения год назад.

    Данные обследования: острота зрения вдаль OD = 0,3; OS = 0,7 не корр. Глаза спокойные, роговица и радужка не изменены, зрачки черного цвета, хорошо реагируют на свет. При биомикроскопии хрусталиков видны серые штрихообразные помутнения по периферии, больше выраженные на левом глазу. Рефлекс с глазного дна OD и OS не изменен. При осмотре глазного дна выраженные изменения сосудов сетчатки по гипертоническому типу. В макуле правого глаза штрихообразные интраретинальные кровоизлияния, «ватообразные» экссудаты, продолжающиеся по ходу верхне-височной сосудистой аркады. Периферия сетчатки обоих глаз не изменена.

    1. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно для диагностики заболевания?

    2. Что необходимо заподозрить у этого пациента?

    3. С чем проводить дифференциальную диагностику при данной патологии?

    4. Какова тактика дальнейших действий?

    5. Нужно ли лечить катаракту?

    ЭТАЛОН ОТВЕТА 10

    1. Уточнить некоторые данные анамнеза заболевания, тонометрия, осмотр хрусталиков на щелевой лампе при различных видах освещения для определения клинической формы катаракты и ее влияния на остроту зрения, прямая офтальмоскопия, ОКТ правого глаза для определения отека в макуле.

    2. Тромбоз ветви центральной вены сетчатки правого глаза и начальную возрастную катаракту обоих глаз.

    3. С другими стадиями катаракты, с начальной глаукомой, с поражениями макулы другого генеза (миопия, травма, перенесенные воспалительные заболевания, сахарный диабет, врожденные патологии)

    4. При наличии макулярного отека – интравитреальное введение луцентиса, при отсутствии – курс рассасывающей терапии. Обязательная нормализация АД у терапевта.

    5. Да, можно и нужно (молочно-растительная диета с ограничением жиров и достатком витаминов; систематическое курсовое закапывание глазных капель типа «Катахром», «Витайодуроль», «Витасик», «Скаталин», «Витайодфакол» и др.).

    ЗАДАЧА 11

    К Вам обратилась пациентка 68 лет с жалобами на низкое зрение правого глаза, пониженное зрение левого глаза в течение пяти лет, с ее слов боковое зрение обоих глаз настолько плохое, что она боится переходить дорогу одна. Связывает она это с тем, что пять лет назад она зимой упала и ударилась об лед затылком. Сознания не теряла, к неврологу не обращалась. Вскоре после этого пациентка стала постепенно терять зрение. При осмотре острота зрения правого глаза 0,06 не корр., левого – 0,3 не корр. ВГД обоих глаз – 19 мм рт.ст. При осмотре передний отрезок обоих глаз не изменен. В хрусталиках определяются помутнения в коре и ядрах (они янтарно-желтого цвета), на правом глазу более выраженные. Рефлекс глазного дна ослаблен на правом глазу, сохранен на левом. Без труда визуализируется бледно-розовый, деколорированный, с четкими контурами ДЗН, его декаппиляризация, сужение артерий на всем протяжении на обоих глазах.

    Сетчатка в центре и по периферии не изменена.

    1. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно для диагностики заболевания?

    2. Что необходимо заподозрить у этого пациента?

    3. С чем проводить дифференциальную диагностику при данной патологии?

    4. Какова тактика дальнейших действий?

    ЭТАЛОН ОТВЕТА 11

    1. Уточнить некоторые данные анамнеза заболевания, провести биомикроскопию хрусталика различными видами освещения, прямую офтальмоскопию на ЩЛ бесконтактными высокодиоптрийными линзами, периметрию.

    2. Посттравматическую частичную атрофию зрительного нерва, возрастную катаракту обоих глаз.

    3. С другими стадиями катаракты и с развитой глаукомой обоих глаз.

    4. Необходимо рекомендовать консультацию невролога и проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга для исключения патологии центральной нервной системы. Курсы консервативного лечения у офтальмолога – 2 раза в год. Возможно проведение реваскуляризирующих операций