Рис. 8.1. Топография слезных органов
Рис. 8.2. Рентгенологическое исследование слезоотводящих путей (фронтальная проекция): а) дакриорентгенография, б) компьютерная томография
Ресницы синих глаз.
Фиалка, полная росой,
Роняет свой алмаз.
Д.Г. Байрон
8.1. Строение и функции слезных органов
Слезные органы (apparatus lacrimalis) являются частью придаточного аппарата глаза, защищающего глаза от внешних влияний и предохраняющего конъюнктиву и роговицу от высыхания. Слезные органы продуцируют и отводят слезную жидкость в полость носа. Они состоят из слезной железы, добавочных мелких слезных железок и слезоотводящих путей (рис. 8.1, см. также раздел 3.3.4).
Слезная железа, принадлежащая к сложнотрубчатым серозным железам, состоит из 2 частей: орбитальной и пальпебральной. Они разделены широким сухожилием мышцы, поднимающей верхнее веко. Орбитальная часть слезной железы расположена в ямке слезной железы лобной кости на латерально-верхней стенке глазницы. Сагиттальный размер ее 10-12 мм, фронтальный – 20-25 мм, толщина – 5 мм. В норме орбитальная часть железы недоступна наружному осмотру. Она имеет 3-5 выводных протоков, проходящих между дольками пальпебральной части, открывающимися в верхнем своде конъюнктивы латерально на расстоянии 4-5 мм от верхнего края тарзальной пластинки верхнего хряща века. Пальпебральная часть слезной железы значительно меньше орбитальной, расположена ниже ее под верхним сводом конъюнктивы с темпоральной стороны. Ее сагиттальный размер 9-11 мм, фронтальный – 7-8 мм, толщина – 1-2 мм. Ряд выводных протоков этой части слезной железы впадает в выводные протоки орбитальной части, а 3-9 канальцев открываются самостоятельно. Таким образом слеза поступает в конъюнктивальную полость.
Выводные протоки большего калибра выстланы двухслойным цилиндрическим эпителием, а меньшего – однослойным кубическим эпителием.
Слезную железу удерживают собственные связки, прикрепляющиеся к надкостнице верхней стенки орбиты. Железу укрепляют также связка Локвуда, подвешивающая глазное яблоко, и мышца, поднимающая верхнее веко. Снабжается кровью слезная железа от слезной артерии – ветви глазничной артерии. Отток крови происходит через слезную вену. Слезная железа иннервируется веточками первой и второй ветви тройничного нерва, ветвями лицевого нерва и симпатическими волокнами от верхнего шейного узла. Основная роль в регуляции секреции слезной железы принадлежит парасимпатическим волокнам, входящим в состав лицевого нерва. Центр рефлекторного слезоотделения находится в продолговатом мозге. Кроме того, имеется еще ряд вегетативных центров, раздражение которых усиливает слезоотделение. Помимо основной слезной железы, имеются мелкие добавочные слезные железы – конъюнктивальные железы Краузе.
Во время бодрствования человека добавочные слезные железы в сутки вырабатывают 0,5-1 мл слезы, что обеспечивает увлажнение и эвакуацию микробов и инородних тел с поверхности глаза. Орбитальная и пальпебральная части слезной железы начинают вырабатывать слезу при рефлекторном раздражении глаза, полости носа, во время плача и т.п. При сильном плаче может выделиться до 2 чайных ложек слезной жидкости.
К моменту рождения человека слезная жидкость почти не выделяется, так как слезная железа еще недостаточно развита. У 90% детей лишь ко 2-му месяцу жизни начинается активное слезоотделение.
Слезная жидкость прозрачная или слегка опалесцирующая, со слабощелочной реакцией и средней относительной плотностью 1,008. Она содержит 97,8% воды, остальную часть составляют белок, мочевина, сахар, натрий, калий, хлор, эпителиальные клетки, слизь, жир, бактериостатический фермент лизоцим.
Слеза в норме в виде слоистой плёнки покрывает переднюю поверхность роговицы, обеспечивая её идеальную гладкость и прозрачность. В состав этой прекорнеальной слезной пленки входит поверхностный липидный слой, соприкасающийся с воздухом, водный слой, содержащий муцин, и мукоидный слой, соприкасающийся с эпителием роговицы. Для роговицы слеза выполняет также и трофическую функцию, так как находящиеся в её составе растворенные соли, белковые и липидные фракции питают роговицу.
В составе слезы находятся специальные антибактериальные вещества (лизоцим), которые обеспечивают её бактерицидные свойства. Защитная функция слезы проявляется и в механическом удалении попавших на глаза инородных веществ. С током слезы они вымываются с поверхности глазного яблока.
Слезоотводящие пути начинаются слезным ручьем, который образован слезой, расположенной в капиллярной щели между задним ребром нижнего века и глазным яблоком. Далее слеза собирается в слезном озере, расположенном у медиального угла глазной щели. В этой же области имеется небольшое возвышение – слезное мясцо. В слезное озеро по¬гружены нижняя и верхняя слезные точки. Они находятся на вершинах слезных сосочков и в нормеимеют диаметр 0,25 мм. От точек берут начало нижний и верхний слезные канальцы, которые имеют вертикальную часть длиной 1,5 мм и горизонтальную длиной 6-10 мм. Диаметр слезных канальцев – 0,6 мм. Слезные канальцы впадают в слезный мешок чаще (до 65%) общим устьем. На месте их впадения в слезный мешок сверху образуется пазуха – синус Майера. Кроме того имеются складки слизистой оболочки: снизу – клапан Гушке, сверху – клапан Розенмюллера.
Слезный мешок располагается позади внутренней связки век в слезной ямке, образованной лобным отростком верхней челюсти и слезной костью. Окруженный рыхлой клетчаткой и фасциальным футляром мешок на ⅓ поднимается над внутренней связкой век своим сводом, а внизу переходит в носослезный проток. Место перехода слезного мешка в носослезный проток называется шейкой слезного мешка. Длина слезного мешка 10-12 мм, ширина – 2-3 мм. Стенки мешка состоят из эластических и вплетающихся в них мышечных волокон пальпебральной части круговой мышцы глаза – мышцы Горнера, сокращение которой способствует присасыванию слезы.
Носослезный проток, верхняя часть которого заключена в костный носослезный канал, проходит в латеральной стенке носа. Слизистая оболочка слезного мешка и носослезного протока имеет характер аденоидной ткани, выстлана цилиндрическим, местами мерцательным эпителием. В нижних отделах носослезного протока слизистая оболочка окружена густой венозной сетью по типу кавернозной ткани. Носослезный проток длиннее костного носослезного канала. У выхода в нос имеется складка слизистой оболочки – клапан Гаснера. Открывается носослезный проток под передним концом нижней носовой раковины на расстоянии 30-35 мм от входа в полость носа в виде широкого или щелевидного отверстия. Иногда носослезный проток проходит в виде узкого канальца в слизистой оболочке носа и открывается в стороне от отверстия костного носослезного канала. Два последних варианта строения носослезного протока могут стать причиной риногенных нарушений слезоотведения. Длина носослезного протока – от 10 до 24 мм, ширина – 3-4 мм.
В основе нормального слезоотведения лежат следующие факторы:
• капиллярное поступление слезы в слезные точки и слезные канальцы;
• сокращение и расслабление круговой мышцы глаза и мышцы Горнера, создающих отрицательное капиллярное давление в слезоотводящих путях;
• наличие складок слизистой оболочки слезоотводящих путей, играющих роль гидравлических клапанов.
8.2. Методы исследования
Рис. 8.3. Лакримальные имплантаты для реканализации горизонтального отдела слезоотводящих путей: а, в) схема; б, г) фото
Рис. 8.4. Лакримальный имплантат для реканализации вертикального отдела слезоотводящих путей: а) схема, б) фотография имплантата
Слезопродукцию изучают с помощью теста Ширмера. За веки на 5 минут закладывают полоски фильтровальной бумаги со специально нанесенными метками, по которым определяют количество выработанной слезы. Затем определяют количество слезы после стимуляции слезной железы. Для этого пациенту предлагают понюхать нашатырный спирт.
Функциональные исследования слезоотводящих путей заключается в проведении теста с исчезновением красителя. В конъюнктивальную полость закапывают красящее вещество (3% раствор колларгола или флюоресцеина) и изучают время исчезновения его из конъюнктивальной полости – канальцевая проба (в норме до 5 минут) и появление красителя в полости носа – носовая проба (в норме до 10 минут), о чем свидетельствует окрашивание тампона, помещенного в полость носа. Функцию слезоотведения также исследуют методом лакримальной сцинтиграфии, изучая скорость прохождения радиопрепарата, закапанного в конъюнктивальнуюполость, по слезоотводящим путям с помощью гамма-камеры.
Пассивную проходимость слезоотводящих путей определяют промыванием их через верхнюю или нижнюю слезные точки при помощи канюли и шприца. В норме промывная жидкость (раствор фурацилина 1:5000, изотонический раствор натрия хлорида и др.) свободно вытекает из соответствующей половины носа.
При необходимости проводят зондирование горизонтальной части слезоотводящих путей коническими зондами различного диаметра. Диагностическое зондирование вертикального отдела слезоотводящих путей не проводят ввиду травматичности метода.
Дакриорентгенография позволяет получить наиболее ценную информацию об уровне и степени нарушения проходимости слезоотводящих путей (рис. 8.2а). Для этого через канюлю в слезоотводящие пути вводят 0,5 мл контрастного вещества и выполняют два снимка: во фронтальной и боковой проекциях. Через 30 минут снимок в боковой проекции повторяют для изучения прохождения контрастного вещества по слезоотводящим путям.
Мультиспиральная компьютерная томографияс контрастированием слезоотводящих путей позволяет получить более полную информацию об их состоянии, а также о взаимоотношении слезоотводящих путей и окружающих их анатомических структурах. Метод особенно важен при травмах лицевого скелета, онкологической патологии и других неясных ситуациях (рис. 8.2б).
Ринологическое исследование (передняя риноскопия и эндоскопия полости носа) дает возможность выявить патологические изменения и анатомические особенности строения полости носа. Данное обследование является обязательным, учитывая тот факт, что у 90% пациентов с заболеваниями слезоотводящих путей выявляют патологию носа и околоносовых пазух.
8.3. Заболевания и травмы слезных органов
Патология слезных органов может быть следствием аномалий развития, повреждений и заболеваний как слезопродуцирующего, так и слезоотводящего аппарата.
8.3.1. Патология слезопродуцирующего аппарата
Рис. 8.5. Активная часть баллонного катетера для дакриопластики
Рис. 8.6. Этапы наружной дакриоцисториностомии. Пояснения в тексте
Повреждения слезной железы наблюдают при травмах глазницы, верхнего века. При выпадении слезной железы в рану требуется хирургическое вмешательство.
Острое воспаление слезной железы (дакриоаденит) чаще бывает с одной стороны. Возникает как осложнение общих инфекций – гриппа, ОРВИ, ангины, эпидемического паротита и др. Характеризуется припухлостью, болезненностью и гиперемией наружной части верхнего века, повышением температуры тела, головной болью, общим недомоганием. Глаз может быть смещен, подвижность его ограничена. Отмечают гиперемию и отек конъюнктивы глазного яблока. Часто наблюдают увеличение и болезненность околоушных лимфатических узлов.
Лечение: антибиотики, десенсибилизирующие средства, анальгетики, жаропонижающие препараты; сухое тепло, УВЧ-терапия. При абсцедировании очаг вскрывают и дренируют.
Хронические дакриоадениты чаще всего двухсторонние и наблюдаются при системных, аутоиммунных заболеваниях: саркоидоз, грануломатоз Вегенера, болезнь Грейвса и IgG4-связанное заболевание и т.д.
Новообразования слезной железы встречаются редко. Из доброкачественных чаще обнаруживают смешанные опухоли. Они проявляются односторонним постепенным безболезненным увеличением железы, небольшим смещением глаза кнутри и книзу. Смешанные опухоли в 4-10% случаев перерождаются в злокачественные. При этом опухоль прорастает окружающие ткани, фиксирует глазное яблоко, вызывает сильную боль; нарушается зрение, возникают отдаленные метастазы. Лучевое и хирургическое лечение не всегда оказывается успешным, поэтому прогноз всегда серьезен.
Рис. 8.7. Этапы эндоназальной дакриоцисториностомии: а) вид сбоку со стороны полости носа; б) 1 – резекция лоскута в месте проекции слезного мешка, 2 – откидывание временного лоскута слизистой оболочки с боковой стенки носа, 3 – образование костного окна, 4 – формирование соустья слезного мешка с полостью носа
Рис. 8.8. Биканаликулярная интубация слезоотводящих путей лакримальным имплантатом после дакриоцисториностомии: а) схема, б) глаз после операции
Гипофункция слезной железы (синдром Шегрена) связана с аутоиммунным поражением. Наряду с гипофункцией слезной железы наблюдают снижение функции слюнных и потовых желез, которое чаще встречается у женщин в климактерическом возрасте, протекает с обострениями и ремиссиями. Клинически проявляется как сухой кератоконъюнктивит. Изменения слезных желез обычно двухсторонние. Больных беспокоят зуд век, ощущение инородного тела в глазу, светобоязнь, сухость в глазах, отсутствие слезопродукции. Конъюнктива век гиперемирована с сосочковой гипертрофией и вязким слизистым секретом в полости конъюнктивы в виде нитей. Роговица тусклая, отсутствует блеск и зеркальность. При прогрессировании заболевания поверхность роговицы становиться неровной, появляются эпителиальные нити.
Лечение должно быть комплексным у врача-ревматолога и окулиста. В качестве базисной терапии используют глюкокортикоиды и цитостатики. Местное лечение заключается в инстилляциях слезозаменителей, репаративных и противовоспалительных средств (глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов). Препаратом выбора является иммуносупрессор – Рестазис. Возможно применение окклюдеров слезных точек или канальцев для сохранения слезы в конъюнктивальной полости.
8.3.2. Патология слезоотводящего аппарата
Сужение слезных точек – частая причина слезотечения. О сужении слезной точки можно говорить, если диаметр ее менее 0,1 мм. Лечение хирургическое: иссечение лоскута из задней стенки начальной части слезного канальца.
Выворот нижней слезной точки бывает врожденным или приобретенным, может возникнуть при хроническом блефароконъюнктивите, сенильной атонии век и т.д. Слезная точка смещена кнаружи. В легких случаях выворот можно устранить за счет иссечения лоскута слизистой оболочки конъюнктивы под нижней слезной точкой с последующим наложением стягивающих швов. В тяжелых случаях проводят пластику век.
Непроходимость слезных канальцев развивается вследствие их воспаления и конъюнктивитов. Лечение хирургическое: зондирование и введение в каналец лакримальных имплантатов, которые бывают различной конструкции (рис. 8.3а-г).
Воспаление канальца (каналикулит) чаще возникает вторично на фоне блефароконъюнктивитов. Отмечаются отечность и гиперемия кожи в области канальца, выраженное слезотечение, слизисто-гнойное отделяемое из слезных точек. Лечение каналикулитов консервативное: инстилляции и промывание слезоотводящих путей дезинфицирующими растворами и антибиотиками. Для грибковых каналикулитов,которые встречаются в 90% случаев, характерно расширение слезной точки и канальца, обильное гнойное отделяемое из слезных точек, выраженные отечность и гиперемия области канальца. Лечение грибковых каналикулитов хирургическое: вскрытие канальца, удаление конкрементов и обязательное проведение антимикотического лечения внутрь.
Повреждения слезных канальцев возможны при травме внутренней части век. Необходима своевременная первичная хирургическая обработка раны, во время которой сопоставляют края поврежденного нижнего слезного канальца и вводят в него лакримальный имплантат. На мягкие ткани в месте их разрыва накладывают кожные швы. Кожные швы снимают через 10-15 дней, а лакримальный имплантат удаляют через 3 месяца.
Дакриостеноз – это патологическое сужение вертикального отдела слёзоотводящих путей, приводящее к нарушению движения слёзной жидкости в носовую полость. На начальном этапе лечат консервативно, промывая слезоотводящие пути растворами дезинфицирующих препаратов, антибиотиков, кортикостероидов, ферментов. При неэффективности консервативной терапии проводят зондирование слезоотводящих путей с интубацией лакримальными имплантатами различной конструкции (рис. 8.4а, б)
Хороший эффект получают при применении баллонной дакриопластики, когда после зондирования слезоотводящих путей в них вводят специальный баллонный катетер (рис. 8.5) и в области сужения баллон раздувают, держат в таком состоянии несколько минут, затем баллон сдувают и удаляют.
Облитерации слезоотводящих путей в основном возникают в местах их физиологического сужения: устья слезных канальцев, шейка слезного мешка, устье носослезного протока. К нарушению проходимости слезоотводящих путей приводят многие факторы: профессиональные вредности, резкие колебания температуры окружающего воздуха, снижение иммунитета. В большинстве случаев к облитерациям слезоотводящих путей приводит патология полости носа и околоносовых пазух. Иногда причиной нарушения проходимости слезоотводящих путей является их повреждение при травме, нередко хирургической (при пункции гайморовой пазухи, гайморотомии). Основная жалоба пациентов – слезостояние или слезотечение, которое усиливается на открытом воздухе, особенно в холодную и ветреную погоду. Задержка слезы в непроходимых слезоотводящих путях приводит к скоплению в них микроорганизмов, чаще стафилококков и пневмококков. Образуется гнойный экссудат. При облитерации шейки слезного мешка может возникнуть его воспаление (дакриоцистит). Пациенты жалуются на гнойное отделяемое. Конъюнктива век, полулунная складка, слезное мясцо гиперемированы. Отмечается припухлость области слезного мешка, при надавливании на которую из слезных точек появляется гнойное отделяемое.
Дакриоциститы могут приводить к тяжелым осложнениям со стороны органа зрения, в частности к язве роговицы. Тяжелые осложнения могут возникнуть и в том случае, если дакриоцистит остается нераспознанным перед полостной операцией на глазном яблоке. Поэтому перед всеми операциями на глазном яблоке обязательно проводят обследование слезоотводящих путей.
Облитерации и дакриоциститы лечат хирургически: выполняют дакриоцисториностомию, с помощью которой восстанавливают слезоотведение в нос. Суть операции состоит в создании соустья между слезным мешком и полостью носа. Операцию выполняют с наружным или внутриносовым доступом под местной инфильтрационной анестезией. Выполняют разрез мягких тканей до кости длиной 2,5 см, отступив от места прикрепления внутренней связки век в сторону носа 2-3 мм. Распатором раздвигают мягкие ткани, разрезают надкостницу, отслаивают ее вместе со слезным мешком от кости боковой стенки носа и слезной ямки до носослезного канала и отодвигают кнаружи. Формируют костное окно размером 1,5-2 см при помощи механической, электрической или ультразвуковой фрезы. Разрезают в продольном направлении слизистую оболочку носа в костном «окне» и стенку слезного мешка (рис. 8.6а), накладывают кетгутовые швы сначала на задние лоскуты слизистой оболочки носа и мешка, затем – на передние (рис. 8.6б, в). Перед наложением передних швов в область соустья вводят дренаж в сторону полости носа. Края кожи сшивают шелковыми нитями. Накладывают асептическую давящую повязку. В нос вводят марлевый тампон. Первую перевязку производят через 2 дня. Швы снимают через 6-7 дней.
Эндоназальную дакриоцисториностомию также выполняют под местной анестезией (рис. 8.7). На боковой стенке носа, впереди средней носовой раковины, выкраивают соответственно проекции слезной ямки лоскут слизистой оболочки носа размером 1-1,5 см и удаляют его. В месте проекции слезного мешка удаляют костный фрагмент, площадь которого 1-1,5 см. Выпяченную зондом, введенным через слезный каналец, стенку слезного мешка рассекают в пределах костного окна и используют для пластики соустья. При этом открывается выход для содержимого слезного мешка в полость носа. Слезоотводящие пути промывают и томпонируют полость носа гемостатической губкой.
Оба способа (наружный и внутриносовой) обеспечивают высокий процент излечения (86-98%). Внутриносовые операции характеризуются меньшей травматичностью, идеальной косметичностью, сохранением физиологии системы слезоотведения. Одномоментно с основной операцией можно устранить анатомические и патологические риногенные факторы. Такие операции успешно проводят в любой стадии дакриоцистита.
При облитерации устья слезных канальцев или в случае невозможности создания дакриостомы необходимого размера проводят биканаликулярную (через оба канальца) интубацию дакриостомы лакримальным имплантатом (рис. 8.8а, б).
При полном разрушении или облитерации слезоотводящих путей выполняют лакориностомию – создание нового слезоотводящего пути из слезного озера в полость носа с помощью лакопротеза, который вводят на длительный срок. После эпителизации стенок лакостомы лакримальный имплантат удаляют (рис. 8.9).
В последние годы разработаны новые методы лечения облитераций и дакриоциститов: эндоскопическая микрохирургия с применением операционных микроскопов, риноскопов и мониторов, отличающихся меньшей травматичностью. (рис. 8.10) Идет изучение эффективности трансканаликулярных и внутриносовых лазерных операций.
Флегмона слезного мешка – это гнойное воспаление слезного мешка и окружающей его клетчатки. Заболевание, как правило, развивается на фоне облитераций и хронического воспаления слезоотводящих путей.
При флегмоне слезного мешка в области внутреннего угла глазной щели и на соответствующей стороне носа или щеки появляются гиперемия кожи и плотная резко болезненная припухлость. Веки становятся отечными, глазная щель резко сужается. Часто возникает общая реакция организма (повышение температуры тела, нарушение общего состояния, слабость и др.). В разгар воспаления назначают антибиотики, обезболивающие и жаропонижающие препараты. Постепенно инфильтрат становится мягче, формируется абсцесс. Флюктуирующий абсцесс вскрывают и гнойную полость дренируют. Абсцесс может вскрыться самостоятельно, после чего воспалительные явления постепенно стихают. Иногда на месте вскрывшегося абсцесса остается незаживающий свищ. В спокойном периоде выполняют дакриоцисториностомию (см. выше).
Врожденный дакриоцистит. Основная его причина в том, что к моменту рождения не открывается устье носослезного протока. Через несколько дней после рождения появляется слизисто-гнойное отделяемое в конъюнктивальной полости. Лечение рекомендуется начинать с массажа слезного мешка в области внутреннего угла глазной щели сверху вниз. От толчкообразного надавливания на содержимое слезного мешка разрывается мембрана, закрывающая выход из носослезного протока, и проходимость слезоотводящих путей восстанавливается. После массажа необходимо закапывать в глаз дезинфицирующие растворы или антибиотики. При отсутствии положительного эффекта переходят к эндоназальному ретроградному зондированию, которое надо начинать с двухмесячного возраста. Без анестезии под контролем зрения хирургический пуговчатый зонд, изогнутый на конце под прямым углом, вводят до половины длины нижнего носового хода (рис. 8.11) и перфорируют препятствие в устье носослезного протока. Зонд извлекают, слезоотводящие пути промывают раствором антибиотика. При отсутствии эффекта повторные зондирования проводят с интервалом 5-7 дней. Трехкратное зондирование оправдано до 6-месячного возраста. Отсутствие эффекта от ретроградного зондирования заставляет переходить к зондированию снаружи зондом Боумена № 0 или № 1. После расширения слезной точки коническим зондом вводят горизонтально зонд Боумена по канальцу в мешок, затем переводят его в вертикальное положение и продвигают вниз по носослезному протоку, перфорируя в нижней его части нерассосавшуюся мембрану. При отсутствии эффекта и от этого лечения детям старше 2 лет производят дакриоцисториностомию (см. выше).
