В связи с тем, что данное руководство прежде всего рассчитано на широкую офтальмологическую аудиторию и не планирует заменить собой узкоспециальные справочники и монографии, в данном разделе будут рассмотрены только наиболее распространенные состояния инфекционных поражений глазной поверхности, преимущественно требующие амбулаторной помощи. К таковым относятся, прежде всего, конъюнктивиты и развивающиеся на их фоне кератоконъюнктивиты следующей этиологии:
1. Бактериальные.
2. Аденовирусные.
3. Герпетические.
4. Хламидийные.
5. Акантамебные.
Описание заболеваний основано на следующих определениях:
1. Жалобы (специфичные и общие).
2. Анамнез и особенности течения.
3. Клиническая картина.
4. Дополнительные исследования.
5. Исход.
Лечение любого инфекционного заболевания глазной поверхности строится из набора необходимых компонентов.
1. Специфическое (противоинфекционное — в зависимости от возбудителя).
2. Противовоспалительное (кортикостероиды или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС)).
3. Профилактика развития вторичной инфекции (если антибиотик не назначен как специфическое лечение).
4. Репаративное (в случаях кератоконъюнктивитов).
5. Противоаллергическое (системное в начале курса лечения, местное — при развитии токсикоаллергической реакции).
6. Мидриатики (при угрозе развития иридоциклита на фоне бактериального кератоконъюнктивита).
7. Слезозаместительное (в конце курса лечения).
При назначении нескольких местных лекарственных препаратов следует помнить о синергизме их действия и использовать прием последовательного назначения препаратов в зависимости от динамики клинической картины. Оптимальное назначение — 2 препарата одновременно, назначение более 4-х не рекомендуется.

Бактериальные конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ

Бактериальные конъюнктивиты являются наиболее распространенной формой инфекционных поражений глазной поверхности. Весьма часто клиническая картина отягощается сочетанием бактериального конъюнктивита с синдромом «сухого глаза», блефароконъюнктивитом.
Этиология
Наиболее распространенные группы возбудителей: Staphylococcus, Streptococcus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas, Moraxella, Neisseria gonorrhoeae и атипичные микобактерии.
Жалобы
Покраснение глазного яблока, отделяемое (от умеренного до сильно выраженного, преимущественно желтоватого или зеленоватого оттенка), слипание век (в основном за счет высыхания отделяемого), боль (незначительная при конъюнктивите, выраженная при кератоконъюнктивите), ухудшение зрения при кератоконъюнктивите.
Течение заболевания
Бактериальный конъюнктивит может протекать как в острой форме, так и хронической. Скорость развития острой формы и выраженность симптомов зависят, прежде всего, от возбудителя заболевания. При хронической форме до момента обращения к врачу может пройти несколько недель, а единственной жалобой будет незначительное покраснение и слипание глаз по утрам. При наиболее распространенной стафилококковой или стрептококковой инфекции развитие конъюнктивита происходит в течение 2-х — 4-х дней, а для развития кератоконъюнктивита или язвы роговицы необходимо не менее 7-и дней. На фоне правильно назначенной антибиотико-терапии улучшение состояния должно наступить с 3-го дня лечения.
Клиническая картина бактериального конъюнктивита
Единственным специфическим признаком, характерным для бактериального конъюнктивита, является гнойное или слизистогнойное отделяемое. Оно может быть как обильным, так и едва заметным на ресницах. Остальные симптомы малоспецифичны: гиперемия конъюнктивы, отек конъюнктивы (как правило, незначительный), часто — явления блефарита (рис. 1).

Дополнительные исследования
Взятие материала для посева не является обязательным и выполняется при следующих условиях: длительное затяжное течение, признаки кератоконъюнктивита, неуверенность врача в диагнозе.
Исход заболевания
В случаях острого конъюнктивита — благоприятный, наступает в течение 1-й — 2-х недель. В случаях хронического требует продолжения лечения сопутствующей патологии — синдрома «сухого глаза», блефароконъюнктивита, системной инфекции.
Лечение
1-й этап. С первого визита до 7-го дня заболевания.
1. Специфическое: любой из местных антибиотиков широкого спектра действия:
• группа аминогликозидов: Тобрамицин (Тобрекс — 4 раза в день, Тобрекс 2Х — 2 раза в день), Гентамицин — 4 раза в день;
• группа фторхинолонов: Моксифлоксацин (Вигамокс) /доступен в России с января 2011 года/, Ципрофлоксацин (Ципромед), Левофлоксацин (Офтаквикс), Офлоксацин (Флоксал), Ломефлоксацин (Лофокс) — 3-4 раза в день;
• комбинированный антибиотик: Колбиоцин (Колистиметат Na + Тетрациклин + Хлорамфеникол) — 4 раза в день;
• антисептики: Мирамистин (Окомистин), пиклоксидина гидрохлорид (Витабакт) — 4-5 раз в день.
2. Противовоспалительное:
• При уверенности в бактериальной этиологии конъюнктивита — кортикостероиды: Дексаметазон (Максидекс, Дексапос, Офтан-Дексаметазон), Десонид (Пренацид) — 2-3 раза в день;
• При неуточненном дифференциальном диагнозе или явлениях кератита — НПВС: Диклофенак натрия (Дикло-Ф, Диклофенаклонг), Индометацин (Индоколлир) — 3 раза в день.
Замечание! Для оптимизации терапии в данных случаях можно использовать комбинированные препараты — антибиотик + кортикостероид (Тобрадекс, Декса-Гентамицин, Макситрол, Комбинил-Дуо) — 4 раза в день.
Замечание! При правильно установленном диагнозе и назначенном лечении улучшение должно наступить через 3 суток от начала лечения.

2-й этап. С 7-го дня при наличии положительной динамики рекомендована отмена антибиотика, снижение противовоспалительной терапии и добавление препаратов искусственной слезы 3 раза в день в течение 1-го месяца для восстановления органов секреции слезных компонентов, пострадавших во время острого периода воспаления.
Замечания по принципам антибактериальной терапии.
Тенденции последних лет способствуют тому, что все большую распространенность получают представители последних поколений фторхинолонов. Преимущества использования этого класса препаратов особенно очевидны на примере представителя 4 поколения фторхинолонов — моксифлоксацина (Вигамокс). В отличие от предыдущих поколений, моксифлоксацин одновременно ингибирует оба фермента, участвующих в репликации микробных клеток (ДНК-гираза, топоизомераза IV), благодаря чему вероятность развития резистентности при его использовании снижается*. Моксифлоксацин является антибиотиком широкого спектра действия, эффективным в отношении большинства возбудителей глазных инфекций (включая Chlamydia trachomatis), и поэтому может быть рекомендован для широкого использования при эмпирической терапии глазной инфекции, когда определение чувствительности возбудителя к антимикробному средству невозможно. Немаловажен и тот факт, что, на сегодняшний день, моксифлоксацин эффективен в отношении резистентных к другим фторхинолонам микроорганизмов*.

* Mather R. et al. Fourth generation fluoroquinolones: new weapons in the arsenal of ophthalmic antibiotics. Am. J. Ophthalmol. 2002;133:463-466.

Но современные взгляды на антибиотикотерапию с превалированием фторхинолонов не снижают роль аминогликозидов. Так, при формировании резистентности к препарату одной группы смена антибиотика происходит не в пределах группы, а на другую группу. Тобрамицин является представителем наиболее современной группы аминогликозидов из применяемых в офтальмологии. Препараты на основе тобрамицина перекрывают спектр наиболее вероятных возбудителей глазных инфекций, в том числе активны в отношении Pseudomonas aeruginosa. И благодаря тому, что тобрамицин практически не используется в системной практике вероятность развития к нему резистентности минимальна, что подтверждается рядом исследований*. На Российском рынке существует препарат на основе тобрамицина (Тобрекс 2Х), который сочетает в себе высокую клиническую эффективность тобрамицина с возможностью применять всего два раза в сутки.


Особенности течения некоторых бактериальных кератоконъюнктивитов
Для развития кератоконъюнктивита, как правило, необходимо определенное условие в виде микротравматизации роговицы на фоне ношения контактных линз, синдрома «сухого глаза», длительного блефароконъюнктивита, продолжительного использования кортикостероидов, состояния после офтальмохирургии и других факторов.

КЕРАТОКОНЪЮНКТИВИТ, ВЫЗВАННЫЙ СИНЕГНОЙНОЙ ПАЛОЧКОЙ

Жалобы
Резкая боль, развившаяся крайне быстро (в течение 30 — 60 минут), резкое ухудшение зрения, выраженное покраснение глазного яблока.
Течение заболевания
Острое, стремительное. Язва роговицы развивается в течение первых часов заболевания. Перфорация язвы и развитие эндофтальмита возможно уже через двое суток после начала заболевания. Развитие язвы характерно для состояний, при которых изначально нарушена целостность роговицы — после офтальмоопераций, травм, при ношении контактных линз.

Клиническая картина
Поражение одностороннее; резкая гиперемия; светобоязнь, препятствующая осмотру глаза. Отек выражен незначительно, отделяемое скудное. В первые сутки язва имеет весьма характерную картину: центральное или парацентральное расположение, глубина язвы определяется с трудом, так как ложе язвы заполнено слизистым отделяемым, интимно связанным с дном и стенками язвы. Отделяемое выступает над поверхностью язвы и в виде «конского хвоста» спускается от зоны язвы, часто доходя до нижнего века. Присутствие отделяемого затрудняет оценку наличия перфорации язвы в переднюю камеру (рис. 2).

Лечение
Терапия синегнойной язвы роговицы должна проводиться только в условиях стационара, однако, учитывая стремительное развитие заболевания, первые меры должны быть приняты уже в момент первичного обращения пациента.
1. Специфическое: 2 препарата местных антибиотиков широкого спектра действия из разных групп*:

* Хорошим примером в данном случае является сочетание фторхинолонов последнего поколения с современным аминогликозидом.

• группа аминогликозидов: Тобрамицин (Тобрекс, Тобрекс 2Х), Гентамицин — 6 раз в день;
• группа фторхинолонов: Моксифлоксацин (Вигамокс) /доступен в России с января 2011 года/, Ципрофлоксацин (Ципромед), Левофлоксацин (Офтаквикс), Офлоксацин (Флоксал), Ломефлоксацин (Лофокс) — форсированный метод применения (первые 2 часа каждые 15 минут, затем до конца суток каждый час), далее 6 раз в день;
• комбинированный антибиотик: Колбиоцин (Колистиметат Na + Тетрациклин + Хлорамфеникол) — 6 раза в день;
• антисептики: Мирамистин (Окомистин), пиклоксидина гидрохлорид (Витабакт) — 6 раз в день;
• Гентамицин (инъекции под конъюнктиву или парабульбарно).
2. Противовоспалительное:
• НПВС: Диклофенак натрия (Дикло-Ф, Диклофенаклонг), Индометацин (Индоколлир) — 3 раза в день.
3. Репаративное: Декспантенол (Корнерегель), Солкосерил — 5 раз в день.
4. Мидриатики: Фенилэфрин (Ирифрин) — 2 раза в день.
5. Системное: внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия аминогликозидов или цефалоспоринов.
Данные меры проводятся до момента госпитализации пациента в профильный стационар.

КЕРАТОКОНЪЮНКТИВИТ, ВЫЗВАННЫЙ ГОНОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Жалобы
Выраженная боль, обильное гнойное отделяемое, ухудшение зрения, выраженное покраснение глазного яблока.
Течение заболевания
Быстрое. Язва роговицы развивается в течение первых 2-х суток заболевания. Перфорация язвы и развитие эндофтальмита возможно через 3-5 суток от начала заболевания.
Клиническая картина
Поражение, как правило, двухстороннее; наиболее характерный признак: обильное гнойное отделяемое, препятствующее осмотру глазного яблока. В первые сутки язва распространяется по поверхности роговицы, достаточно быстро захватывая ее большую часть, однако глубина ее незначительна.
Лечение
Как и в случае язвы, вызванной синегнойной палочкой, лечение проводится в условиях стационара. Первые назначения делаются до момента госпитализации и идентичны терапии язвы, вызванной синегнойной палочкой. Особенностью является необходимость эвакуации гнойного отделяемого с помощью антисептиков (Мирамистин (Окомистин), пиклоксидина гидрохлорид (Витабакт), 2% борная кислота).

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ КЕРАТИТЫ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Жалобы
Выраженная боль, развившаяся в течение нескольких дней, ухудшение зрения, покраснение глазного яблока, в некоторых случаях — слизисто-гнойное отделяемое.
Течение заболевания
Формирование характерного инфильтрата развивается от нескольких дней до 2-х недель. Часто появлению поражения роговицы предшествуют умеренно выраженные явления конъюнктивита. Нередко изъязвления роговицы развиваются на фоне хронического блефарита. При правильно назначенной терапии улучшение наступает уже через несколько суток, а полное выздоровление возможно за 3-4 недели.

Клиническая картина
Поражение, как правило, одностороннее. Наблюдается умеренная или выраженная гиперемия конъюнктивы. Поражение роговицы весьма характерно: инфильтрат округлой формы с ровными четкими краями. Центральная часть инфильтрата непрозрачна, имеет молочно-белый или желтоватый оттенок. Величина и глубина инфильтрата определяется сроком развития заболевания, однако он редко достигает крупных размеров. Поверхность инфильтрата может быть как вровень с поверхностью роговицы, так и представлять кратерообразную экскавацию (рис. 3).

Лечение
Необходимость стационарного лечения определяется размерами инфильтрата и наличием явлений иридоциклита или переднего увеита. При лечении амбулаторно рекомендуются следующие меры:
1-й этап (с момента обращения до момента полной эпителизации роговицы).
1. Специфическое: любой из местных антибиотиков широкого спектра действия*:

* Если нет возможности сделать анализ на чувствительность к антибиотикам, в этом случае рекомендуется использовать антибактериальные препараты с минимальной резистентностью микроорганизмов к ним (современные аминогликозиды, фторхинолоны 4 поколения).

• группа аминогликозидов: Тобрамицин (Тобрекс, Тобрекс 2Х), Гентамицин — 4-5 раз в день;
• группа фторхинолонов: Моксифлоксацин (Вигамокс) /доступен в России с января 2011 года/, Ципрофлоксацин (Ципромед), Левофлоксацин (Офтаквикс), Офлоксацин (Флоксал), Ломефлоксацин (Лофокс) — 4-5 раз в день;
• комбинированный антибиотик: Колбиоцин (Колистиметат Na + Тетрациклин + Хлорамфеникол) — 4 раза в день;
• антисептики: Мирамистин (Окомистин), пиклоксидина гидрохлорид (Витабакт) — 4-5 раз в день;
• Гентамицин (инъекции под конъюнктиву или парабульбарно).
2. Противовоспалительное:
НПВС: Диклофенак натрия (Дикло-Ф, Диклофенаклонг), Индометацин (Индоколлир) — 3 раза в день.
3. Репаративное: Декспантенол (Корнерегель), Солкосерил — 4 раза в день.
4. Мидриатики: Фенилэфрин (Ирифрин) — 2 раза в день до исчезновения угрозы развития иридоциклита.
2-й этап (с момента полной эпителизации до момента рассасывания помутнения роговицы на месте инфильтрата).
1. Специфическое: возможно, но назначается по показаниям (Мирамистин (Окомистин), пиклоксидина гидрохлорид (Витабакт), 2% борная кислота, карбетопендициния бромид (Офтальмо-септонекс)).
2. Противоспалительное: в течение 3-х дней постепенный переход с НПВС на кортикостероиды (до 3-х раз в день), затем кортикостероиды по убывающей схеме — 3 недели.
3. Репаративное: постепенная отмена Декспантенола (Корнерегель) и замещение его на препараты кератопротекции (Баларпан, Хилозар-Комод, Визмед-гель) — 3 раза в день на 1 месяц или до полного восстановления прозрачности роговицы. Декспантенол (Корнерегель) или ВитА-ПОС назначается только на ночь до 1-го месяца после момента полной эпителизации.

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ КЕРАТИТЫ КРАЕВОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Жалобы
Более характерны жалобы на чувство инородного тела, реже — на резкую боль, ухудшение зрения, покраснение глазного яблока, в некоторых случаях — на слизисто-гнойное отделяемое.
Течение заболевания
Течение заболевания весьма сходно с бактериальными кератитами центральной локализации.
Клиническая картина
Поражение чаще одностороннее, хотя нередко похожее состояние может формироваться и на парном глазу. Гиперемия конъюнктивы выраженная. Поражение роговицы бывает 2-х типов.
Первый тип: картина внешне сходна с центральными инфильтратами, для которых характерна овальная форма с ровными четкими краями, непрозрачное образование молочно-белого или желтоватого оттенка. Второй тип: зона поражения выглядит как истончение прозрачной роговицы в виде экскавации. Дифференциальным отличием от трофических и дистрофических нарушений роговицы является ее овальная форма, в то время как дистрофия роговицы имеет полулунную форму, повторяя изгиб лимба. Учитывая близость конъюнктивальной сосудистой сети, наблюдается резкая гиперемия, расширение капилляров, возможен локальный ограниченный отек конъюнктивы рядом с зоной поражения роговицы (рис. 4).

Лечение
Тактика лечения и терапевтические средства те же, что и при лечении центральных бактериальных кератитов. Единственной особенностью является необходимость борьбы с резкой воспалительной реакцией конъюнктивы, выражающейся в отеке и расширении капиллярной сети. Купирование данных симптомов достигается более ранним назначением кортикостероидов (со 2-го — 3-го дня терапии и совместно с НПВС) и назначением комбинированных противоаллергических капель (антигистаминный + сосудосуживающий компоненты (Полинадим)).

Вирусные конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты

АДЕНОВИРУСНЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ И КЕРАТОКОНЪЮНКТИВИТЫ

Этиология
Наиболее частые возбудители: аденовирусы серотипа 8, 19 (эпидемический кератоконъюнктивит), аденовирусы серотипа 3, 7 (фарингоконъюнктивальная лихорадка), а также энтеровирусы.
Формы
Наиболее распространенными можно считать 3 формы заболевания: фолликулярный конъюнктивит, геморрагический конъюнктивит, пленчатый кератоконъюнктивит.

ФОЛЛИКУЛЯРНАЯ ФОРМА ВИРУСНОГО КОНЪЮНКТИВИТА
Жалобы
Выраженное покраснение глазного яблока, слизистое или водянистое отделяемое, резь, жжение, незначительный зуд.
Течение заболевания
Поражение глаз, как правило, двухстороннее. Заболевание протекает в подострой форме, развивается, обычно, на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Развитие процесса занимает 1-3 дня. Динамика предполагает скоротечное развитие и, при отсутствии присоединения вторичной инфекции, выздоровление наступает в течение 2-х недель. Важным диагностическим критерием является анамнез: недавно перенесенное ОРВИ или контакт с больным ОРВИ или конъюнктивитом.
Клиническая картина фолликулярной формы
Специфических признаков, безошибочно указывающих на вирусную природу заболевания, нет. Неспецифические симптомы: гиперемия и отек конъюнктивы, мелкие и средние фолликулы на тарзальной конъюнктиве нижнего века.
Дополнительные исследования
Экспресс-диагностика аденовирусной инфекции может проводиться RPS-aденодетектором в течение 10 минут во время первичного осмотра (см. главу 5). Взятие материала для посева не является обязательным, но возможно для дифференцированного диагноза.
Лечение
1-й этап. С первого визита до 7-го дня заболевания.
1. Специфическое: препараты интерферона (Офтальмоферон, Интерферон лейкоцитарный) — 4-6 раз в день.
2. Противовоспалительное: НПВС: Диклофенак натрия (Дикло-Ф, Диклофенаклонг), Индометацин (Индоколлир) — 3 раза в день.
3. Профилактика развития вторичной инфекции: любой из местных антибиотиков широкого спектра действия или антисептиков*:

* Предпочтительнее препараты с высокой проникающей способностью в ткани глаза (например, моксифлоксацин).

• группа аминогликозидов: Тобрамицин (Тобрекс — 4 раза в день, Тобрекс 2Х — 2 раза в день), Гентамицин — 4 раза в день;
• группа фторхинолонов: Моксифлоксацин (Вигамокс) /доступен в России с января 2011 года/, Ципрофлоксацин (Ципромед), Левофлоксацин (Офтаквикс), Офлоксацин (Флоксал), Ломефлоксацин (Лофокс) — 3-4 раза в день или
• антисептик: пиклоксидина гидрохлорид (Витабакт), Мирамистин (Окомистин), 2% борная кислота, карбетопендициния бромид (Офтальмо-септонекс).
4. Противоаллергическое: cистемно внутрь в таблетированной форме.
2-й этап. Продолжение лечения с 7-го дня до 21-го (при условии положительной динамики).
1. Противовоспалительное (постепенная отмена в течение 7-и дней):
НПВС: Диклофенак натрия (Дикло-Ф, Диклофенаклонг), Индометацин (Индоколлир) — 2 раза в день.
2. Слезозаместительное: капли искусственной слезы (Систейн Ультра /доступен с февраля 2011 года/, Систейн, Хило-Комод, Слеза натуральная, Офтолик, Оксиал, Визмед, Визмед-гель, Визмед-лайт, Визмед-мульти) — 3 раза в день.

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ФОРМА ВИРУСНОГО КОНЪЮНКТИВИТА
Жалобы и течение заболевания
Идентичны фолликулярной форме вирусного конъюнктивита.
Клиническая картина геморрагической формы
Специфическим признаком является образование множественных геморрагий небольшого размера на тарзальной и бульбарной конъюнктиве (рис. 5).

Лечение
1-й этап. С первого визита до 7-го дня заболевания схема терапии идентична лечению фолликулярной формы заболевания.
2-й этап. Продолжение лечения с 7-го дня до 21-го (при условии положительной динамики).
1. Противовоспалительное (смена НПВС на кортикостероиды): Дексаметазон (Максидекс, Дексапос, Офтан-Дексаметазон), Десонид (Пренацид) — 3 раза в день — 7 дней, затем 2 раза в день — 7 дней.
2. Слезозаместительное: капли искусственной слезы (Систейн Ультра /доступен с февраля 2011 года/, Систейн, Хило-Комод, Слеза натуральная, Офтолик, Оксиал, Визмед, Визмед-гель, Визмед-лайт, Визмед-мульти) — 3 раза в день.

ПЛЕНЧАТАЯ ФОРМА ВИРУСНОГО КЕРАТОКОНЪЮНКТИВИТА
Жалобы
Боль, резь, зуд в начале заболевания, тяжесть при открывании глаз, отек век, выраженное покраснение глазного яблока, слизистое или водянистое отделяемое.
Течение заболевания и клиническая картина
Поражение глаз двухстороннее, протекает в острой форме.
Воспаление парного глаза развивается в течение 1 — 3-х дней и часто протекает в более слабой форме. Наблюдается увеличение околоушных лимфатических узлов.
Течение заболевания четко разделяется на 3 периода:
• стадия отека (от 3 до 5-ти дней). Характеризуется значительной гиперемией и выраженным отеком конъюнктивы. К концу данного периода отек спадает, и формируются крупные отечные складки конъюнктивы. Пациент высоко контагиозен (рис. 6);
• стадия формирования пленчатых мембран и образования характерных точечных инфильтратов роговицы (от 7-ми до 10-ти дней). Пленчатые мембраны формируются на верхних краях отечных складок нижнего века, приводя к рубцеванию и образованию симблефарона. На верхнем веке мембрана выстилает всю тарзальную конъюнктиву. В некоторых случаях при присоединении вторичной инфекции под мембранами образуются изъязвления конъюнктивы. Точечные инфильтраты образуются в поверхностных слоях роговицы и иногда сопровождаются незначительной эпителиопатией. Инфильтраты способны разрешиться самостоятельно за 2-3 недели, но чаще сохраняются до 3-х месяцев. В некоторых случаях инфильтраты не рассасываются, вызывая стойкое снижение зрения (рис. 7-9);
• стадия выздоровления и формирования вторичного сухого глаза. Начинается с момента окончания формирования пленчатых мембран и длится до 3-х месяцев. Характеризуется восстановлением глазной поверхности, однако у пациентов возникают стойкие жалобы на нарушение зрения, чувство инородного тела.
Исход
При правильно проводимой терапии в большинстве случаев полное выздоровление. В редких случаях возможно формирование стойких инфильтратов роговицы. При нарушении назначений — развитие вторичной инфекции или выраженного синдрома «сухого глаза», связанного с формированием симблефарона (рис. 10).


Лечение
1-й этап. С первого визита до момента разрешения пленчатых мембран (7-й — 12-й день заболевания).
1. Специфическое: препараты интерферона (Офтальмоферон, Интерферон лейкоцитарный) — 6 раз в день.
2. Противовоспалительное: НПВС: Диклофенак натрия (Дикло-Ф, Диклофенаклонг), Индометацин (Индоколлир) — 3 раза в день.
3. Профилактика развития вторичной инфекции: любой из местных антибиотиков широкого спектра действия:
• группа аминогликозидов: Тобрамицин (Тобрекс — 4 раза в день, Тобрекс 2Х — 2 раза в день), Гентамицин — 4 раза в день;
• группа фторхинолонов: Моксифлоксацин (Вигамокс) /доступен в России с января 2011 года/, Ципрофлоксацин (Ципромед), Левофлоксацин (Офтаквикс), Офлоксацин (Флоксал), Ломефлоксацин (Лофокс) — 3-4 раза в день или
• антисептик: Мирамистин (Окомистин), пиклоксидина гидрохлорид (Витабакт), 2% борная кислота, карбетопендициния бромид (Офтальмо-септонекс).
4. Противоаллергическое: системно внутрь в таблетированной форме.
5. Удаление пленчатых мембран: проводится под местной анестезией с момента начала их образования с помощью стеклянной палочки и пинцета каждые 2-3 дня. Как правило, достаточно 2-3 процедур.
2-й этап. Смена терапии с момента разрешения мембран и образования инфильтратов роговицы: (с 7-го — 12 дня заболевания).
1. Противовоспалительное:
Кортикостероиды: Дексаметазон (Максидекс, Дексапос, ОфтанДексаметазон), Десонид (Пренацид) по убывающей схеме:
3 раза в день — 7дней
2 раза в день — 7 дней
1 раз в день — 7 дней
2. Кератопротекторы:
(Баларпан, Хилозар-Комод) — 3 раза в день — 21 день.
3. Антиоксиданты:
(Эмоксипин) — 3 раза в день — 21 день.
4. Слезозаместители (Систейн Ультра /доступен с февраля 2011 года/, Систейн, Хило-Комод, Слеза натуральная, Офтолик, Оксиал, Визмед, Визмед-гель, Визмед-лайт, Визмед-мульти) — с 21-го дня и до 3-х месяцев.
При наличии стойких инфильтратов роговицы возможно продление или повторное проведение курса терапии.
Замечание! При активном образовании пленчатых мембран даже правильное назначение терапии не изменяет ход заболевания. Положительная динамика наблюдается только после первой процедуры снятия пленчатых мембран. Для уверенности в правильном лечении пациент должен быть информирован о стадиях заболевания и длительности лечения.

ГЕРПЕТИЧЕСКИЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ И КЕРАТОКОНЪЮНКТИВИТЫ

Этиология
Herpes Simplex тип 1 — наиболее часто, как в виде конъюнктивита, так и поверхностного кератита. Herpes Simplex тип 2 — значительно реже, в виде стромального кератита. Herpes Zoster — только при наличии кожного поражения квадранта лица, чаще в виде блефароконъюнктивита.
ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ КОНЪЮНКТИВИТ
Жалобы
Выраженное покраснение глазного яблока, резь, жжение.
Течение заболевания
Поражение одностороннее. Заболевание протекает в подострой форме, может иметь рецидивирующий характер. При адекватном лечении процесс заканчивается стойкой ремиссией через 2-3 недели.
Клиническая картина
Диагностически достоверной картина герпетического конъюнктивита является только в случаях характерного поражения кожи лица при Herpes Zoster (рис. 11). В других случаях разрешение герпетических везикул на конъюнктиве происходит весьма быстро и бесследно. Исключение составляют везикулы на коже век, для исчезновения которых необходимо до 3-х дней. Остальные признаки воспаления не являются специфическими: гиперемия и отек конъюнктивы.

Лечение
1-й этап. С первого визита до 7-го дня заболевания
1. Специфическое:
• препараты интерферона (Офтальмоферон, Интерферон лейкоцитарный) — 6 раз в день;
• Ацикловир мазь (Ацикловир, Зовиракс) — 5 раз в день 5 дней.
2. Противовоспалительное:
• НПВС: Диклофенак натрия (Дикло-Ф, Диклофенаклонг), Индометацин (Индоколлир) — 3 раза в день.
3. Профилактика развития вторичной инфекции: любой из местных антибиотиков широкого спектра действия или антисептиков*:

* Предпочтительнее препараты с высокой проникающей способностью в ткани глаза (например, моксифлоксацин).

• группа аминогликозидов: Тобрамицин (Тобрекс — 4 раза в день, Тобрекс 2Х — 2 раза в день), Гентамицин — 4 раза в день;
• группа фторхинолонов: Моксифлоксацин (Вигамокс) /доступен в России с января 2011 года/, Ципрофлоксацин (Ципромед), Левофлоксацин (Офтаквикс), Офлоксацин (Флоксал), Ломефлоксацин (Лофокс) — 3-4 раза в день или
• антисептик: Мирамистин (Окомистин), пиклоксидина гидрохлорид (Витабакт), 2% борная кислота, карбетопендициния бромид (Офтальмо-септонекс) — 5 раз в день.
4. Противоаллергическое: системно внутрь в таблетированной форме.
5. На кожу: Герпферон мазь (Интерферон + Ацикловир + Лидокаин).
2-й этап. Смена терапии с момента положительной динамики (7-й — 10-й день):
1. Противовоспалительное:
Кортикостероиды: Дексаметазон (Максидекс, Дексапос, ОфтанДексаметазон), Десонид (Пренацид) по убывающей схеме:
3 раза в день — 7 дней
2 раза в день — 7 дней
1 раз в день — 7 дней
2. Слезозаместители (Систейн Ультра /доступен с января 2011 года/, Систейн, Хило-Комод, Слеза натуральная, Офтолик, Оксиал, Визмед, Визмед-гель, Визмед-лайт, Визмед-мульти) — 3 раза в день — 2 месяца.
3. На кожу: Гидрокортизон (мазь Гидрокортизон-ПОС 2,5%).

ГЕРПЕТИЧЕСКИЕ КЕРАТОКОНЪЮНКТИВИТЫ (КЕРАТИТ, ЯЗВА РОГОВИЦЫ)
Жалобы
Боль, резь, чувство инородного тела, покраснение глазного яблока.
Течение заболевания
Поражение одностороннее. Заболевание может быть как первичной атакой, так и иметь рецидивирующий характер. Часто можно проследить стрессорный фактор, вызвавший поражение.
При первичном возникновении, особенно в форме древовидного герпеса, прогноз благоприятный, выздоровление наступает через 3-4 недели. При рецидивирующем течении и стромальном поражении наблюдаются стойкие изменения роговицы, длительно не поддающиеся купированию.
Клиническая картина
Наиболее часто встречающийся тип герпетического кератита — поверхностный древовидный кератит, реже наблюдаются поверхностный картообразный и стромальный дисковидный. Древовидный герпетический кератит представляет собой нарушение целостности эпителия роговицы по ходу роговичного нерва и похож на ветку дерева (рис. 12). Картообразный или географический герпетический кератит представляет собой эрозию роговицы с рваными острыми краями (действительно напоминающую изображение острова на географической карте) (рис. 13). Стромальный дисковидный, оправдывая свое название, представляет собой один или реже несколько округлых белесых инфильтратов с четкими краями и полупрозрачным центром (рис. 14).

Исход
При древовидном кератите возможность полного выздоровления достаточно велика, при картообразном — возможна стойкая ремиссия, однако высок и риск повторных обострений. При дисковидном повторные обострения встречаются редко, однако помутнение роговицы может оставаться на длительный срок.
Лечение
1-й этап. С первого визита до 7-го дня заболевания.
1. Специфическое местно:
• препараты интерферона (Офтальмоферон, Интерферон лейкоцитарный) — 6 раз в день;
• мазь Ацикловир (Ацикловир, Зовиракс) — 5 раз в день — 5 дней (до 10-и дней в случаях стойких поражений).
2. Противовоспалительное:
НПВС: Диклофенак натрия (Дикло-Ф, Диклофенаклонг), Индометацин (Индоколлир) — 3 раза в день.
3. Профилактика развития вторичной инфекции: любой из местных антибиотиков широкого спектра действия:
• группа аминогликозидов: Тобрамицин (Тобрекс — 4 раза в день, Тобрекс 2Х — 2 раза в день), Гентамицин — 4 раза в день;
• группа фторхинолонов: Моксифлоксацин (Вигамокс) /доступен в России с января 2011 года/, Ципрофлоксацин (Ципромед), Левофлоксацин (Офтаквикс), Офлоксацин (Флоксал), Ломефлоксацин (Лофокс) — 3-4 раза в день или
• антисептик: пиклоксидина гидрохлорид (Витабакт), Мирамистин (Окомистин), 2% борная кислота, карбетопендициния бромид (Офтальмо-септонекс).
4. Репаративное:
Декспантенол (Корнерегель),Солкосерил — 4 раза в день.
5. Системное противовирусное:
Таблетки Ацикловир (Ацикловир, Валтрекс) суммарная доза 1000 мг в сутки — 5 суток (до 10-и суток в случаях стойких поражений).
6. Противоаллергическое: системно внутрь в таблетированной форме.
2-й этап. Смена терапии с момента положительной динамики (7-й — 10-й день).
1. Противовоспалительное:
кортикостероиды: Дексаметазон (Максидекс, Дексапос, Офтан-Дексаметазон), Десонид (Пренацид) по убывающей схеме:
3 раза в день — 7 дней
2 раза в день — 7 дней
1 раз в день — 7 дней
2. Репаративное:
Декспантенол (Корнерегель) — 4 раза в день — 3 недели.
3-й этап. Через 3 недели.
1. Слезозаместители (Систейн Ультра /доступен с февраля 2011 года/, Систейн, Хилозар-Комод, Хило-Комод, Слеза натуральная, Офтолик, Оксиал, Визмед, Визмед-гель, Визмед-лайт, Визмед-мульти) — 3 раза в день — 6 месяцев.
2. Кератопротектор: Декспантенол (Корнерегель), Ретинола пальмитат (ВитА-ПОС) на ночь — 3 месяца.

Акантамебные кератоконъюнктивиты

Этиология
Возбудитель: некоторые виды Acanthamoeba. Кератиты развиваются при условии проникновения возбудителя через микротравмы. Среда обитания возбудителя — вода. Большинство случаев поражения возникает среди пользователей контактными линзами.
Жалобы
Покраснение глаза, как правило, одностороннее, боль, резь, ухудшение зрения.
Течение заболевания
Разделяют 5 стадий акантамебного поражения:
1. Поверхностный эпителиальный кератит.
2. Поверхностный точечный кератит.
3. Стромальный кольцевидный кератит.
4. Язвенный кератит.
5. Кератосклерит.
От начала заболевания до 4-5-й стадий проходит от 3 до 18 месяцев. Это время может быть пролонгировано на фоне курсов терапии, приносящих временное облегчение.
Клиническая картина
1-я стадия: неспецифическая эпителиопатия центральной зоны роговицы, умеренная гиперемия конъюнктивы (1-я стадия заболевания часто пропускается при диагностике и трактуется как бактериальный кератоконъюнктивит. На фоне антибактериального лечения действительно наблюдается положительная динамика. Однако через 1-3 месяца симптомы возобновляются, и заболевание переходит во 2-ю стадию) (рис. 15).
2-я стадия: генерализованная эпителиопатия, точечные эрозии роговицы, в некоторых случаях вовлеченность поверхностных слоев стромы. Выраженная гиперемия конъюнктивы (рис. 16).
3-я стадия: инфильтративно-язвенный процесс в центральной зоне роговицы. Формирование зоны поверхностных инфильтратов параллельно лимбу в форме кольца.
4-я стадия: язва роговицы, слившийся кольцевой инфильтрат роговицы, преципитаты на эндотелии роговицы, возможен гипопион.
5-я стадия: явления эписклерита, переднего увеита, расплавление роговицы.
Дополнительные исследования
Микроскопическая диагностика — метод экспресс-диагностики (соскоб материала с роговицы и конъюнктивы фиксируется, окрашивается и исследуется), гистохимическое исследование, молекулярно-биологический метод, конфокальная микроскопия (атравматичное прижизненное послойное исследование роговицы).
Исход заболевания
При 1 — 2-й стадиях возможно полное выздоровление, при 3-й стадии после выздоровления может остаться помутнение роговицы. При 4 и 5 стадиях положительный результат возможен при условии проведения кератопластики.
Лечение
При 1 — 3 стадии
1. Специфическое местно:
• растворы по уходу за контактными линзами, содержащие консерванты (дезинфектанты): альдокс (Опти-Фри® Экспресс) — до 8-ми раз в день первые 3-5 дней;
• антисептики: Мирамистин (Окомистин) обильно, до 7-и раз в день первые 3-5 дней.
2. Противовоспалительное:
• НПВС: Диклофенак натрия (Дикло-Ф, Диклофенаклонг), Индометацин (Индоколлир) — 3 раза в день.
3. Профилактика развития вторичной инфекции: любой из местных антибиотиков широкого спектра действия*:

* Предпочтительнее препараты с высокой проникающей способностью в ткани глаза (например, моксифлоксацин).

• группа аминогликозидов: Тобрамицин (Тобрекс, Тобрекс 2Х), Гентамицин;
• группа фторхинолонов: Моксифлоксацин (Вигамокс) /доступен в России с января 2011 года/, Ципрофлоксацин (Ципромед), Левофлоксацин (Офтаквикс), Офлоксацин (Флоксал), Ломефлоксацин (Лофокс) — 3-4 раза в день.
4. Репаративное:
• Декспантенол (Корнерегель) только с 3-го дня лечения.
Замечание! Слишком быстрая эпителизация приведет к неэффективности применения антисептиков.
5. Системное:
• Интраконазол внутрь (капсулы — после еды, раствор для принятия внутрь — натощак) 200 мг в день — 10 дней или
• Кетаконазол внутрь (таблетки) 400 мг в день — 10 дней.
6. Механическая обработка заинтересованной зоны роговицы: скарификация или фототерапевтическая кератоэктомия. При 4 — 5 стадии
Лечение только в условиях стационара, кератопластика.

ХЛАМИДИЙНЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ

Этиология
Возбудитель: Chlamydia trachomatis серотипы с D по K. Передается, как правило, половым путем, хотя возможен и так называемый банный вариант.
Жалобы
Покраснение глаза, чаще одностороннее, чувство инородного тела, резь, зуд.
Течение заболевания
Возможна острая форма, развивающаяся в течение 1-й недели.
Однако более распространена хроническая форма, характеризующаяся медленным развитием с регулярными обострениями.
Длительность ремиссии составляет от 6-и до 12 недель. Обострение может провоцироваться внешними факторами: ношением контактных линз, переохлаждением, приемом жирной и острой пищи, алкоголя и др.
Клиническая картина
Острое течение характеризуется односторонним птозом, лимфаденитом, выраженным зудом и гиперемией конъюнктивы. При хроническом течении вышеперечисленные признаки имеют стертый характер. Характерный диагностический признак: крупные фолликулы, расположенные рядами на конъюнктиве нижнего века и в переходной складке. Гиперемия конъюнктивы выраженная. При некоторых формах наблюдается формирование паннуса (рис. 17-18).

Дополнительные исследования
Весьма актуальны при длительном хроническом течении. Бактериоскопические методы (предполагают выявление хламидий или после окраски материала — выявление характерных включений — тельца Провачека), метод флюоресцирующих антител (МФА), культуральный метод (идентификация жизнеспособных хламидий — для контроля лечения и др.
Замечание! Дополнительные исследования могут быть решающими для пациентов, пользующихся контактными линзами со стертой клинической картиной, идущих на рефракционную операцию.
Исход заболевания
Полное выздоровление возможно при условии системного лечения, однако занимает длительное время — до 6 — 12 месяцев. Именно столько необходимо для разрешения фолликулов, которые и определяют чувство инородного тела.
Лечение
1. Специфическое местно*:

* Предпочтительнее препараты с высокой проникающей способностью в
ткани глаза (например, моксифлоксацин).

• группа фторхинолонов: Моксифлоксацин (Вигамокс) /доступен в России с января 2011 года/, Ципрофлоксацин (Ципромед), Левофлоксацин (Офтаквикс), Офлоксацин (Флоксал):
5 раз в день — 7 дней
4 раза в день — 7 дней
3 раза в день — 7 дней
2 раза в день — 7 дней
• антисептик: пиклоксидина гидрохлорид (Витабакт), Мирамистин (Окомистин).
2. Специфическое системно:
• Азитромицин (Сумамед) в капсулах или суспензии в течение 3-х дней, курсовая доза 1,5 г;
• Офлоксацин в таблетках 250 мг 2 раза в день — 10 дней.
3. Противовоспалительное:
• НПВС: Диклофенак натрия (Дикло-Ф, Диклофенаклонг), Индометацин (Индоколлир) — 3 раза в день — с 1 по 14 день;
• кортикостероиды: Дексаметазон (Максидекс, Дексапос, Офтан-Дексаметазон), Десонид (Пренацид) — 1 раз в день с 14 по 21 день 2 раза в день с 21 по 35 день.
4. Слезозаместительное (Систейн Ультра /доступен с февраля 2011 года/, Систейн, Хило-комод, Слеза натуральная, Офтолик, Оксиал, ВизМед, ВизМед-гель) — 2-3 раза в день в течение 6-и месяцев.
5. Противоаллергическое: системное в таблетках — 10 дней
6. Противоаллергическое местно: Олопатадин (Опатанол) — 2 раза в день на 45 дней, начиная с 6-й недели лечения (после отмены кортикостероидов).