Хирургическая анатомия

    Все оболочки и структуры глаза имеют определенное значение в ходе оперативных вмешательств на сетчатке и стекловидном теле. Но чаще всего хирург имеет дело со склерой, хориоидеей, сетчаткой и стекловидным телом. Их анатомию, особенности строения необходимо постоянно учитывать в ходе операции.

    Склера

     Склера вместе с роговицей составляет фиброзную оболочку, определяющую форму и размер глазного яблока. Она начинается от лимба и заканчивается у зрительного нерва. Основу склеры составляют коллагеновые волокна. По толщине склеру принято делить на три части: наружную эписклеру, собственно склеру и внутреннюю бурую пластину (lamina fusca). Эписклера отличается от собственно склеры более тонкими и рыхло расположенными коллагеновыми волокнами, содержит сосуды и связана эластичными пластинами с теноновой капсулой. Внутренний слой — бурая пластина — имеет в своем составе достаточно много эластичных волокон и хроматофоров — клеток, содержащих пигмент. Толщина склеры неравномерна, наиболее толстая она у заднего полюса глаза вблизи от зрительного нерва (1,0 мм). В переднем отделе, до линии прикрепления прямых мышц, толщина склеры равна 0,8 мм, а в области экватора — 0,6 мм. Наиболее тонкие (0,3 мм) участки склеры расположены под прямыми глазодвигательными мышцами непосредственно кзади от места их прикрепления (рис. 1.1). Расстояние от лимба, на котором прямые мышцы крепятся к склере, колеблется от 5,5 до 7,7 мм. Ближе всего к лимбу Хирургическая анатомия прикрепляется внутренняя прямая мышца, дальше всего — верхняя(рис. 1.2). Косые мышцы крепятся к глазному яблоку в области экватора, места их крепления частично закрыты верхней и нижней прямыми мышцами (рис. 1.3). В области экватора через склеру проходят вортикозные вены, начинаясь расширениями-ампулами, они идут изнутри кнаружи, спереди назад. Обычно в каждом квадранте имеется одна вортикозная вена, но могут быть и две. От заднего полюса глазного яблока отходит зрительный нерв, его диаметр вместе с оболочками около 3 мм. Слева и справа от зрительного нерва на расстоянии примерно 2 мм располагаются места входа длинных задних цилиарных артерий и нервов (рис. 1.4).

    Хориоидея

     Собственно сосудистая оболочка — хориоидея — расположена между склерой и сетчаткой. Кпереди хориоидея переходит в плоскую часть цилиарного тела, сзади заканчивается у диска зрительного нерва (ДЗН), где она прочно крепится к оболочкам. Хориоидея достаточно прочно связана со склерой также в местах выхода вортикозных вен. Толщина хориоидеи в зависимости от кровенаполнения колеблется от 0,2 до 0,4 мм. В ней различают 3 слоя: прилежащий к склере слой крупных сосудов, слой средних сосудов и контактирующий с сетчаткой хориокапиллярный слой.

    Сосудистая оболочка достаточно хорошо видна через прозрачную сетчатку при офталь москопии. Рисунок хориоидеи определяется степенью пигментации и выраженностью хориокапиллярного слоя; в центре, где более мощный слой сосудов, он монотонный. Более четко определяется рисунок сосудистой оболочки на периферии глазного дна. Общая картина, видимая при офтальмоскопии, определяется многими факторами, у лиц пожилого возраста, миопов и блондинов хориоидея становится более светлой. При этом часто видны крупные сосуды наружного слоя, хорошо различимые ампулы вортикозных вен, длинные и короткие цилиарные артерии и нервы.

    От зоны расположения вортикозных вен хориоидею принято делить на центральную и периферическую. Венозная кровь, собираясь из вен хориоидеи в ампулы, выходит из глаза по вортикозным венам.

    Цилиарные артерии и нервы проходят в горизонтальном меридиане и хорошо определяются в виде узкой светлой спицеобразной полоски. Часто на периферии, особенно в вертикальных меридианах, можно обнаружить короткие цилиарные нервы и артерии в виде тонких беловатых полосок, идущих радиально от зубчатой линии по направлению к центру (рис. 1.5).

    Сетчатка

     Внутренняя оболочка глаза — сетчатка — вплотную прилежит к хориокапиллярному слою сосудистой оболочки. Изнутри к ней прилежит стекловидное тело (СТ). Сетчатка распространяется от ДЗН до зубчатой линии, где переходит в слой эпителиальных клеток, выстилающих плоскую часть цилиарного тела (рис. 1.6).

    В центре сетчатой оболочки расположено желтое пятно (macula lutea). В центре этого образования находится углубление — центральная ямка (fovea centralis). Она имеет слегка овальную форму и размер 2,0х2,9 мм. В центре этой зоны располагается маленькое дополнительное углубление — фовеола (foveola). Толщина сетчатки различна в разных отделах: у края ДЗН — 0,4-0,5 мм, в области фовеолы — 0,07-0,08 мм, у зубчатой линии — 0,14 мм.

    В 4 мм от фовеолы в назальную сторону расположен ДЗН. Он представляет собой овальное бледно-розовое пятно размером 1,5х1,8 мм с четкими границами. ДЗН образован нервными волокнами сетчатки, а именно аксонами ганглиозных клеток. Через ДЗН в глаз входит центральная артерия сетчатки и выходит центральная вена. Вена выглядит более темной и более толстой, чем артерия, соотношения их диаметров — 2:3.

    Сосуды сетчатки, окружающие макулярную область, называются сосудистыми аркадами. В этой зоне проходит макулопапиллярный пучок — нервные волокна, идущие от макулы к ДЗН и имеющие очень большое функциональное значение [66]. Любые патологические процессы в макулярной зоне и в области макулопапиллярного пучка приводят к резкому снижению остроты зрения (рис. 1.5).

    Стекловидное тело

     Внутри глазное яблоко заполнено стекловидным телом, которое представляет собой гель, образованный тонкими коллагеновыми волокнами. Переплетаясь между собой, эти волокна формируют пространственную сеть, в ячейках которой в большом количестве содержатся крупные (0,2-0,5 мкм в диаметре) молекулы гиалуроновой кислоты (рис. 1.7). Гиалуроновая кислота способна хорошо удерживать воду, благодаря этому вода составляет до 99,68% объема СТ. Пристеночные кортикальные слои — кортекс СТ — имеют более густую консистенцию по сравнению с центральными, коллагеновые фибриллы расположены здесь более плотно. На границе СТ они соединены настолько компактно, что образуют пластину — гиалоидную мембрану [31, 212].

    В нормальном глазу гиалоидная мембрана плотно прилежит к внутренней пограничной мембране (ВПМ) сетчатки. В области зубчатой линии коллагеновые волокна располагаются наиболее плотно и тесно связаны с оболочками глаза, с цилиарным эпителием и сетчаткой. Эта зона обозначается как основание СТ. Передняя граница его располагается на 2,0 мм вперед от зубчатой линии, задняя — на 2 мм назад. Таким образом, ширина основания СТ около 4,0 мм. Гиалоидная мембрана делится основанием СТ на переднюю и заднюю (ПГМ и ЗГМ) (рис. 1.8).

    ЗГМ имеет несколько участков, где она адгезивно связана с сетчаткой. Прежде всего, это граница ДЗН и макулярная зона. Как правило, связь эта не очень прочная, и гиалоидная мембрана может достаточно легко отслаиваться, но бывают случаи и прочной адгезии, приводящей иногда к разрывам сетчатки.

    В некоторых случаях ЗГМ может быть спаяна с сетчаткой в области прохождения крупных сосудов, а также в некоторых участках экваториальной зоны. Обычно сетчатка бывает спаяна с СТ в зонах ее дегенерации, в области рубцов, хориоретинальных очагов. Все зоны сращения ЗГМ с сетчаткой потенциально опасны, поскольку именно в этих местах могут образовываться разрывы [97, 204].

     С возрастом в СТ происходят значительные изменения. В основе этих изменений лежит нарушение связи гиалуроновой кислоты с коллагеновыми фибриллами. Потеря гиалуроновой кислоты приводит к уменьшению связанной с СТ воды. В результате СТ, с одной стороны, разжижается — синхазис, а с другой — происходит уплотнение коллагеновых волокон — синерезис. Разжижение начинается в центральных отделах СТ, постепенно распространяясь на периферию, включая и кортикальные слои. Не наблюдается разжижения лишь в основании СТ. Одновременно с разжижением наблюдается и процесс уплотнения, аккумуляции коллагеновых волокон. Это приводит к уменьшению объема оформленного СТ, в результате чего ЗГМ отслаивается, между ней и сетчаткой образуется полость, заполненная водянистой влагой, происходит задняя отслойка СТ (ЗОСТ), иногда может отслаиваться и ПГМ — возникает передняя отслойка СТ [38].

    Начинаясь у заднего полюса, ЗОСТ постепенно распространяется вперед и может доходить до экватора. Процесс этот протекает постепенно и обычно бессимптомно. Иногда больные предъявляют жалобы на появление плавающих помутнений в виде «сетки», «кольца», «овала». В отслоившейся ЗГМ можно обнаружить округлое отверстие — место, где она соединялась с ДЗН (кольцо Вейса). Заметного снижения остроты зрения при ЗОСТ обычно не происходит.

    Различают полную ЗОСТ, когда гиалоидная мембрана отходит равномерно по всей поверхности, и частичную, когда сохраняется в местах адгезии связь мембраны с сетчаткой. Частичная ЗОСТ более опасна, так как в местах прочной адгезии может происходить разрыв сетчатки [177].

    С анатомо-топографической точки зрения в витреоретинальном контексте представляется целесообразным условно выделить три части:

    1) переднюю треть, включающую передние отделы СТ и ограниченную передней стенкой витреальной полости, к которой относится задняя капсула хрусталика, цинновы связки и цилиарное тело;

    2) среднюю треть, включающую средние отделы СТ и ограниченную боковыми стенками витреальной полости, которые анатомически соответствуют зоне экватора и зубчатой линии глазного яблока;

    3) заднюю треть, включающую задние отделы стекловидного тела и ограниченную задней стенкой витреальной полости с вершиной в области желтого пятна, которая включает в себя ДЗН, макулярную зону и окружающую их область сетчатки с сосудистыми аркадами (рис. 1.9).