Хирургический этап в лечении косоглазия

     Хирургическое вмешательство при лечении косоглазия применяется в тех случаях, когда консервативными методами не удается достичь симметричного положения глаз.

    Оперативному лечению подлежат все дети с неаккомодационным косоглазием, большая часть пациентов с частично-аккомодационным косоглазием и атипичные формы косоглазия.

    Оптимальным для проведения хирургического лечения является возраст 4-6 лет (когда уже можно проводить ортоптическое лечение в пред- и послеоперационном периоде).

    Исключение составляют дети с врожденным или рано приобретенным косоглазием с большим углом девиации.

     Исправление такого большого отклонения одним этапом хирургического вмешательства невозможно, поэтому оперативное лечение проводится в два, а иногда в три этапа.

    Раннее хирургическое лечение рекомендуется также детям с вертикальным косоглазием. Оно, как правило, бывает врожденным и не поддается ортоптическому лечению в связи с ограниченностью вертикальных фузионных резервов. Хирургическое исправление его нередко проходит в 2-3 этапа, при необходимости проводится плеоптическое лечение, посл восстановления правильного положения глаз – ортодиплоптическое.

    Не следует торопиться с оперативным вмешательствому детей с частично-аккомодационным косоглазием и небольшим углом отклонения – до 10° с тенденцией к его уменьшению. В этих случаях нужно продлить активное консервативное лечение с применением всех показанных доступных методов, и решение вопроса о хирургическом лечении отложить на более поздний срок.

    Дискутабельным является вопрос о необходимости хирургического лечения детей со сходящимся косоглазием в тех случаях, когда в очках имеется симметричное положение глаз и бинокулярное зрение, а без очков наблюдается девиация к носу и нарушается бинокулярное зрение.

    Для получения желаемого результата операции важна предварительная подготовка, включающая устранение амблиопии, попеременная окклюзия в течение 3-6 месяцев для ослабления анормальных функциональных связей в высших отделах зрительного анализатора, образовавшихся в результате асимметричного положения глаз. Желательно также провести лечение на синоптофоре с целью добиться бифовеального слияния под объективным углом косоглазия и развития фузионных резервов.

     Существует большое количество методов хирургического воздействия на глазодвигательные мышцы. Все они могут быть разделены на две группы:

    1) О перации, ослабляющие действие мышц

    2) О перации, усиливающие действие мышц

    Из ослабляющих операций наибольшее распространение рецессия (смещение места крепления мышцы кзади), теносклеропластика (удлиннение мышцы за счет выкраивание поверхностного склерального лоскута рядом с креплением мышцы к склере), миотомия (срединная и краевая) К числу ослабляющих операция относится хемоденервация (хеморецессия) экстраокулярных мышц – введение препарата ботулотоксина в брюшко мышцы, находящейся в состоянии гиперфункции, с целью создания индуцированного ее паралича. Впервые ботулотоксин А при косоглазии применил A.B. Scott в 1973 году. В настоящее время показанием к ботулинотерапии являются: инфантильная эзотропия, паралитическое косоглазие в острой и подострой стадии, постоперационные остаточные девиации, рестриктивное косоглазие при эндокринной офтальмопатии, атипичное косоглазие (синдром Дуэйна).

     Ботулотоксин оказывает свое действие на уровне нервно-мышечного синапса, блокируя передачу импульса с аксона на мышечное волокно, вызывая тем самым расслабление и растяжение миофибрилл и удлиннение мышцы, находящейся в гипертонусе – развивается временный ее паралич.

    Через 4-8 месяцев после введения ботулотоксина начинается процесс реиннервации за счет формирования новых синапсов, сократительная функция мышцы постепенно восстанавливается, но терапевтический эффект сохраняется за счет восстановления мышечного баланса. Ботулинотерапия является методом первого выбора в лечении косоглазия у детей раннего возраста – от 6 месяцев до 2,5 лет.

    Основные усиливающие операции – это резекция (укорочение мышцы за счет иссечения ее фрагмента), дубликатура – укорочение за счет формирования складки мышцы и антеропозиция – перемещение места крепления мышцы к переди.

    Срединная дубликатура является простым, прогнозируемым и наиболее щадящим вариантом усиливающей операции, так как при выполнении этой методики не травмируется сосудисто-нервный пучок мышцы, как при резекции. Этапы операции представлены на рисунках.

    При планировании этапов хирургического лечения необходимо придерживаться следующих правил. Не рекомендуется оперировать более чем на двух мышцах одномоментно. Хотя при больших углах косоглазия может быть выполнено вмешательство на трех мышцах обоих глаз (сочетают рецессию/резекцию на одном глазу и рецессию на другом). При необходимости последующие этапы хирургического вмешательства проводят через 4-6 месяцев.

     В ранний послеоперационный период, когда еще не завершены процессы рубцевания оперированных мышц и окружающих тканей, необходимо устранить или минимизировать оставшиеся после вмешательства микроуглы и особенно гиперэффекты операций, которые могут стать причиной вторичного обратного косоглазия.

    Профилактическое лечение гиперэффектов необходимо начинать сразу же после их выявления. При угрозе экзодевиации все лечебные мероприятия должны быть направлены на усиление аккомодации-конвергенции, при эзодевиации – на ослабление или временное выключение аккомодации-конвергенции с одновременным укреплением дивергенции.