Классификация

    

    Катаракта (от греч. «kataraktes» – водопад) – нарушение прозрачности хрусталика.

    Классификация

    Катаракты классифицируют по времени возникновения и локализации, а приобретенные катаракты различают также по этиологии.

    По времени возникновения выделяют врожденные и приобретенные катаракты.

    - Врожденные катаракты являются стационарными (они не прогрессируют) и мягкими (не имеют ядра).

    - Приобретенные катаракты характеризуются прогрессирующим течением и наличием ядра (т.е. они твердые).

    По локализации помутнений различают следующие разновидности катаракт: передняя и задняя полярные, передняя пирамидальная, веретенообразная, слоистая периферическая, зонулярная, задняя чашеобразная, ядерная, корковая, тотальная (рис. 3).

    По этиологии приобретенных катаракт выделяют:

    • возрастные (старческие);

    • осложненные (возникшие вследствие предшествующих заболеваний глаза – глаукомы, иридоциклита, возникающие на фоне системных заболеваний, например, сахарного диабета, инфекций, склеродермии);

    • катаракты, обусловленные влиянием токсических веществ;

    • травматические катаракты (связаны с воздействием различных видов энергии: механической, тепловой, электрической, радиационной).

    Врожденные катаракты

    Врожденные катаракты составляют 60% всех аномалий развития глазного яблока. Помутнения локализуются, как правило, в аксиальной зоне (передняя и задняя полярные, веретенообразная катаракты), реже встречается тотальная врожденная катаракта.

    При аксиальной локализации катаракта значительно снижает зрение и приводит к развитию амблиопии, поэтому важна своевременная диагностика и коррекция врожденных аномалий хрусталика.
    Врожденные катаракты подразделяют:

    • по происхождению – на наследственные и внутриутробные;

    • по симметричности поражения – на двухсторонние и односторонние;

    Выделяют следующие формы врожденных катаракт:

    • Передняя полярная катаракта характеризуется появлением незначительных двусторонних симметричных помутнений, которые не влияют на остроту зрения.

    • Задняя полярная катаракта в большей степени снижает остроту зрения, так как помутнения локализуются ближе к центру и занимают большую площадь.

    • Веретенообразная катаракта – врожденная катаракта, при которой помутнение веретенообразной формы тянется от одного полюса хрусталика к другому.

    • Слоистая катаракта характеризуется наличием слоя помутнения, окружающего прозрачное или менее мутное ядро, и имеет прозрачные периферические слои.

    • Полная катаракта – помутнение, затрагивающее все волокна хрусталика.

    Возрастная катаракта

    Первые проявления заболевания возникают у генетически предрасположенных людей в возрасте старше 40 лет. Главную роль в катарактогенезе принадлежит свободнорадикальному повреждению хрусталика. В результате изменения химической структуры белков образуются белковые конгломераты, которые снижают прозрачность хрусталика. Также в нем уменьшается содержание глутатиона и калия, увеличивается концентрация натрия, кальция и воды.

    При возрастной катаракте первоначально помутнения возникают в коре хрусталика около экватора, а центральная часть коры и ядро хрусталика длительное время остаются прозрачными, благодаря чему у таких больных центральное зрение сохраняется на высоком уровне достаточно долго. Различают следующие стадии развития возрастной катаракты: начальная, незрелая, зрелая и перезрелая.

    • Начальная стадия характеризуется формированием в экваториальной зоне спицеобразных помутнений, водяных щелей и вакуолей, которые хорошо видны при биомикроскопии (рис. 4).

    • Стадия незрелой катаракты. Помутнения занимают практически всю кору линзы, что сопровождается резким снижением остроты зрения. В то же время поверхностные слои хрусталика еще сохраняют прозрачность (рис. 5). В этот период созревания происходит активное образование водяных щелей и вакуолей и заполнение их детритом, что в ряде случаев приводит к значительному увеличению объема хрусталика. Набухающий хрусталик блокирует угол передней камеры и обусловливает развитие вторичной (факоморфической) глаукомы.

    • Стадия зрелой катаракты. В этот период хрусталик начинает терять воду, волокна его уплотняются, помутнения приобретают гомогенный вид и грязно-серый цвет. При исследовании с помощью щелевой лампы луч света не проникает вглубь линзы (рис. 6). В этот период острота зрения может падать до светоощущения с правильной светопроекцией.

    • Стадия перезрелой катаракты характеризуется прогрессирующими процессами распада и дегенерации хрусталиковых волокон (рис. 7). Происходит повышение осмотического давления внутри линзы, что способствует проникновению жидкости через капсулу и вызывает вторичное набухание (развитие молочной катаракты). В дальнейшем происходит постепенное рассасывание коркового вещества хрусталика, после чего в глазу остается только хрусталиковая сумка. Необходимо отметить, что для перехода от начальной к перезрелой стадии требуется как минимум несколько лет, а для рассасывания ядра требуются десятилетия.

    Ядерная (бурая) катаракта

    При ядерной катаракте первоначально развивается факосклероз – уплотнение ядра линзы, что сопровождается его пожелтением и усилением преломляющей способности хрусталика. В течение короткого времени это приводит к значительной миопизации глаза (до – 14 дптр при сохранении достаточно высокой корригированной остроты зрения). Затем прозрачность ядра хрусталика, а вместе с ней и острота зрения прогрессирующе снижается (рис. 8). При формировании бурой катаракты процессы оводнения не выражены и увеличения размера линзы, как правило, не происходит.

    Осложненная катаракта

    Осложненная катаракта возникает при хронических вялотекущих увеитах, увеопатиях, дистрофиях сетчатки, глаукоме, высокой прогрессирующей миопии.

    Помутнение чаще всего начинается с субкапсулярных изменений в области заднего полюса линзы. Эти небольшие очаги, располагаясь центрально, способны значительно снижать остроту зрения. Больные предъявляют жалобы на резкое ухудшение зрительных функций в солнечную погоду, когда зрачки сужены, и испытывают облегчение, находясь в слабо освещенном помещении, где зрачки относительно расширены. Постепенно подобная катаракта приобретает вид задней чашеобразной катаракты, которая может не достигать зрелой стадии.

    Практически важным является состояние капсулы хрусталика при его помутнениях. Помимо истинной эксфолиации капсулы поверхностных слоев), существует псевдоэксфолиативный синдром. Это состояние, при котором на передней поверхности капсулы, зрачковом крае, задней поверхности радужки, цилиарном теле амилоидоподобная субстанция. Первоначально этот материал образует сетку на поверхности радужки, делая ее похожей на губку. Затем откладывается в области зрачка на передней капсуле хрусталика и в меньшем количестве- на периферии. Образуемые из материала пластины склеиваются с капсулой, а волокнистые структуры, располагающиеся в области корнеосклеральной трабекулы и закрывающие угол передней камеры, вызывают повышение ВГД.

    При выявлении подобного состояния должна быть настороженность в отношении слабости связочного аппарата хрусталика.

    Травматическая катаракта

    При тупой травме глаза возможно механическое повреждение хрусталика, что сопровождается развитием субкапсулярных помутнений в передней части линзы. Сильная контузия с повреждением связочного аппарата приводит к подвывиху или вывиху хрусталика в стекловидное тело либо в переднюю камеру глаза.

    При проникающем ранении происходит разрыв хрусталиковой капсулы и выход хрусталиковых волокон за ее пределы, а также быстрое оводнение внутренних структур линзы. Хрусталиковое вещество в норме не контактирует с клетками иммунной системы, поэтому при нарушении целостности капсулы часто развиваются аутоиммунные процессы.

    Травмирующим фактором может быть также лучистая энергия. Лазерное, инфракрасное, ультрафиолетовое излучение, а также рентгеновские лучи и радиация способны повреждать хрусталик с формированием помутнений, значительно снижающих остроту зрения.

    Разновидности травматической катаракты

    Травматическая катаракта может быть механической (в том числе контузионной), химической, лучевой и т.д.

    У контузионной катаракты выделяют следующие разновидности:

    Кольцевидная катаракта Фоссиуса – характеризуется кольцеобразным помутнением. Это происходит потому, что во время контузии край радужки оставляет пигментный отпечаток.

    Он рассасывается примерно в течение месяца.

    Розеточная катаракта – помутнение в виде полосок, стягивающееся к центру розетки. Зрение при подобном повреждении глаза снижается постепенно.

    Тотальная катаракта – появляется при разрыве или контузии капсулы хрусталика.

    Химические катаракты бывают:

    После ожогов щелочами. В этом случае катаракта может развиться спустя некоторое время.

    После воздействия кислот. Развивается почти мгновенно, поражает не только хрусталик, но и окружающие ткани.

    К разряду химических катаракт могут быть отнесены также катаракты, связанные с тяжелыми отравлениями, например, спорыньей. Также негативные последствия могут развиваться и от отравления нафталином, таллием, тринитротолуолом и нитрокраской. Если воздействие было кратковременным, то подобные катаракты могут рассосаться.

    Профессиональная катаракта вызывается опасными факторами на производстве. Сюда можно отнести и тепловую катаракту, которая часто диагностируется у стеклодувов и тех, кто трудится в горячих цехах.

    Лучевые катаракты связаны с радиационным воздействием, имеют форму кольца или диска. Другая характерная особенность – это цветные пятна на сером фоне.

    Вторичная катаракта

    Вторичная, пленчатая катаракта и фиброз задней капсулы хрусталика

    Вторичная катаракта возникает в афакичном глазу после экстракапсулярной экстракции катаракты. Это разрастание субкапсулярного эпителия хрусталика, оставшегося в экваториальной зоне хрусталиковой сумки.

    При отсутствии ядра хрусталика эпителиальные клетки не стеснены, поэтому растут свободно, не вытягиваются. Они раздуваются в виде мелких прозрачных шариков разной величины и выстилают заднюю капсулу. При биомикроскопии эти клетки похожи на мыльные пузырьки или зерна икры в просвете зрачка (рис. 9a). Их называют шарами Адамюка-Эльшнига по именам ученых, впервые описавших вторичную катаракту. В начальной стадии развития вторичной катаракты субъективные симптомы отсутствуют. Острота зрения снижается, когда эпителиальные разрастания достигают центральной зоны.

    Вторичная катаракта подлежит хирургическому лечению: производят вымывание эпителиальных разрастаний или дисцизию (рассечение) задней капсулы хрусталика, на которой размещаются шары Адамюка-Эльшнига. Дисцизию выполняют линейным разрезом в пределах зрачковой зоны. Операция может быть осуществлена и с помощью луча лазера. В этом случае вторичная катаракта разрушается также в пределах зрачка. Формируется круглое отверстие в задней капсуле хрусталика диаметром 2-2,5 мм. Если этого окажется недостаточно для обеспечения высокой остроты зрения, то отверстие может быть увеличено (рис. 9b). В артифакичных глазах вторичная катаракта развивается реже, чем в афакичных.

    Пленчатая катаракта формируется в результате самопроизвольного рассасывания хрусталика после травмы, остаются только сросшиеся передняя и задняя капсулы хрусталика в виде толстой мутной пленки (рис. 9c).

    Пленчатые катаракты рассекают в центральной зоне лучом лазера или специальным ножом. В образовавшемся отверстии при наличии показаний может быть укреплен искусственный хрусталик специальной конструкции.

    Фиброзом задней капсулы хрусталика принято обозначать уплотнение и помутнение задней капсулы после экстракапсулярной экстракции катаракты.

    В редких случаях помутнение задней капсулы может быть обнаружено на операционном столе после удаления ядра хрусталика. Чаще всего помутнение развивается спустя 1-2 мес после операции из-за того, что задняя капсула была недостаточно очищена и остались невидимые тончайшие участки прозрачных масс хрусталика, которые впоследствии мутнеют. Такой фиброз задней капсулы считают осложнением экстракции катаракты. После операции всегда происходит сокращение и уплотнение задней капсулы как проявление физиологического фиброза, но при этом она остается прозрачной.

    Рассечение помутневшей капсулы производят в тех случаях, когда резко снижена острота зрения. Иногда сохраняется достаточно высокое зрение даже при наличии значительных помутнений на задней капсуле хрусталика. Все зависит от локализации этих помутнений. Если в самом центре остался хотя бы небольшой просвет, этого может быть достаточно для прохождения световых лучей. В связи с этим вопрос о рассечении капсулы хирург решает только после оценки функции глаза.