Диагностика увеита начинается с обязательного сбора анамнеза, в котором обращается внимание на перенесенные заболевания, в том числе частоту и характер острых респираторных заболеваний, наличие заболеваний легких, суставов, почек, кишечника, кожных изменений у больного и его родственников. Важным является расспрос о перенесенных инфекциях, включая системные инфекции: туберкулез, сифилис, токсоплазмоз, а также мочеполовую или кишечную инфекцию.
Клиническая диагностика увеита основана на применении стандартных офтальмологических методов: визометрия, биомикроскопия, гониоскопия, тонометрия, прямая и обратная офтальмоскопия, биомикроофтальмоскопия с линзой Гольдмана, Майнтстера, +90 Д, периметрия. По показаниям проводятся: ультразвуковое В-сканирование, внутривенная флюоресцентная ангиография, оптическая когерентная томография, электрофизиологические исследования сетчатки (ЭРГ — электроретинография) и зрительного нерва.
При остром переднем увеите больные предъявляют жалобы на покраснение глаза, светобоязнь, слезотечение, боль в глазу, затуманивание или снижение зрения. Характерно наличие перикорнеальной инъекции, которая может сопровождаться эписклеральной или конъюнктивальной инъекцией и формированием конъюнктивальных фолликулов. Типичным клиническим признаком передних увеитов является образование роговичных преципитатов (рис.4), оседающих на эндотелии роговицы. Преципитаты состоят из агрегатов воспалительных клеток, которые формируют фигуру треугольника, основанием книзу в нижней половине роговицы. Важным элементом воспаления в переднем отрезке глаза является экссудативный выпот во влагу передней камеры, на основании которого оцениваются активность и степень тяжести воспалительного процесса в увеальной оболочке. Биомикроскопический осмотр влаги передней камеры производится световой щелью 0,2 мм под углом 45–60°.
Существует новый наиболее точный количественный способ определения воспалительной реакции во влаге передней камеры с помощью лазерной флеро-фотометрии (Lase Flae Photomety), которая позволяет обнаружить даже молекулы белка и тем самым определить состояние вялотекущего воспаления.
По характеру экссудации в переднюю камеру глаза принято различать 1. серозный (преимущественно белковый) выпот, 2. гнойный (состоящий из нейтрофилов и клеточного детрита), 3. фибринозный (с большим содержанием фибрина и лимфоцитов) и 4. геморрагический. При большом скоплении воспалительных клеток (лимфоцитов или лейкоцитов в зависимости от этиологии увеита) и фибрина они могут оседать на дно передней камеры с формированием гипопиона (рис. 5). При осмотре радужки рекомендуется обращать внимание на стушеванность ее поверхности за счет отека ткани, расширение собственных сосудов радужки, а также на наличие новообразованных сосудов при рецидивирующем и хроническом воспалении. Важным является оценка зрачка: характерно состояние миоза за счет фибробластной пролиферации с формированием предхрусталиковых пленок и задних синехий радужки с передней поверхностью хрусталика (рис. 6). Осмотр угла передней камеры методом гониоскопии является обязательным диагностическим приемом у больных увеитом. Необходимо обращать внимание на наличие передних синехий или экссудата, появление новообразованных сосудов при хроническом увеите, ишемическом ретиноваскулите, а также на возможность наличия в углу передней камеры инородного тела, которое может быть основной причиной увеита.
При оценке тяжести воспалительного процесса при переднем увеите следует обращать внимание на внутриглазное давление. Возможно как транзиторное повышение, так и понижение внутриглазного давления, что отражает нарушение секреции внутриглазной жидкости. Кроме того, продолжительное повышение внутриглазного давления является основным клиническим симптомом вторичной увеальной глаукомы. Осмотр хрусталика проводится с помощью биомикроскопии с максимально возможным мидриазом. Осложненная катаракта при увеите начинает развиваться с задних субкапсулярных слоев хрусталика в зоне молодых волокон, постепенно распространяясь на корковые слои и ядро.
У больных иридоциклитом в передних отделах стекловидного тела может наблюдаться появление умеренного количества белка и воспалительных клеток. Более выраженная экссудация в стекловидное тело встречается при интермедиарных и задних увеитах, а также панувеитах. Интенсивность клеточной реакции в стекловидном теле определяется с помощью метода непрямой бинокулярной офтальмоскопии с линзой 20,0 D на основании оценки затуманивания картины глазного дна в результате клеточной и белковой инфильтрации. Срединные (или интермедиарные) увеиты характеризуются преимущественным развитием воспаления в стекловидном теле и периферических отделах сетчатки. Основной жалобой пациентов является затуманивание зрения и появление плавающих помутнений перед глазом. Болевой синдром и покраснение глаза, как правило, не характерны. Типичным симптомом являются так называемые «снежки» — формирование аггрегатов воспалительных клеток и клеточного детрита в нижних отделах стекловидного тела и их отложение вдоль pas plana и oa seata (рис. 7).
Сетчатка на периферии отечна, с признаками периферического ретиноваскулита в виде расширения и резкой извитости сосудов с мелкими геморрагиями. Поражение сетчатки и хориоидеи сопровождается симптомами снижения зрения, микро- или макропсией. Болевой синдром при изолированном поражении заднего отдела увеального тракта не характерен. Для задних увеитов характерно поражение хориоидеи как изолированно, так и в сочетании с сетчаткой. Кистозный макулярный отек является наиболее частым клиническим симптомом воспалительного повреждения сетчатки (рис. 8).
Макулярный отек может развиваться при любой локализации увеита вследствие нарушения гемоофтальмического барьера и скопления транссудативной жидкости в слоях сетчатки. Воспаление сосудов сетчатки является частым признаком задних увеитов. Отмечаются расширение или сужение сосуда, его извитость и инфильтрация воспалительными клетками с формированием обкладок или футляров, сопровождающееся сужением просвета сосуда вплоть до его полной облитерации. Поражение зрительного нерва при увеитах является одной из причин снижения зрительных функций. Отмечаются разные типы вовлечения нервной ткани в воспалительный процесс: в виде гиперемии и отека диска зрительного нерва, а также папиллита. Причем гиперемия диска зрительного нерва может длительно сохраняться даже в глазу с минимальными клиническими признаками увеита.
Рис.8. Кистозный макулярный отек
Рис.9. Картина кистозного макулярного отека по данным флуоресцентной ангиографии
Для оценки состояния сетчатки в центральных отделах и диагностики кистозного макулярного отека используется также метод оптической когерентной томографии (ОКТ).
Сочетание флюоресцентной ангиографии, микропериметрии и оптической когерентной томографии позволяет выявить функциональные и структурные изменения в сетчатке, что помогает детальнее определить стадию заболевания.
Общее клиническое обследование больного увеитом включает оценку всех органов и систем организма с учетом собранного анамнеза и каких-либо клинических особенностей внутриглазного воспаления. Обязательным является общий осмотр больного терапевтом или врачом общей практики с прицельной оценкой состояния кожных покровов, функции легких, сердца, почек, печени, двигательного аппарата.
Методы лабораторного исследования для выявления этиологии увеита включают: общий анализ крови с определением скорости оседания эритроцитов (СОЭ), общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, количественное определение С-реактивного белка, ревматоидного фактора и антинуклеарных антител. В общем анализе крови следует обращать внимание на анемию, лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ, которые являются маркерами активности системного заболевания. С-реактивный белок и острофазовые реакции являются маркерами активности системного заболевания, причем уровень С-реактивного белка является наиболее чувствительным и специфичным маркером активности заболевания, чем СОЭ. Большое значение в диагностике увеита имеет исследование антигенов системы HLA. Наиболее важным является определение антигена HLA-В27, с наличием которого ассоциировано более половины передних увеитов. Для исключения специфических инфекций, вызывающих воспаление сосудистой оболочки глаза, выполняется серологическое исследование сыворотки крови с трехкратным определением титра антител методом иммуноферментного анализа (ИФА) к Hepes vius simplex 1-го, 2-го типа, Vaicella Zoste vius, цитомегаловирусу, VICH, Toxoplasma gondii и др. Информативным является нарастание титра антител при повторной постановке реакции (через 2–4 недели) в период острого воспаления. Обязательным является исследование сыворотки крови на сифилис с помощью ИФА-диагностики или постановки реакции Вассермана. С целью дифференциальной диагностики с туберкулезным поражением сосудистой оболочки глаза требуется проведение диагностических проб с туберкулином (проба Манту, Коха), с учетом местно-уколочной и очаговой реакции в глазу. При положительном анамнезе и наличии специфических глазных или общих симптомов выполняются лабораторные тесты для определения паразитарной и грибковой инфекций, боррелиоза, бруцеллеза и др.
Из дополнительных инструментальных методов обследования проводятся:
флюорография грудной клетки, рентгенография или томография легких при подозрении на туберкулез или саркоидоз; электрокардиография, рентгенографическое исследование (компьютерная томография) илеосакральных и периферических суставов.
Для исключения фокальной инфекции требуются консультации стоматолога и оториноларинголога (с рентгенологическим снимком придаточных пазух носа).
В заключение обследования больных для подтверждения диагноза инфекционного или системного заболевания, оценки его стадии и степени активности, а также для назначения базисной терапии необходима консультация терапевта или других узких специалистов (ревматолога, дерматолога, уролога, инфекциониста, фтизиатра).
