Рис. 1. Пациентка Д., 56 лет. Биомикроскопия OD на момент первичного осмотра
Рис. 2.Пациентка Д., 56 лет. Биомикроскопия OS на момент первичного осмотра
Жалобы и анамнез: пациентка предъявляет жалобы на двоение, нечеткость зрения при взгляде каждым глазом по отдельности, на умеренное покраснение обоих глаз к вечеру, дискомфорт, легкий зуд. Заболела остро, 2,5 месяца назад, со слов пациентки, «глаза были очень сильно воспалены», отмечалось обильное слизисто-гнойное отделяемое из обоих глаз. Применяла большое количество разных глазных капель, в том числе инстилляции дексаметазона с первых дней острого вирусного воспаления. Страдает сезонной и пищевой аллергией.
Пациентка направлена лечащим врачом-офтальмологом на консультацию с целью решения вопроса о целесообразности продолжения глюкокортикостеродной терапии или изменения тактики терапии в связи с подострым волнообразным течением субэпителиального кератита после острой фазы АВКК. На момент обращения применяла комбинацию антибиотика и глюкокортикоида по рекомендации лечащего врача, без эффекта.
Данные обследования:
Биомикроскопия: OU – умеренная припухлость век. Ресничный край век отечен, гиперемирован. На корнях ресниц – чешуйки, корочки. Конъюнктива с умеренной инъекцией сосудов, отделяемое отсутствует. При осмотре роговиц OU – множество расположенных на разной глубине в передней и средней строме монетовидных «инфильтратов», преимущественно в центральной оптической зоне, отмечается перифокальный отек стромы роговицы, роговичный срез неравномерно утолщен (рис. 1, 2).
Комментарий: в случае развития вторичного «сухого глаза» и наличия картины постаденовирусного поражения роговицы, биомикроскопия позволяет выявить форму (точечные/ монетовидные/иные) инфильтратов роговицы, глубину их залегания, их количество (единичные/множественные). Кроме того, световой срез слоев роговицы может быть утолщен за счет умеренного интерстициального отека. Поверхностные дефекты эпителия в случае постаденовирусного поражения наблюдаются крайне редко.
Вирусологическое обследование слезной жидкости методом качественной ПЦР: не выявлен генетический материал герпетических вирусов (ВПГ, ВВЗ, вируса Эптштейна–Барр, цитомегаловируса, ГВЧ-6 и ГВЧ-7), аденовирусов и энтеровирусов.
Комментарий: в отдаленном периоде АВКК отсутствие продукции аденовирусов вполне ожидаемо, при этом не исключается коинфекция за счет активизации герпетических вирусов, которая может потенциировать течение постаденовирусного инфильтративного поражения роговицы, что, в свою очередь, потребует назначения системной противогерпетической терапии per os.
Лечение: пациентке отменена вся предшествующая местная терапия. Сделаны назначения:
• Инстилляции 0,09% бромфенака 1 раз в день в течение 4 недель, недельный перерыв и повтор данного курса.
• Инстилляции 0,2% олопатадина 2 раза в день в течение 4 недель.
• Инстилляции комбинации натрия гиалуроната 1 мг + гепарина натрия 1300 МЕ в интенсивном режиме, каждый час, 1 месяц. По мере постепенной резорбции инфильтратов кратность инстилляций сокращалась до 5 раз в день.
• Закладывание глазного мазевого средства, содержащего гепарин натрия 1300 МЕ, 1 раз на ночь, в конъюнктивальный мешок обоих глаз в течение 6 месяцев.
• Санация краев век в постоянном режиме.
Рис. 3. Пациентка Д., 56 лет. Биомикроскопия OD через 6 месяцев после лечения
Рис. 4. Пациентка Д., 56 лет. Биомикроскопия OS через 6 месяцев после лечения
Результаты лечения и наблюдения:
При контрольном визите через 14 дней количество «инфильтратов» уменьшилось, они уменьшились в диаметре и стали более прозрачными. На фоне пролонгированного режима комбинации бесконсервантных капель гиалуроновой кислоты и гепарина и парин-ПОС через 6 месяцев постепенно инфильтративные изменения исчезли, роговица стала полностью прозрачной (рис. 3, 4).
Заключение: применение инстилляций, содержащих глюкокортикоиды, в период острого вирусного воспаления является грубой ошибкой, способствующей прогрессии вирусной продукции и, как возможное следствие этого, более активному формированию постаденовирусного инфильтративного поражения роговицы [6]. Наиболее рациональным при постаденовирусном поражении роговицы является длительное применение 0,05% циклоспорина по разработанной схеме. В описанном случае было принято решение начать терапию 0,05% циклоспорином А после курса десенсибилизирующего (бромфенак, олопатадин) и противоотечного (гепаринсодержащие корнеопротекторы) лечения. В терапии 0,05% циклоспорин планировался к применению, но не использовался, поскольку инфильтраты подверглись полной резорбции. У такой категории пациентов необходимо также при необходимости проводить санацию краев век курсами (возможно использовать при этом специальные гелевые средства).
Литература
1. Майчук Д.Ю., Васильева О.А. Особенности применения 0,05% циклоспорина (Рестасис) при лечении рецидивирующей инфильтративной формы аденовирусного кератоконъюнктивита. Офтальмохирургия. 2014;2:66-72.
2. Tabery H.M. Herpes simplex virus epithelial keratitis. Springer; 2009.
3. Herpes Simplex Virus Stromal Keratitis. Mission for Vision-Herpes Simplex Virus Stromal Keratitis. Mission for Vision; 2019. Ссылка доступна на 28.07.2019: Доступно: http://www.images.missionforvisionusa. org/anatomy/2007/02/herpes-simplex-virus-stromalkeratitis.html
4. Чернакова Г.М., Аржиматова Г.Ш., Клещева Е.А., Семенова Т.Б. Герпесвирусы в офтальмологии. Вестник офтальмологии. 2014;130(4):127-131.
5. Чернакова Г.М., Майчук Д.Ю., Семенова Т.Б. Клиника, диагностика и терапия герпетического кератита на современном этапе: три грани одной проблемы. Российский офтальмологический журнал. 2017;10(1):90–97.
6. Ковалевская М.А., Майчук Д.Ю., Бржеский В.В., Майчук Ю.Ф., Околов И.Н. Синдром «красного глаза». Практическое руководство для врачей-офтальмологов. М.; 2010
