Рис. 1. Пациентка К., 71 год. Древовидный дефект и глубокое окрашивание роговицы
Рис. 2. Пациентка К., 71 год. Биомикроскопия: дефект эпителия, имеющий при окрашивании флуоресцеином форму «снежинки»; поверхность нижней половины роговицы имеет множество точечных эпителиальных дефектов, также окрашивающихся флуоресцеином
Жалобы и анамнез:предъявляет жалобы на дискомфорт OD, чувство «пленки» во внутреннем углу OD. Заболела 1,5 месяца назад, проблемы с глазом начались с возникновения ячменя верхнего века. За 2 недели до этого пациентка отмечала развитие высыпаний herpes simplex на верхней губе и на слизистой носа. В анамнезе: 15 лет назад – курсовая химиотерапия по поводу онкологического заболевания; 10 лет назад проведена ритидэктомия (пластика тканей лицевой области с иссечением их части), 2 года назад осуществлена косметическая блефаропластика, после которой слезозаместительная терапия не проводилась.
Направлена на консультацию лечащими врачами после купирования основных жалоб, обусловленных герпетическим кератитом. Принимает 3 г валацикловира per os в сутки 10-й день. Местная терапия: глазной гель, содержащий ганцикловир 0,15%, 5 раз в день; мидриатик 1 раз в день; гель глазной, содержащий 5% декспантенол, 3 раза в день, в том числе на ночь, с целью определения активности герпетического процесса и решения вопроса о продолжении или прекращении противогерпетической терапии и определения дальнейшей тактики лечения.
Данные обследования:
Осмотр: веки умеренно отечны. Ресничный край нижних век несколько опущен по отношению к нижнему краю роговицы(рис. 1).
Биомикроскопия: OU – состояние спокойное, конъюнктива бледно-розовая. OD – роговица тусклая, в центральной оптической зоне определяется дефект эпителия, имеющий при окрашивании раствором флуоресцеина форму «снежинки»; поверхность нижней половины роговицы имеет множество точечных эпителиальных дефектов, также окрашивающихся флуоресцеином (рис. 2).
Рис. 3. Пациентка К., 71 год. Биомикроскопия через 4 недели после лечения, окраска флуоресцеином. Дефект полностью закрыт эпителием, площадь точечного окрашивания не изменилась
Рис. 5. Пациентка К., 71 год. Состояние через 8 месяцев после начала лечения
Комментарий: отсутствие продукции герпетических вирусов подтверждает завершение активной стадии герпетического кератита, что означает необходимость снижения доз системных аналогов нуклеозидов до 1 г в сутки (валацикловир).
Лечение:
Отмена предшествующей терапии глазным гелем, содержащим 0,15% ганцикловир, и мидриатиком.
Усиление режима репаративной терапии:
• гель глазной, содержащий 5% декспантенол, до 4 раз в день в течение 7 дней, затем – до 2 раз в день еще в течение 14 дней, далее – 1 раз в день утром;
• инстилляции комбинации натрия гиалуроната 1 мг + гепарина натрия 1300 МЕ 5–6 раз в день в пролонгированном режиме до 1 года, далее – в постоянном режиме;
• глазная мазь, содержащая витамина А (пальмитат), 250 МЕ – 1 раз на ночь, непосредственно перед сном, сроком на 1 месяц;
• валацикловир по 500 мг 2 раза в день 10 дней, затем по 500 мг 1 раз в день еще в течение 30 дней.
Комментарий: с учетом наличия лишь остаточных жалоб, отсутствия продукции герпетических вирусов и перехода герпетического кератита в стадию реконвалесценции, целесообразно отменить местное противовирусное лечение и мидриатики. Длительно существующий выраженный роговично-конъюнктивальный ксероз требует активной репаративной терапии в постоянном режиме. Системная противовирусная терапия в поддерживающих дозах (500 мг/сут) позволяет достичь устойчивого подавления вирусной активности.
Результаты лечения и наблюдения: через 2 недели после начала лечения на месте древовидного дефекта сохранялось глубокое окрашивание, доходящее до передней стромы (рис. 2). Еще через 2 недели дефект полностью закрылся эпителием, площадь точечного окрашивания не изменилась (рис 3). Последнее сохранялось длительное время, постепенно сокращаясь на фоне адекватной корнеопротективной терапии по площади и глубине (рис. 4, 5). Можно заметить также, что ширина слезного ручья от первичного обращения к моменту купирования роговично-конъюнктивального ксероза постепенно сокращалась. Это может отражать нормализацию физико-химического баланса в системе «водно-муциновый слой – липидный слой» прероговичной слезной пленки.
Заключение: роговично-конъюнктивальный ксероз, ассоциированный с герпетическим кератитом, может предшествовать кератиту (служить местным фоном), а может явиться его следствием. И в том и в другом случае пациент после купирования основных симптомов воспаления нуждается в пролонгированной реабилитационной терапии корнеопротекторами и слезозаместителями для достижения максимального восстановления витального ресурса роговичной ткани.
