Контузионные повреждения орбиты

    Основной причиной травматических повреждений глазницы является тупая травма.

    Различают повреждения мягких тканей орбиты и ее костных стенок. Повреждения могут быть изолированные, могут сочетаться с одновременным повреждением глазного яблока, костей черепа, головного мозга, придаточных пазух носа, челюстей, костей лица, мягких тканей лица и головы. При офтальмологическом исследовании отмечаются разной степени отек и гематома век, субконъюнктивальные кровоизлияния, экзофтальм или энофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, снижение или потеря зрения.

    Экзофтальм появляется вследствие смещения внутрь орбиты костных отломков или ретробульбарной гематомы. Экзофтальм может быть разной степени вплоть до вывиха глазного яблока.

    Энофтальм зависит от расхождения отломков.

    Снижение или потеря зрения объясняется ущемлением зрительного нерва в канале, сдавление его здесь кровоизлиянием, ретро-бульбарной гематомой, разрывом нерва на разных уровнях или отрывом от глазного яблока. Очень часто стенки орбиты страдают при переломе верхней челюсти и лицевых костей.

    Лимберг А.А. (1941) делит переломы верхнего отдела лица на пять типов:

    I — перелом скуловой кости;

    II — перелом костей носа;

    III — низкий поперечный перелом верхней челюсти от грушевидного отверстия к крыловидному отростку основной кости;

    IV — перелом в суборбитальной зоне, полный отрыв верхней челюсти с носовыми костями;

    V — суббазальный перелом по месту соединения верхней челюсти и скуловой кости с другими костями черепа или полное черепно-лицевое разъединение.

    Клиника перелома верхней челюсти: открытый прикус, сильные боли при смыкании челюстей, удлинение и уплощение лица, отечность и симптом «очков», кровотечение из носа, изменение чувствительности в области иннервации второй ветви тройничного нерва при переломах в области подглазничного отверстия, энофтальм, диплопия при односторонних переломах, переломы и вывих зубов верхней челюсти. При суббазальных переломах имеют место нарушения функции глазничного, верхнечелюстного, глазодвигательного, обонятельного и даже зрительного нервов. При переломах костей носа, а они составляют 10% всех переломов лицевого скелета, может быть перелом орбиты, придаточных пазух носа. Почти у 40% имеет место сочетанная черепно-мозговая травма. Переломы скуловой кости у половины больных сопровождаются сочетанными повреждениями верхней челюсти, костей орбиты и носа. У 25% больных имеются черепно-мозговые повреждения (сотрясение и ушибы мозга, переломы или трещины основания черепа). При этом переломе быстро возникает отек мягких тканей в подглазничной и околоушножевательной областях, распространяющийся на нижнее и верхнее веко; отмечаются дефект нижнеглазничного края орбиты, кровотечение из носа и ушей, боли и ограничение при открывании рта и при жевании, головокружение, шум в ушах, понижение слуха и зрения, энофтальм, смещение глазного яблока вниз.

    Лечение: объем оказываемой помощи зависит от общего состояния больного. Первая помощь — профилактика асфиксии, остановка кровотечения, противошоковые мероприятия, а затем иммобилизация. Переломы скуловой кости и дуги без смещения лечат консервативно, со смещением - оперативно.

    При закрытых переломах верхней стенки глазницы жалобы больных сводятся к снижению зрения, появлению двоения. Больные обычно заторможены, рефлексы угнетены, имеется анизорефлексия, изменение ликвора. В области глазницы отмечается деформация стенки орбиты, гематома век и конъюнктивы, экзофтальм, птоз, повреждение верхней прямой мышцы, синдром верхней глазничной щели. На глазном дне имеется побледнение диска зрительного нерва, а позже развивается его атрофия.

    Больные с закрытыми переломами наружной стенки глазницы жалуются на боль, чувство онемения в области латеральной стенки глазницы, затруднение при открывании рта. Может быть асимметрия лица, связанная с гематомой, отеком тканей и смещением костных фрагментов в области наружной стенки глазницы. Если припухлость височной области твердая на ощупь, но более мягкая в нижней части, то нельзя исключить ликворею, поэтому проведение диагностических пункций исключено.

    При переломах нижней стенки глазницы могут быть двоение, гематома век, экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока кверху, понижение чувствительности в области нижнего века, щеки.

    При переломах скуловой кости и дуги наблюдается отек мягких тканей в подглазничной области, околоушно-жевательной, а также височной и подвисочной ямках, который распространяется на верхнее и нижнее веки. Имеется хемоз конъюнктивы, диплопия, энофтальм, смещение глазного яблока, подкожная эмфизема лица, поражение отводящего, лицевого и тройничного нервов, снижение остроты зрения.

    При переломах дна орбиты в гайморову пазуху выпадают жировая клетчатка, нижняя прямая и косая мышцы, возникают экзофтальм, гематома, диплопия, анестезия и гипостезия щеки, ограничение подвижности глазного яблока кверху. Это бывает при переломах тела верхней челюсти (Лефор I).

    Лефор II или IV тип по Лимбергу — отрыв челюсти вместе с носовыми костями от скуловой кости и основания черепа. Линия перелома пересекает переносицу, внутреннюю стенку глазницы, проходит по дну орбиты через нижнеорбитальный край в области соединения со скуловой костью. Сзади линия перелома проходит через перегородку носа и основание крыловидных отростков. Этому типу могут сопутствовать переломы основания черепа и решетчатой кости.

    Лефор III или V тип по Лимбергу — линия перелома проходит с внутренней стенки глазницы на ее наружную стенку, пересекает наружный орбитальный край и скуловую дугу, т.е. при этом переломе происходит отрыв верхней челюсти вместе с носовыми костями и скуловой костью или полное черепно-лицевое разъединение. Также бывает перелом основания черепа, перелом верхней челюсти и сочетание с переломами других костей лицевого скелета.

    Закрытые переломы внутренней стенки глазницы характеризуются гематомой век, крепитацией в области век и глазницы.

    При ударе тупым предметом может быть пульсирующий экзофтальм, как следствие разрыва внутренней сонной артерии в пещеристой пазухе. При осмотре имеются отек век, хемоз конъюнктивы, резко расширенные венозные сосуды, экзофтальм, пульсация глазного яблока, синхронная с пульсацией плечевой артерии и ритмичный шум при прослушивании через веки стетоскопом. На глазном дне — отек диска зрительного нерва, расширенные вены. Часто при контузии бывают сочетанные переломы: орбиты с костями средней зоны лица, черепно-мозговыми поражениями и повреждениями глаза. Краниальные поражения — это сотрясение или ушиб головного мозга, коматозные состояния, шок, субдуральные гематомы, трещины передней стенки черепной ямки и т.д.

    Контузии мягких тканей глазницыделятся на контузии легкой степени, когда имеется небольшое ограничение подвижности глазного яблока и экзофтальм, не превышающий 3 мм. При средней степени тяжести — экзофтальм более 3 мм, выраженная офтальмоплегия, что обусловлено гематомой глазницы. При тяжелых контузиях, наряду с экзофтальмом и офтальмоплегией имеются изменения в зрительном нерве, вызванные геморрагиями в его оболочки, сдавлением гематомой.

    Осложнения контузии мягких тканей глазницы — это вторичный менингит, абсцесс головного мозга, возникающие в результате переноса инфекции из нагноившейся ретробульбарной гематомы.

    Повреждения мягких тканей глазницы нередко сочетаются с повреждением мягких тканей лица, ЛОР-органов, головного мозга. Исходом этих травм являются рубцы, деформация век, лица, функциональные нарушения.