Крио- и лазерная коагуляция в лечении активной ретинопатии недоношенных

    1.6.1. Криокоагуляция в лечении активной ретинопатии недоношенных

    Долгое время практически единственным и общепризнанным методом лечения РН являлась транссклеральная криокоагуляция аваскулярной зоны сетчатки, блокирование которой в ходе вмешательства препятствует выработке вазопролиферативных факторов и, соответственно, развитию и прогрессированию экстраретинальной пролиферации [19, 26, 27, 62, 65, 81, 115, 120, 130, 133, 175, 194, 199, 200, 210, 232, 235, 250].

    Для криокоагуляции использовались криоустановки с педиатрическими наконечниками диаметром 1 мм и ретинальными наконечниками диаметром 2-3 мм. Криовоздействие осуществлялось в зонах проекции аваскулярных зон сетчатки между наружными прямыми мышцами. Криокоагуляты, число которых зависит от диаметра наконечника, а также от площади аваскулярных зон сетчатки, как правило, варьировало от 8 до 30. Их наносили в шахматном порядке на расстоянии 2 мм от лимба и далее к заднему полюсу глаза под контролем офтальмоскопа. Время экспозиции, составлявшее, как правило, 3-6 с, подбирали индивидуально до появления участка побледнения на сетчатке при офтальмоскопическом контроле.

    По данным литературы, наиболее обоснованным считалось проведение двухэтапной транссклеральной криокоагуляции на ранних стадиях заболевания. Эффективность вмешательства в этих случаях составляла, по данным разных авторов, 51-87%. Показаниями к лечению II стадии активной РН являлось наличие кровоизлияний и/или расширение магистральных сосудов сетчатки, а также рубеоз радужки. Неблагоприятный исход воздействия выявлен в 30% случаев. В отдаленном периоде наблюдения (через 10-15 лет) складки сетчатки в макулярной зоне обнаружены в 4,5% случаев, низкие зрительные функции диагностированы в 44,7% случаев [137, 158, 185, 200, 244].

    Криокоагуляция считалась экономически недорогой методикой, отличающейся технической простотой. К ее существенным недостаткам, в первую очередь, относились невозможность дозирования воздействия и сложности доступа в случае локализации патологического процесса в зоне 1 и задней части зоны 2 глазного дна. Кроме того, после вмешательства нередко диагностировалось сочетание системных осложнений, например, брадикардии и цианоза с такими местными осложнениями, как хемоз, повреждение конъюнктивы и наружных мышц глаза, кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело, а также окклюзия ретинальных артерий [90]. Альтернативой транссклеральной криокоагуляции стала транссклеральная лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) с использованием диодного лазера с длиной волны 810-814 нм. Оптимальные параметры лазерного излучения подбираются индивидуально. В среднем мощность лазерного импульса составляет 400-800 Вт, экспозиция 0,1-0,3 с, число коагулятов около 50 [7, 205, 211].

    При этом оба транссклеральных вмешательства обладают практически идентичными показаниями, принципами проведения и послеоперационными осложнениями, как общего характера, так и со стороны глаз. К соматическим осложнениям следует отнести апноэ, тахикардию, брадикардию, цианоз и др., к осложнениям со стороны глаз – отек, хемоз и мацерацию конъюнктивы, геморрагии в наружные и внутренние оболочки, образование преретинальных мембран, пролиферацию в зоне ДЗН, макулы и редко на периферии сетчатки, иридоциклиты, повышение внутриглазного давления. Помимо этого в случаях «грубого» проведения ЛКС без четкого соблюдения правил ее выполнения и адекватной медикаментозной подготовки возможны повреждения глазных мышц и окклюзия центральной артерии сетчатки [130, 175, 194, 199].

    Достоинства транссклеральных методик заключаются в малой продолжительности вмешательства, что сокращает время пребывания ребенка под общим наркозом, возможности проводить ЛКС при непрозрачных средах и ригидном зрачке, доступности для ЛКС периферических аваскулярных зон сетчатки, портативности и транспортабельности аппаратуры (особенно диодного лазера), что позволяет осуществлять процедуру непосредственно в отделениях выхаживания недоношенных. К недостаткам следует отнести трудность дозирования крио- и лазерного воздействий, недоступность для выполнения вмешательств центрально расположенных аваскулярных зон сетчатки, а также риск развития серьезных осложнений [74, 80, 205, 211].

    В настоящее время показания к проведению криотерапии при РН практически отсутствуют в связи с разработкой и внедрением в клиническую практику менее инвазивных лазерных методов лечения: трансконъюнктивальной и непрямой транспупиллярной диодной ЛКС, эффективность которых, по мнению разных авторов, достигает 69-94% [78, 134, 173, 202, 241, 245, 266].

    1.6.2. Лазеркоагуляция в лечении активной ретинопатии недоношенных

    Многочисленные работы по оценке результатов ЛКС свидетельствуют о неоспоримых преимуществах лазерной коагуляции ввиду меньшей травматизации тканей глаза и достижения лучших структурных и функциональных исходов лечения [71, 80, 114, 131, 163, 181, 201, 270].

    Так, результаты наблюдений Hindle N.W. (1990) за послеоперационным течением ЛКС и/или криокоагуляции аваскулярной сетчатки и/или демаркационного вала при III пороговой и IVа стадиях активной РН свидетельствуют, что регресс заболевания после ЛКС достигнут в 92,1% случаев, в то время как криокоагуляция в проекции демаркационного вала сопряжена с высоким риском дегенеративных изменений в рубцовых стадиях [150].

    Данные рандомизированного исследования пациентов с двусторонней пороговой стадией РН, проводимого Connolly B.P., McNamara J.A., Sharma S. с соат. (1998), в ходе которого на одном глазу выполняли криокоагуляцию, а на парном – транспуппилярную диодную ЛКС, свидетельствуют о том, что за период наблюдения 4,3-7,6 года эффективность лечения после ЛКС в 6,91 раза превысила таковую после криокоагуляции. При этом после ЛКС пороговой РН отмечаются более высокие зрительные функции [113].

    Авторами Paysse E.A., Lindsey J.L., Coats D.K. с соавт. (1999), Steinmetz R.L., Brooks H.L. Jr. (2002) проводился сравнительный анализ структурных и функциональных результатов криокоагуляции и транспуппилярной диодной ЛКС при пороговой стадии РН. Он выявил эффективность криокоагуляции в 56,4%, ЛКС – в 87,5% [213, 245]. При этом формирование симптома «кометы» в отдаленном периоде наблюдения после криокоагуляции зарегистрировано в 7,2 раза чаще [74, 114, 201]. Также исследователями Steinmetz R.L., Brooks H.L. Jr. (2002) было выявлено, что регресс заболевания с минимальным риском осложнений и благоприятным анатомическим результатом после выполнения диодной транспуппилярной ЛКС отмечен в 96% случаев [245].

    В литературе имеется много публикаций, посвященных комбинированному лечению РН, включающему криокоагуляцию и ЛКС, сочетание которых, с точки зрения авторов, позволяет снизить количество осложнений криокоагуляции, ускорить проведение ЛКС и достичь регресса заболевания в значительном проценте случаев [75, 126, 178].

    При комбинированном использовании трансконъюнктивальной ЛКС или криокоагуляции периферических отделов аваскулярной сетчатки с транспупиллярной лазерной коагуляцией ее центральных отделов Коголевой Л.В. (2001), Фоминой Н.В. (2005) отмечено повышение эффективности лечения наиболее тяжелых форм РН до 75% [18, 62]. При комбинации транспуппилярной диодной ЛКС в заднем полюсе глаза с криокоагуляцией в передних отделах сетчатки (зоны 2-3) авторами Eustis H.S., Mungan N.K., Ginsberg H.G. (2003) зафиксирован регресс заболевания с высокими зрительными функциями более 20/200 в 81,3% случаев [126].

    По данным отечественных исследователей Асташевой И.Б., Сидоренко Е.И., Аксеновой И.И. (2005), после выполнения транспуппилярной ЛКС на диодном лазерном офтальмокоагуляторе с длиной волны 810 нм в случаях пороговой стадии РН регресс заболевания достигнут в 97,9%, при задней агрессивной РН – в 56,6% [4]. У авторов Autrata R., Senkova K., Holousova M. с соавт. (2008) при комбинированном лечении (крио- и диодная ЛКС) пороговых стадий РН, а также при локализации патологического процесса в зоне 1, при средней продолжительности одного сеанса 31 минута, регресс заболевания зафиксирован в 87% случаев [75].

    Наряду с определением эффективности методик лазерной коагуляции сетчатки в литературе активно обсуждаются вопросы, касающиеся ее оптимальной плотности. Для повышения эффективности лазерного лечения была предложена методика сливной коагуляции с нанесением не менее 2000 коагулятов на аваскулярную сетчатку.

    Так, ряд авторов Banach M.J., Ferrone P.J., Trese M.T. (2000), выполняя диодную ЛКС аваскулярной зоны при локализации патологического процесса в зоне 1 и 2 при пороговых стадиях РН, установили, что при проведении сливной ЛКС частота прогрессирования РН составила 3,6%, а при нанесении лазерных коагулятов на расстоянии 1-1,5 диаметра коагулята – 29%. Полученные результаты указывали на то, что сливная ЛКС приводит к регрессу РН в большем проценте случаев и уменьшает скорость прогрессирования заболевания при локализации процесса в зоне 2 [87]. Аналогичные данные были получены Axer-Siegel R., Snir M., Cotlear D. с соавт. (2000) при сливной ЛКС аваскулярной сетчатки при локализации РН в зоне 1 и задней части зоны 2, когда регресс заболевания был достигнут в 85,4% [78].

    При выполнении сливной ЛКС в случаях пороговой стадии РН при среднем количестве коагулятов 1993±912 прогрессирование заболевания до IV-V стадии отмечено в 44,8% случаев при локализации в зоне 1 и в 3,9% – в зоне 2 (р=0,01). В случае нанесения более 2000 коагулятов в зоне 2 было диагностировано выраженное прогрессирование РН. При этом исследователями Fallaha N., Lynn M.J., Aaberg T.M. Jr. с соавт. (2002) отмечено, что сливная ЛКС практически исключает необходимость проведения дополнительного лазерного лечения, однако может способствовать прогрессированию заболевания и увеличению экссудации в сетчатку из стекловидного тела [127].

    Rezai K.A., Eliott D., Ferrone P.J. (2005) проводили сливную ЛКС аваскулярной сетчатки, используя в зоне 1 в среднем²534±455 коагулятов (от 2100 до 3378), в зоне 2 – 1850±487 коагулятов (от 1030 до 2689). В результате регресс РН в зоне 2 достигнут в 100% случаев, в зоне 1 – в 70%. Авторы пришли к выводу, что сливная ЛКС уменьшает скорость прогрессирования РН и уменьшает вероятность проведения дополнительных сеансов лазерной коагуляции [221].

    В ходе анализа результатов транспуппилярной ЛКС при нанесении в среднем 3077 лазерных коагулятов при локализации РН в зоне 1 и 2072 коагулята – в зоне 2, регресс заболевания достигнут в 90% случаев. В сравнении с данными тех же авторов, Hurley B.R., McNamara J.A., Fineman M.S. с соавт. (2006) доказали, что увеличение среднего количества лазерных коагулятов на 265% подтверждает эффективность сливной лазерной коагуляции аваскулярной сетчатки [157].

    Одним из проблемных моментов ЛКС при РН, обсуждаемых в литературе, является зона, в которой необходимо проводить лазеркоагуляцию сетчатки. Имеются отдельные работы, обосновывающие необходимость коагуляции не только аваскулярной сетчатки, но и отграничивающего ее демаркационного вала. Так, в ходе сравнительной оценки эффективности только ЛК аваскулярной сетчатки и ЛК аваскулярной сетчатки и демаркационного вала при пороговых стадиях РН оказалось, что в первом случае регресс заболевания достигнут в 94% случаев на 2,98±1,5 неделе после вмешательства. Во втором случае регресс РН достигнут в 98% случаев на 3,12±1,1 неделе после ЛКС. Полученные результаты позволили прийти к заключению, что лазерная коагуляция демаркационного вала и аваскулярной сетчатки является безопасной и эффективной методикой в лечении пороговых стадий РН. Однако в ходе исследования Uparkar M., Sen P., Rawal A. с соавт. (2011) не установили, имеет ли данная методика преимущества перед ЛК аваскулярной сетчатки при длительном наблюдении [256].

    Ключевым аспектом в вопросе ЛКС при лечении РН являются сроки ее проведения. Так, ряд исследователей Fleming T.N., Runge P.E., Charles S.T. (1992) указывают на необходимость проведения ЛКС на допороговых стадиях заболевания при наличии признаков «плюс»-болезни, когда имеется увеличение извитости и расширение магистральных сосудов. Это мнение подтверждается данными других авторов Peralta Calvo J., Abelairas Gomez J. (2001), свидетельствующими, что лечение РН на допороговых стадиях при локализации изменений в зоне 1 и наличии признаков «плюс»-болезни приводит к наибольшему проценту регресса заболевания [132, 214, 216].

    В этой связи следует отметить, что в 1999 году в США начались мультицентровые исследования (Early Treatment for Retinopathy of Prematurity study – ETROP) по лечению РН на ее ранних стадиях, а также в случаях высокого риска развития неблагоприятных исходов заболевания [142]. Согласно полученным результатам, коагуляцию сетчатки следует проводить при развитии I типа РН: а) 1-я зона, любая стадия РН с признаками «+» болезни; б) 1-я зона, III стадия РН с или без признаков «+» болезни; в) 2-я зона, II или III стадия РН с признаками «+» болезни. В случаях развития II типа РН (1-я зона, I или II стадия РН без «+» болезни или 2-я зона, III стадия РН без «+» болезни) рекомендуется продолжать наблюдение и приступать к лазерной коагуляции лишь при переходе заболевания в I тип.

    В то же время некоторые ученые считают неоправданным расширение показаний к раннему лечению РН, учитывая возможность ее самопроизвольного регресса [162, 260].

    В литературе описан вариант двухэтапного лечения при прогрессировании РН из III пороговой стадии в IVа. При неэффективности коагуляции в аваскулярной зоне сетчатки офтальмологами DeJonge M.H., Ferrone P.J., Trese M.T. (2000), O’Keefe M., Burke J., Algawi K. с соавт. (1995) выполнена дополнительная ЛКС перед демаркационным валом в пределах васкуляризированной сетчатки, в результате чего регресс заболевания достигнут в 60% случаев [118, 206]. При выполнении ЛКС на III пороговой стадии активной РН с использованием диодного лазерного офтальмокоагулятора через НБО при сроках наблюдения 3-23 месяца в 92% случаев достигнут регресс после однократного сеанса ЛКС, в 4% случаев потребовалось выполнение второго сеанса ЛКС. Авторами Seiberth V., Linderkamp O., Vardarli I. с соавт. (1996) установлено, что эффективность лечения на III пороговой стадии РН составляет 98% [229].

    Исследователи Foroozan R., Connolly B.P., Tasman W.S. (2001) при сравнении диодной и аргоновой ЛКС при РН установили, что аргоновая ЛКС не уступает по эффективности диодной ЛКС. В обоих случаях возможно достижение регресса в 91% случаев, хотя при локализации изменений в зоне 1 глазного дна, в сравнении с его локализацией в зоне 2, вероятность прогрессирования РН увеличивается в 3,3 раза, а появление симптома «кометы» – в 13,7 раза [134]. При этом после аргонлазерной коагуляции рядом авторов Benner J.D., Morse L.S., Hay A. с соавт. (1993) обнаружены случаи помутнения хрусталика и повреждения tunica vasculoza, в то время как после диодной ЛКС эти изменения отсутствовали [89]. Имеются сведения о выполнении ЛКС с применением лазерной установки с длиной волны 532 нм. Регресс заболевания в этом случае достигнут в 96,7% случаев. По мнению авторов метода Lira R.P., Calheiros A.B., Barbosa M.M. с соавт. (2008), ЛКС с длиной волны 532 нм является эффективной и безопасной альтернативой диодной ЛКС [183].

    В последние годы широкое применение в лечении пороговой стадии РН получила методика прямой транспупиллярной контактной ЛКС, после которой регресс заболевания, по данным отечественных офтальмологов, отмечается в 94,5% случаев. К преимуществам методики ЛКС с использованием контактной роговичной линзы авторы относят оптимальную визуализацию патологической аваскулярной сетчатки в режиме реального времени, легкость доступа, точную постановку коагулятов, возможность адекватного дозирования мощности лазерного воздействия, а также обработки всей площади аваскулярной сетчатки, независимо от локализации патологического процесса, исключение повреждений склеры и конъюнктивы, практическое отсутствие пре- и интраретинальных геморрагий [2, 4, 64, 257, 258].

    Исследования последних лет свидетельствуют о повышении результативности лечения РН при выполнении тотальной ЛКС в сочетании с интравитреальным введением препарата бевацизумаба, считающегося на сегодняшний день наиболее эффективным ингибитором эндотелиального фактора роста сосудов VEGF, особенно при наличии экстраретинальной пролиферации [110, 128, 146, 172, 230, 252]. С нашей точки зрения, этот метод весьма перспективен. Однако в настоящее время действие бевацизумаба на ангиогенез сетчатки недоношенных младенцев изучено недостаточно. Кроме того, в России до сих пор не получено разрешение на его использование в детской офтальмологии.

    Несмотря на большой опыт использования ЛКС при РН, продолжаются дискуссии и по показаниям к ее проведению. Так, разработанные CRYO-ROP группой показания, к которым, в первую очередь, отнесена III пороговая стадия РН, в настоящее время подвергаются пересмотру. С нашей точки зрения, решением этой проблемы является объективный мониторинг заболевания и поиск точных маркеров, выявление которых будет являться верным показанием к проведению лазеркоагуляции сетчатки.

    Особого внимания заслуживает лечение задней агрессивной РН как наиболее злокачественной и стремительно развивающейся формы заболевания, однако по данному вопросу до сих пор нет единого мнения [19, 20, 41, 42, 44, 50, 56].

    Так, ряд отечественных и зарубежных авторов считает показанием к лазерному лечению появление разграничительных элементов между васкуляризированной сетчаткой и аваскулярной зоной (преретинальной экссудации на концах сосудистых аркад, или демаркационной линии, или вала пролиферации) [3, 76-78, 247]. Другие указывают на нецелесообразность ЛКС при первых признаках экстраретинального роста, поскольку, несмотря на меньший процент дальнейшего прогрессирования заболевания, при раннем выполнении вмешательства возрастает риск побочных эффектов, ведущих к поздним осложнениям: ишемизации тканей, усилению сосудистой реакции и реакции тканей на стресс-усиление перекисного окисления [4, 85, 87, 112, 118, 225]. Помимо этого, увеличивается риск развития общесоматических осложнений (апноэ, брадикардия и др.), требующих повторной интубации. Некоторыми исследователями Axer-Siegel R., Maharshak I., Snir M. с соавт. (2008), Suk K.K., Berrocal A.M., Murray T.G. с соавт. (2010) отмечается необходимость более ранней ЛКС при отсутствии экстраретинальной пролиферации. По результатам исследований Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. (2005) и Peralta Calvo J., Abelairas Gomez J. (2001) основным критерием считается локализация патологического процесса в зоне 1 и наличие симптомов «плюс»-болезни. Частота благоприятных исходов после лазеркоагуляции в случаях задней агрессивной РН не превышает 45% [3, 15, 20, 76, 122, 214, 247].

    В настоящее время среди отечественных офтальмологов (Ревта А.М., Ревта Н.В., Абросимова И.В (2013), Фомина Н.В. (2007)) в лечении задней агрессивной РН наиболее распространенной является методика тотальной ЛКС (комбинация транссклеральной и транспупиллярной коагуляции), проводимая при первых признаках экстраретинальной пролиферации. Коагуляты в этих случаях «сливные» и покрывают всю площадь аваскулярной сетчатки. Сначала, как правило, выполняется транссклеральная ЛКС, проводящаяся под местной анестезией и не требующая использования общего наркоза, что делает воздействие на сердечную и дыхательную системы минимальным. Однако основным недостатком данного вмешательства является трудность его дозирования и сложность проведения при локализации патологического процесса в зоне 1 глазного дна. Поэтому считается целесообразным через 1-2 недели после первичной процедуры выполнение дополнительной транспупиллярной ЛКС с использованием налобного офтальмоскопа [29, 61]. Транспупиллярный подход обеспечивает достаточный визуальный контроль операции в режиме реального времени, прицельную обработку аваскулярных зон сетчатки, легкость доступа при локализации процесса в зоне 1 глазного дна. Регресс заболевания после такого комбинированного лечения по данным Коротких С.А., Степановой Е.А., Кулаковой М.В. (2007) составляет около 60-72% [19].

    В литературе имеются сообщения Bagdoniene R., Sirtautiene R. (2006) о более «агрессивном лечении» задней агрессивной РН, так называемой панретинальной ЛКС, включающей коагуляцию не только аваскулярной сетчатки, но и ее васкуляризированной части между магистральными сосудами за исключением макулярной области [85]. Необходимо подчеркнуть, что в зарубежных источниках опубликованы данные, свидетельствующие о повышении результативности лечения задней агрессивной РН при выполнении субтотальной ЛКС в сочетании с интравитреальным введением препарата авастина, считающегося на сегодняшний день наиболее эффективным ингибитором эндотелиального фактора роста сосудов VEGF, особенно при наличии экстраретинальной пролиферации. Согласно представленным результатам, при использовании такого лечения во всех случаях отмечается регресс заболевания при отсутствии системных и офтальмологических осложнений [225, 230, 252].

    Однако, несмотря на неплохие во многих случаях анатомические результаты хирургических вмешательств, функциональные результаты лечения, к сожалению, оставляют желать лучшего. При этом множество причин и факторов ведут к таким неудовлетворительным результатам, как недоразвитие фоторецепторов сетчатки и их повреждение в процессе течения самой ретинопатии и при проведении хирургического лечения; наличие тяжелой сопутствующей патологии ЦНС; частое повреждение проводящих зрительных путей и подкорковых центров; невозможность обеспечения адекватного развития зрительных функций в условиях афакии у маленького ребенка. В связи со всем вышесказанным, проблема прогнозирования зрительных функций при решении вопроса о хирургическом вмешательстве является одной из центральных, а поиски способов оценки состояния зрительного анализатора у недоношенных детей с РН и без нее чрезвычайно актуальны [104, 135, 151, 167].

    Результаты исследований, посвященных лечению задней агрессивной РН, свидетельствуют об отсутствии единого подхода к решению данной проблемы. В первую очередь, это касается общепринятого метода лечения данной формы РН – лазерной коагуляции сетчатки, а именно, выбора ее оптимальной методики и сроков проведения с целью профилактики развития необратимого процесса, учитывая молниеносность течения данной формы заболевания и его неблагоприятный прогноз. Поскольку в литературе сведения о показаниях и объеме ЛКС при РН разноречивы, актуальными являются поиск и разработка новых оптимальных технологий лазерного лечения активных стадий РН.

    Тенденция к увеличению количества коагулятов и проведению сливной ЛКС влечет за собой большую продолжительность сеанса лазеркоагуляции и наркозного пособия недоношенному ребенку, а также отсутствие дозированности лазерного воздействия (высокая инвазивность, отсутствие точности постановки лазерных коагулятов, эффект гиперкоагуляции).

    В этом отношении представляет интерес паттерновая сканирующая лазеркоагуляция сетчатки, внедренная в 2005 году в клиническую практику для лечения диабетической ретинопатии. Разработка фирмой «Опти-медика» (США) совместно с сотрудниками Стенфордского университета в 2006 году сканирующего лазерного офтальмокоагулятора Паскаль явилась принципиально новым подходом к лазерной коагуляции сетчатки. Технология Паскаль основана на использовании полуавтоматизированного метода паттерновой генерации ультракоротких лазерных импульсов (длительностью 10-30 мс) с длиной волны 532 нм, которые поставляются в определенной последовательности, в соответствии с предварительно заданными «шаблонами» (паттернами), с высочайшей точностью и скоростью (до 56 коагулятов менее чем за 1 секунду), что позволяет значительно сократить продолжительность сеанса лазеркоагуляции [95, 223, 233, 261].

    Основными отличиями системы Паскаль от традиционного лазерного коагулятора являются высокая производительность, обеспечиваемая сканирующим режимом генерации импульсов, современные средства и системы контроля, эксплуатационная надежность и безопасность, прецизионность, инновационный дизайн и эргономичность [224, 243, 272].

    Помимо высокой частоты следования импульсов, по мнению Jain А., Blumenkranz M.S., Paulus Y. с соавт. (2008), Paulus Y.M., Jain A., Nomoto H. с соавт. (2011), важной отличительной особенностью системы Паскаль является их унифицированность (однотипность и прогнозируемость по степени воздействия), а также короткая экспозиция импульсов (20-30 мс), что обеспечивает максимальную дозированность и минимальное повреждение внутренних слоев сетчатки и слоя нервных волокон [161, 212].

    Данная технология уже получила широкое распространение за рубежом. Более 450 офтальмологических центров в 35 странах оснащены лазерными установками системы Паскаль. Пролечено более 200 тысяч пациентов с сосудистой и дистрофической патологиями глаза. При этом основной сферой клинического применения сканирующей лазеркоагуляции рассматривается диабетическая ретинопатия, требующая, как правило, большого объема и многократных сеансов лазерного лечения при использовании стандартной технологии.

    Применение инновационной технологии паттерновой лазерной коагуляции (Паскаль) в лечении активной фазы РН, несомненно, открывает новые перспективы в повышении эффективности лечения и улучшении анатомических и функциональных исходов заболевания.

    В целом, рассматривая проблему лазерного лечения РН, следует отметить, что не определены объективные показания, оптимальные сроки, объем и технологии ЛКС, способные значительно снизить риск дальнейшего прогрессирования патологического процесса или полностью его предотвратить при дозированном воздействии на сетчатку и максимальной безопасности для организма недоношенного младенца [133, 157, 216, 256], что требует проведения дальнейших исследований в данной области.