Лазерные кераторефракционные операции у детей

    Как известно, около 90% рефракционных изменений в глазу происходит в первые 2 -3 года жизни ребенка [1,11, 66]. Если говорить о структуре роговицы и ее преломляющих свойствах, по данным сканирующей лазерной поляриметрии диаметр коллагеновых волокон и толщина пластин роговицы детей уже в возрасте 6 месяцев от роду не отличается от таковых у взрослых [36, 37]. У детей в возрасте от 20 недель до 6 месяцев диаметр коллагеновых волокон составляет 25-33, 3 п т , толщина пластин - 1 -2 р т ,у взрослых - 25 -30 п т и 2 -6 pm соответственно. Преломляющая сила роговицы новорожденных составляет 50 дптр, к трем годам она достигает 45 дптр и к 7 годам - 44 дптр [11]. Диаметр, толщина, структура и преломляющие свойства роговицы детей в основном сформированы к 2 -3 годам [18,19].

    Основы рефракционной хирургии, а именно операций на роговице (кераторефракционных операций), были заложены в середине XX века и получили широкое распространение после внедрения в практику эксимерных лазеров. Сегодня разные технологии эксимер-лазерных рефракционных операций являются признанными в коррекции аметропий [26,55]. Опубликованные данные по впервые выполненным рефракционным операциям у детей убедительно продемонстрировали обнадеживающие результаты, ибо во всех случаях удалось повысить остроту зрения и избежать серьезных осложнений [2,16,17, 20,24,41,42,48, 54, 59].

    На исходе прошлого тысячелетия фемтосекундные лазеры (ФСЛ) подняли на совершенно иной уровень качества кераторефракционную хирургию [27], были сформированы основные технологические правила и принципы [26,25,64]. Важным шагом, позволяющим говорить о безопасности операций, являются опубликованные данные об отдалённых результатах (15-20 лет) коррекции аметропий у взрослых с помощью фоторефрактивной кератэктомии (ФРК, PRK) и лазерного in situ (интрастромального) кератомилеза (ЛАЗИК, LASIK) [22,43].

    ФРК и ЛАЗИК являются сегодня самыми востребованными рефракционными операциями. К преимуществам ФРК, так называемой «технологии поверхностного воздействия», и ее модификаций - лазерного эпителиального кератомилеза (ЛАСЕК, LASEK) и поверхностного лазерного in situ кератомилеза (Эпи-ЛАЗИК, Epi-LASIK) надо отнести отсутствие разреза в передних отделах стромы, к недостаткам - длительный период реабилитации и возможность помут- ^ нения роговицы в зоне лазерного воздействия. Во время ЛАЗИК же не происходит удаления эпителия и Боуменовой мембраны, как при ФРК (рис. 1). За счет предварительного формирования клапана роговицы с помощью механического кератома достигается отсутствие болевого синдрома, быстрая реабилитация и возможность корригировать аметропии высокой степени без риска получения помутнения роговицы. В то же время применение ЛАЗИК ограничено у пациентов с тонкой роговицей, а кератом создает клапан с большой вариабельностью по толщине и диаметру. Внедрение в хирургию роговицы ФСЛ, способного фокусироваться в строме на определенной глубине, создавая гладкий срез и однородный,прецизионно точный по толщине и диаметру клапан, является очень важным шагом к совершенствованию ЛАЗИК с фемтолазерным сопровождением (ФемтоЛАЗИК, FS-LASIK) [33] (рис. 2).

    Технология ФемтоЛАЗИК с толщиной клапана не более 100-110 мкм и диаметром не менее 8,5 мм признана одной из операций, обеспечивающих наиболее высокую биомеханическую стабильность роговицы, а ФСЛ одним из лучших инструментов для создания клапана роговицы.

    Основываясь на данных литературы [21-23, 44, 49, 68, 69], можно сказать, что рефракционная хирургия у детей представляет собой новую стратегию лечения амблиопии в тех случаях, когда исчерпаны все возможности функциональной коррекции рефракционного нарушения [17]. В последние годы на фоне совершенствования лазерных технологий, многие возможные осложнения сведены к минимуму [34, 50]. Отсутствие опубликованных данных о дислокации клапана у детей после ЛАЗИК объясняется усиленным механизмом эндотелиального насоса в сравнении с взрослыми [55].