Материал и методы клинических исследований

     Исследование базируется на анализе операций НГСЭ, выполненных более чем у 500 больных с первичной открытоугольной глаукомой, у которых в предоперационном периоде и различные сроки после операции была проведена УБМ.

    Статистический анализ результатов общего обследования, включающего визометрию, тонометрию, тонографию, исследование полей зрения, функции сетчатки и зрительного нерва, выполнен 269 больных (321 глаза) с первичной открытоугольной глаукомой, перенесших НГСЭ в сроки от 1 месяца до 10 лет. Средний возраст составил 72,3±12,3 лет при диапазоне от 40 до 82 лет.

    Сформированы 3 основные группы проводимых исследований:

    1-я группа — 88 больных (100 глаз) — при стойкой компенсации офтальмотонуса после НГСЭ в течение всего срока наблюдения (до 10 лет);

    2-я группа — 131 больной (151 глаз) — при возникновении послеоперационной гипертензии в различные сроки после НГСЭ;

    3-я группа — 129 больных (152 глаза) — исследование методом УБМ дренажной системы после лазерной десцеметогониопунктуры, проведенной в связи с послеоперационной гипертензией в различные сроки после НГСЭ.

    Больные, ранее перенесшие полостные глазные операции, не были включены в настоящее исследование.

    УБМ-исследование всей зоны операции проводили как в радиальном, так и в поперечном срезах, измеряя параметры структур электронным циркулем на экране.

    Измеряли следующие параметры:

    1) фильтрационная подушка (ФП): высоту — по перпендикуляру, опущенному от наивысшей точки наружной стенки ФП до склерального лоскута (мм); площадь вычисляли по произведению значений поперечного среза и радиального среза (мм²); объем вычисляли по произведению значений площади и высоты (мм³ );

    2) склеральный лоскут (СЛ): толщину — по перпендикуляру, опущенному от наружной поверхности СЛ до внутренней (мм);

    3) интрасклеральная полость (ИСП): высоту — по перпендикуляру, опущенному от внутренней поверхности СЛ до дна склерального ложа (мм); площадь — по половине произведения значений поперечного и радиального срезов (мм²); объем — по произведению значений площади и высоты (мм³ );

    4) трабекуло-десцеметова мембрана (ТДМ): толщину — по перпендикуляру, опущенному от наружной поверхности ТДМ до внутренней (мм); ширину — по кратчайшей линии, соединяющей склеральную шпору с кольцом Швальбе (мм).

    Дополнительно проводили измерения параметров следующих структур:

    •толщина конъюнктивы — по перпендикуляру, опущенному от передней поверхности конъюнктивы до эписклеры (мм);

    •толщина склеры — по перпендикуляру, опущенному от эписклеры до супрахориоидального пространства (мм);

    •глубина передней камеры — по перпендикуляру от эндотелия роговицы до передней поверхности хрусталика по оптической оси (мм);

    •степень открытия угла передней камеры — по расстоянию от задней поверхности роговицы до передней поверхности радужки, отступя от склеральной шпоры 500 микрон (мм);

    •угол передней камеры — по пересечению линий: линии, проходящей по задней поверхности роговицы, и линии, проходящей по передней поверхности радужки (в градусах);

    •профиль радужки — по отношению расположения радужки к прямой, проходящей от корня радужки к точке ее касания с капсулой хрусталика;

    •глубина задней камеры — по перпендикуляру от задней поверхности радужки до волокон цинновой связки в зоне максимальной глубины задней камеры (мм);

    •максимальная толщина цилиарного тела — по перпендикуляру к основанию цилиарного тела (мм).

    В зоне операции и в противоположном сегменте также исследовали цилиарное тело, супрацилиарное и супрахориоидальное пространства, выявляя наличие гипоэхогенной зоны, как отражение сохранности увеосклерального оттока.

    Стандартизация методики

    Несмотря на уже практически 15-летнюю историю УБМ и огромный к ней интерес, в литературе отсутствуют данные по стандартизации этих исследований при выполнении прицельного сканирования определенных структур. Отсутствие информации о методологических подходах УБМ исключает возможность объективного сопоставления полученных результатов. Для исключения ошибок при оценке структур различной акустической плотности последовательно использовали функции преобразователя, имеющиеся в аппарате для обработки изображений. Такой подход позволял уловить малейшие изменения и объективно их оценить при динамическом наблюдении.

    Накопленный опыт исследования позволил представить последовательность использования различных преобразователей прибора.

    Целесообразно начинать исследование, используя преобразователь TF1 для обзорной характеристики исследуемой зоны. При этой технологии яркость УБМ-изображения наибольшая и амплитуды сигналов пропорциональны друг другу. Максимальный динамический диапазон эхо-сигналов примерно 50 дБ.

    Далее с помощью преобразователя TF2 подавляли шумовые сигналы низкой амплитуды, повышая контрастность изображения, что позволяло более точно определить параметры исследуемых структур дренажной зоны, находящихся в диапазоне средних и высоких амплитуд эхо-сигналов. При этом выводится 75% максимального динамического диапазона. Именно в этом режиме повышается достоверность определения максимальных значений линейных характеристик исследуемых полостей, а также минимальных значений толщины и акустической плотности исследуемых структур.

    Используя преобразователи TF3, TF4, TF5, TF6, TF7, представлялась возможность последовательно или одновременно повышая или подавляя шумовые сигналы, повышая или снижая яркость всех эхо-сигналов изучаемых структур с низкой, средней, высокой амплитудой, дифференцировать структуры различной акустической плотности в их пространственном соотношении друг к другу, более четко определять параметры структур и границы полостей. Последовательное использование преобразователей позволяло найти структуры различной акустической плотности, их границы, что способствовало их объективной характеристике.

    Из 7 имеющихся преобразователей в аппарате наиболее информативными и имеющими наибольшую практическую значимость оказались следующие:

    • для обзорного сканирования использовали режим преобразования ТF1;

    •количественные измерения проводили в режиме TF2, при котором подавлялись шумовые сигналы низкой амплитуды, исчезала размытость контуров исследуемых структур, повышалась контрастность, четкость изображения и появлялась возможность точного и достоверного измерения параметров структур и количественной оценки в динамике. Для повышения точности измеряли максимальные значения линейных характеристик исследуемых полостей и минимальные значения толщины и акустической плотности (АП) рассматриваемых структур;

    •преобразователи в режиме ТF4 и TF7 использовали при усиленной рефлективности структур, что бывает при разной степени выраженности пролиферативного процесса. Из-за повышенной яркости эхо-сигналов получается большое усиление, и структуры плохо детализируются;

    • режим ТF4 использовали при умеренно выраженных пролиферативных процессах, так как этот преобразователь понижает яркости всех эхо-сигналов на 3 дБ для усиления контрастности;

    •режим TF7 использовали при более выраженных пролиферативных процессах, когда рефлективность тканей наибольшая и соответственно резко повышена яркость эхо-сигналов от исследуемых структур. Данный преобразователь позволяет повысить контрастность сигналов высокого уровня, что полезно для отображения границ эхосигналов высокого уровня.

    Таким образом, преобразователи TF4 и TF7 позволяют обнаружить структуры более низкой акустической плотности, которые при обзорном сканировании подавляются более высокими сигналами от плотных структур, и не дают возможности визуализировать структуры низкой акустической плотности (рис. 5.1а-в).

    Положение трабекуло-десцеметовой мем-браны, а также ее топографическое соотношение с интрасклеральной полостью, высоту ИСП, ее локализацию, толщину СЛ, высоту ФП, а также исследование супрацилиарного и супра-хориоидального пространства целесообразно оценивать в радиальных срезах, так как именно в этих срезах оценка этих структур оказалась более информативной.

    Для определения истинной локализации и параметров ИСП проводили исследование акустических срезов всей зоны операции, что позволяло объективно оценить и рассчитать параметры данной структуры.

    Акустическую плотность исследуемых структур и включений определяли в процентном отношении к плотности склеры глаза, которая условно принималась за 100%.