Методы лечения дисбинокулярной амблиопии

     Раздел офтальмологии, посвященный функциональному лечению амблиопии называется плеоптикой. Плеоптическое лечение дисбинокулярной амблиопии должно быть направлено на устранение тормозного процесса, лежащего в ее основе, восстановление рефлекса центральной фиксации при его нарушениях и стимуляцию главных монокулярных нарушенных функций – центрального зрения и аккомодационной способности.

    Прямая окклюзия (перекрывание лучше видящего глаза) – наиболее распространенный и старый способ лечения амблиопии, описанный А. Домбржанским в 1829 году.

    Этот метод актуален и сейчас в связи с его простотой, доступностью и эффективностью. У детей дошкольного возраста длительная прямая окклюзия ведущего глаза бывает эффективной не только при амблиопии с правильной фиксацией, но и при ее нарушениях. В условиях прямой окклюзии снимается тормозящее влияние ведущего глаза и амблиопичный глаз включается в активную деятельность.

    Это приводит к расторможению функции центрального зрения, восстановлению центральной фиксации и повышению остроты зрения. Чем раньше начата окклюзия, тем лучше результаты лечения амблиопии.

    Окклюзия может быть постоянной (с утра до вечера) или прерывистой (по несколько часов в день). В некоторых случаях применяется не полное выключение лучше видящего глаза, а частичное, при котором зрение снижается с помощью полупрозрачных пленок до такого уровня, чтобы амблиопичный глаз стал доминирующим. Такая окклюзия называется полупрозрачной.

    Эффективность прямой окклюзии значительно повышается, если она сочетается со зрительной нагрузкой амблиопичного глаза, требующей «усилия», напряжения амблиопичного глаза (рисование, мелкая работа, сортировка круп, нанизывание бус и т.п.).

    Обратная окклюзия применяется у детей в возрасте до 5 лет при глубокой амблиопии с неправильной фиксацией. При это выключается амблиопичный глаз с целью разрушения аномальных связей в зрительном анализаторе.

    Продолжительность обратной окклюзии составляет 2-3 недели. Далее приступают к прямой окклюзии.

    Пенализация лишена недостатков окклюзии, таких как плохая субъективная переносимость (дети сопротивляются выключению лучше видящего глаза, что в некоторых случаях делают применение окклюзии невозможным), она более приемлема с точки зрения внешнего вида ребенка, более эстетична. При пенализации происходит поочередная стимуляция обеих сетчаток, оба глаза находятся в состоянии поочередного функционирования, что ведет к постепенному растормаживанию кортикального отдела амблиопичного глаза и улучшению его зрения. При этом методе, в отличие от окклюзии, возможны навыки бинокулярного сотрудничества. Применение пенализации у маленьких детей возможно лишь тогда, когда они начали пользоваться очками.

    Скотомизирование ложнофиксирующего участка сетчатки по Бангертеру.

    Бангертер(1953) предложил для лечения амблиопии с неправильной фиксацией методику ослепления (скотомизирования) ложнофиксирующего участка сетчатки интенсивным световым раздражением с последующей стимуляцией макулярной зоны умеренными раздражителями.

    В настоящее время этот метод лечения имеет историческое значение.

    Использование отрицательных последовательных образов по Кюпперсу.

    Метод был предложен в 1956 году и заключается в засвете заднего отдела сетчатки с одновременной защитой от засвета центральной ямки сетчатки круглым объектом.

    После такого засвета перед глазом пациента возникает последовательный образ, который вначале имеет вид светлого круга с темным центром – положительный последовательный образ, а через несколько секунд приобретает вид темного круга со светлым центрым – отрицательный последовательный образ. Внимание больного привлекается к светлому пятну отрицательного последовательного образа, который определяет положение центральной ямки сетчатки. Повторение таких засветов приводит к восстановлению центральной фиксации. Суть метода заключается в том, что во время раздражения светом сетчатки амблиопичного глаза с одновременной защитой от раздражения центральной ямки в зрительной зоне коры происходит возбуждение тех участков, которые связаны с засвечиваемой сетчаткой. Участок коры, связанный с центральной ямкой, защищенной от света, по закону взаимной индукции, находится в состоянии торможения. После прекращения раздражения сетчатки светом такое функциональное состояние коры и сетчатки исчезает не сразу, в силу инерции оно держится еще некоторое время и дает ощущение положительного последовательного образа. Затем в связи с явлениями последовательной индукции происходит изменение функционального состояния зрительной зоны коры. Отделы, связанные с засвеченной зоной сетчатки, переходят из состояния возбуждения в состояние торможения, а в отделе, связанном с центральной ямкой сетчатки, наоборот, торможение сменяется возбуждением. Это сопровождается переходом положительного зрительного образа в отрицательный – темного кольца со светлым пятном в центре.

    Таким образом, лечебное действие отрицательных последовательных образов обусловлено растормаживанием коркового отдела аппарата центрального зрения, которое наступает благодаря явлениям взаимной индукции возбудительного и тормозного процессов.

    Локальное «слепящее» раздражение светом центральной ямки сетчатки по Э.С. Аветисову

    Э.С. Аветисов (1962) предложил методику лечения амблиопии с неправильной и правильной фиксацией путем локального «слепящего» раздражения светом центральной ямки сетчатки. Эта методика диаметрально противоположна методике Кюпперса. Если в методике Кюпперса центральная ямка сетчатки защищается от засвета, то в данной методике она прицельно раздражается интенсивным световым потоком. Автор методики считает, что такое интенсивное действие на фовеальныеретино-кортикальные элементы, находящиеся в состоянии торможения, оказывает растормаживающий эффект и ведет к повышению остроты зрения и исправлению неправильной зрительной фиксации. Однако, по современным данным, эта методика может быть небезопасной для рецепторного аппарата фовеа за счет фотоповреждающего действия.