Нарушения зрительных функций, сенсорные и моторные аномалии при содружественном косоглазии.

    Содружественное косоглазие

     Содружественное косоглазие вызывает нарушение многих функций зрительного анализатора и сопровождается рядом сенсорных аномалий, характерных для этого вида патологии. В нормальных условиях симметричного положения глаз при фиксации любого предмета изображения его попадают на центральные ямки и идентичные участки сетчаток обоих глаз, что обеспечивает их слияние в корковых отделах зрительного анализатора в единое бинокулярное изображение. При косоглазии, когда нарушается симметричное положение глаз, разрушаются все совместные функции глаз и в первую очередь бинокулярное зрение.

    Зрительный анализатор приспосабливается к функционированию в новых условиях асимметричного положения глаз. В связи с этим зрительные функции приобретают ряд особенностей, свойственных этому заболеванию. Схематично эти очень сложные нейрофизиологические процессы можно представить следующим образом.

    При содружественном косоглазии в условиях асимметртичного положения глаз изображения фиксируемого объекта в некосящем глазу попадают на центральную ямку сетчатки, а в косящем – на диспарантный участок сетчатки.

    Возбуждаются неидентичные ретино–кортикальные элементы двух глаз. Слияние их в единый зрительный образ невозможно, что должно приводить к возникновению диплопии. Центральная нервная система защищает организм от такого дискомфорта, выключая изображение косящего глаза тормозным процессом в корковом отделе зрительного анализатора, образуя функциональную скотому подавления. Бинокулярное зрение у пациентов с содружественным косоглазием нарушается, возникает монокулярный характер зрения, при котором при двух открытых глазах в акте зрения участвует только некосящий глаз. Косящий глаз может функционировать только при перекрывании некосящего.

    Таким образом, отсутствие бинокулярного зрения при наличии отклонения глазного яблока от центральной оси являются диагностическими критериями наличия косоглазия.

    В случаях монолатерального косоглазия тормозной процесс касается корковых центров только косящего глаза.

    При длительном существовании такого состояния развивается функциональное снижении остроты зрения косящего глаза – амблиопия.

    Чем раньше появилось косоглазие, чем больше времени не функционирует косящий глаз, тем более высокая степень амблиопии отмечается. Если своевременно не приняты меры, обеспечивающие зрительную деятельность косящего глаза, то амблиопия осложняется разрушением рефлекса центральной фиксации, потерей способности к правильной фиксации и формированием неправильной зрительной фиксации – возникает амблиопия высокой степени с неправильной зрительной фиксацией.

    При врожденном и развившемся в первые месяцы после рождения монокулярном косоглазии фиксационный рефлекс на косящем глазу не успевает сформироваться.

    У этих детей определяется тяжелейшая форма амблиопии с отсутствием зрительной фиксации.

     При альтернирующем косоглазии в акте зрения поочередно участвуют оба глаза, тормозной процесс в корковом отделе зрительного анализатора касается попеременно обоих глаз. Амблиопия в этих случаях не развивается, имеет место альтернирующая скотома подавления.

    Наличие амблиопии часто бывает основным препятствием в процессе лечения косоглазия и устранение ее является необходимым условием для восстановления бинокулярного зрения.

    Лечение амблиопии с неправильной зрительной фиксацией и особенно с отсутствием – это очень трудная задача, которую в полной мере не всегда удается решить.

    При длительно существующем косоглазии с малым углом девиации происходит адаптация зрительного анализатора к асимметричному положению глаз путем развития новой формы сенсорного сотрудничества – аномальной корреспонденции сетчаток. Сущность ее заключается в образовании патологических функциональных связей между центральной ямкой фиксирующего глаза и парацентральным участком сетчатки косящего, между неидентичными участками сетчаток двух глаз. Благодаря аномальной корреспонденции сетчаток у пациента с косоглазием появляется асимметричное бинокулярное зрение. Оно является неполноценным. Аномальная корреспонденция сетчаток чаще наблюдается при альтернирующем косоглазии с небольшим углом девиации и хорошей остротой зрения обоих глаз. Развитие ее представляет серьезную помеху на пути полного функционального и анатомического излечения содружественного косоглазия, ей свойственна прочность патологических функциональных связей, затрудняющих ее устранение. После восстановления симметричного положения глаз оперативным путем она может быть причиной упорной, плохо поддающейся лечению диплопии и рецидива косоглазия.

    При содружественном косоглазии нарушаются и другие функции зрительного анализатора. На косящем глазу, не участвующем в бинокулярной функции, ослабляется аккомодация. Асимметричное положение глаз расстраивает конвергенцию и дивергенцию. Почти у всех пациентов отмечается ослабление фузионной способности.

    Таким образом, при содружественном косоглазии имеют место следующие нарушения зрительных функций, сенсорные и моторные аномалии: асимметричное положение глазных яблок, расстройство бинокулярного зрения, функциональная скотома подавления, амблиопия, неправильная фиксация, анормальная корреспонденция сетчаток, нарушения конвергенции – дивергенции, ослабление аккомодационной и фузионной способности. Наличие такого количества зрительных расстройств обусловливает большую сложность его лечения.

    Паралитическое косоглазие

    Паралитическое косоглазие возникает при поражении ядер или стволов глазодвигательного, блокового и отводящего нервов, а также поражения этих нервов в мышцах или самих мышц. Ядерные параличи наблюдаются главным образом при кровоизлияниях и опухолях в области ядер, прогрессивном параличе, энцефалите, травмах черепа. Стволовые параличи являются следствием менингитов, токсических и инфекционных невритов, переломов основания черепа, механического сдавления нервов (например, опухолью), заболеваний сосудов основания мозга. Орбитальные или мышечные поражения встречаются при заболеваниях глазницы, миозитах, после ранений. При изолированном поражении одной из мышц пораженный глаз отклоняется в противоположную сторону. Угол косоглазия увеличивается по мере перемещения взгляда в сторону действия пораженной мышцы. При фиксации какого-либо предмета парализованным глазом отклоняется здоровый глаз, причем на значительно больший угол, чем тот, на который был отклонен изначально пораженный глаз (угол вторичного отклонения больше угла первичного отклонения). Движение глаза в сторону пораженной мышцы отсутствует или резко ограничено. Отмечается бинокулярное двоение (придвух открытых глазах), при перекрывании одного глаза оно исчезает.

    Может наблюдаться вынужденное положение головы – поворот или наклон ее в ту или другую сторону. При парезе глазодвигательных нервов отклонение глаза и ограничения его подвижности выражено значительно меньше, чем при параличе. Иногда заметной девиации вообще нет, но пациент жалуется на диплопию.

    При параличе глазодвигательного нерва верхнее веко опущено, глаз отклонен кнаружи и несколько книзу и может двигаться только в этих направлениях, зрачок расширен, на свет не реагирует, аккомодация парализована.

    Если поражены все три нерва – глазодвигательный, блоковый и отводящий, то наблюдается полная офтальмоплегия: глаз совершенно неподвижен. Различают также неполную наружную офтальмоплегию, при которой парализованы наружные мышцыглаза, но сфинктер зрачка и ресничная мышца сохранены, и внутреннюю офтальмоплегию, когда поражены только последние две мышцы.

    Течение паралитического косоглазия зависит от характера и динамики основного процесса. Ликвидация его не всегда приводит к устранению девиации и диплопии. Рис. 1. Диплопия

    У части пациентов, особенно у детей, двоение со временем исчезает вследствие активного подавления (торможения) зрительных впечатлений пораженного глаза несмотря на то, что он продолжает косить.

     Диагноз паралитического косоглазия основывается на характерных симптомах: наличие бинокулярного двоения, усиливающегося при движении глазного яблока в сторону действия пораженной мышцы, разница между первичным и вторичным углом отклонения (угол вторичного отклонения превышает угол первичного отклонения), ограничение подвижности глазного яблока. Разница углов отклонений объясняется законом об эквивалентной (равной) иннервации экстраокулярных мышц, согласно которому на мышцы синергисты обоих глаз посылается одинаковый по силе повышенный импульс.

    Паретичная мышца перемещает глазное яблоко не в полном объеме, однако для мышц здорового глаза этот импульс является избыточным и глазное яблоко отклоняется на большую величину по сравнению с пораженным.

    Важно установить, какая мышца или группа мышц поражена. С этой целью используют главным образом исследование двойных изображений по Хаабу, а также положение глазных яблок в девяти основных направлениях взора: прямо, вниз, вниз-вправо, вниз-влево, влево, вверх-влево, вверх, вверх-вправо, вправо.