Наружный осмотр

     Наружный осмотр начинается с исследования мозгового и лицевого черепа. Обращают внимание на форму, размеры головы и лицевого черепа, на симметричность правой и левой половин лица.

    Асимметрия может быть следствием уменьшения верхней челюсти из-за «западения» глазницы. А «западение» бывает вследствие уменьшения объема глазного яблока или его отсутствия, особенно в детском возрасте, и тогда костная глазница постепенно уменьшается в размерах и «западает». Асимметрия лица может быть связана с отеком и припухлостью мягких тканей лица. Осматривается надбровная область, боковая стенка и спинка носа, передняя стенка верхней челюсти, скуловая кость, височная область и область расположения слюнных желез с определением отсутствия или наличия каких-нибудь аномалий. Если имеется припухлость в области околоушной слюнной железы, необходимо путем пальпации определить ее консистенцию (мягкая, плотная), зону распространения, болезненность, спаянность с подлежащими тканями, подвижность кожных покровов в области припухлости, наличие различных флюктуаций, реакцию регионарных лимфатических узлов. При подозрении на опухолевый процесс особое внимание обращают на консистенцию, размеры, характер поверхности (ровная, бугристая).

    Лицо — это зеркало здоровья и болезни. Глядя на лицо больного можно сказать, чем он болен — заболеванием сердца, почек, легких, печени, эндокринных желез и так далее. Необходимо посмотреть на изменение цвета лица. Бледное лицо связано с анемией, кахектический цвет — при злокачественных опухолях, красные пятна на щеках у туберкулезных больных, иктеричная окраска — при болезнях печени, землистый цвет одутловатого лица, толстая сальная кожа при хроническом отравлении спиртом, землистый цвет лица при болезнях почек. Цианотичное лицо наблюдается при митральном стенозе, системной красной волчанке, розовых угрях. Цианоз бывает центральный и периферический. Центральный на губах и языке. Основные причины центрального цианоза: болезни легких, нарушения дыхания, врожденные пороки сердца с выбросом крови справа налево. Периферический цианоз бывает при сердечной недостаточности, стенозах артерий, при охлаждении на кистях рук, кончике носа, мочке уха, стопах. Красное полнокровное лицо наблюдается при синдроме Кушинга. Гиперпигментация кожи бывает при болезни Аддисона, тиреотоксикозе, гемахроматозе, циррозе печени, порфинурии, хронической почечной недостаточности, при меланоме и приеме некоторых лекарственных средств. Изменение окраски кожи может быть за счет ссадин, кровоподтеков.

    При деформации лица отмечают, какие анатомические образования изменены (челюсти, веки, нос, щеки, губы и др.), в чем выражаются эти изменения (укорочение, рубцовые вывороты, завороты, искривления, западения, сужение естественных отверстий, расщелины).

    Края глазницы исследуются путем пальпации. Изолированные заболевания орбитального края встречаются редко, так как они довольно быстро переходят на стенки орбиты. На орбитальном крае могут быть периоститы, кариозные процессы, гуммы, истинные опухоли и т.д. У детей изменения в области орбиты могут быть врожденными (дермоидные кисты, излюбленным местом локализации которых является височная впадина у конца брови, мозговые грыжи) или опухоли (саркомы, ангиомы и др.).

    Затем исследуется положение глазного яблока в орбите, которое при нормальном состоянии почти не выступает из ее полости и располагается несколько ближе к наружному краю. При патологии глазное яблоко может смещаться вперед (экзофтальм), назад (энофтальм) и может быть его боковое смещение.

    Выстояние глазного яблока из орбиты определяется при помощи приборов — экзофтальмометров. Наиболее широкое применение в клинике нашел зеркальный экзофтальмометр Гертеля (рис. 17 см. в Приложении). По данным многих авторов, среднее выстояние вершины роговицы равно 16,6-17,0 мм, у женщин может быть на 1,4 мм меньше, у мужчин — на 1,5 мм больше средних величин. У детей до 4 лет средняя величина выстояния глаз 10-13 мм, в 20-24 года — 17,46 мм, а в 25-64 года — примерно 17 мм.

    Затем величина выстояния глазных яблок уменьшается за счет атрофии внутриорбитальной жировой клетчатки и у людей 80 лет она равна 15 мм. Экзофтальм может быть при тиреотоксикозе, тиреотропном экзофтальме, при опухолях орбиты и т.д. Нужно помнить, что односторонний экзофтальм может быть связан с прорастанием опухоли верхней челюсти в глазницу. Если экзофтальм сочетается с боковым смещением глазного яблока, нужно думать об уменьшении полости глазницы, зависящей от наличия новообразования, кисты, абсцесса, гематомы и т.д. Степень выпячивания глазного яблока может быть от едва заметной, до вывиха глазного яблока из орбиты.

    Энофтальм может быть возрастным, при сильном общем исхудании. В этих случаях он двусторонний. Односторонний энофтальм может быть при синдроме Горнера (нарушении функции симпатического нерва), при нарушении целостности костей орбиты и т.д.

    При травматическом энофтальме часто бывает одновременное боковое смещение глазного яблока. Степень энофтальма может быть различной.

    Объем движений глазных яблок определяется монокулярно и бинокулярно. При наиболее простом методе исследования движения глаз исследуемому предлагают следить за объектом вверх, вниз, влево или вправо в пределах поля зрения (голова остается неподвижной). В норме при максимальном отклонении глазного яблока кнаружи, наружный край роговицы должен доходить до наружной спайки век, кнутри — до области слезного мясца, книзу — веко прикрывает больше половины роговицы, кверху — роговая оболочка прикрывается верхним веком приблизительно на 2 мм. Нарушения движения особенно хорошо видны при нормальном движения второго глаза. При крайних положениях глазного яблока иногда удается обнаружить нистагм — горизонтальный или ротаторный. При определении ассоциированного движения глаз просят больного смотреть во все стороны без фиксации на какой-либо предмет или подносят палец с просьбой посмотреть на него, не указывая стороны, с которой подводится палец. При нарушении ассоциированных движений глаз, которые бывают при параличах взора, больной не может смотреть двумя глазами в указанную сторону, а каждый глаз свободно двигается за объектом.

    При исследовании конвергенции больному необходимо смотреть на кончик пальца, который приближают к его глазам строго по средней линии до 20 см. При патологии отклонение зрительных линий от точки фиксации наступает уже на далеких от глаз расстояниях, в то время как при норме зрительные линии расходятся только на близком расстоянии от глаз.

    Далее приступают к исследованию век. Прежде всего осматривают кожу век: нет ли припухлости, красноты, трещин, отека. Обращают внимание на различие воспалительного (краснота) от невоспалительного отека (бледность кожных покровов при сердечной недостаточности, при заболеваниях почек). При этих заболеваниях отек более выражен утром и захватывает веки обоих глаз. К невоспалительным отекам относят отеки при аллергических состояниях, например, ангионевротический отек Квинке. Симулирует отек подкожная эмфизема при нарушении целостности глазницы, но в отличии от истинных отеков при эмфиземе во время пальпации ощущается крепитация.

    Нужно обратить внимание также на наличие новообразований, депигментации кожи век (при витилиго, альбинизме) или наоборот, усиленной пигментации (при адиссоновой болезни, гипотиреозе, во время беременности и т.д.), на состояние тактильной чувствительности (анестезия кожи век и спинки носа или наличие здесь болевых точек говорит о заболевании соответствующих кожных веточек тройничного нерва). Болезненность при надавливании на область надглазничной щели и в области собачьей ямки указывает на поражение первой (n. ophthalmicus) и второй (n. maxilaris) ветвей тройничного нерва. Обращают внимание на форму и положение век, которые определяются путем сравнения исследуемого глаза с веком другого глаза или с веками здоровых людей. Определяется, нет ли выворота (ectropion) или заворота (entropion) век (иногда у детей на первом месяце жизни обнаруживается врожденный заворот нижнего века), нет ли дефекта краев век (врожденной или травматической колобомы), нет ли эпикантуса (epicanthus) — вертикальной складки у внутренней спайки век. Осматривая свободный край век, обращают внимание на расположение ресниц, нет ли неправильного роста (trichiasis), роста в несколько рядов (polytrichias), уменьшения или полного отсутствия ресниц (madarosis).

    При тщательном осмотре кожи век у корня ресниц можно обнаружить ее покраснение, наличие чешуек, легко удаляемых влажной ваткой (blepharitis squamosa) или трудно удаляемых корочек (blepharitis ulcerosa).

    Иногда в толще века прощупывается ограниченное, плотное безболезненное, не спаянное с кожей образование — халязион, хроническое воспаление мейбомиевой железы. На краю века может быть ограниченная болезненная красноватая припухлость — воспаление сальной железы или волосяного мешочка ресниц — ячмень (hordeolum) или воспаляется одна из мейбомиевых желез. При исследовании края век обращают внимание также на состояние отверстий мейбомиевых желез. Осмотр их производят с помощью лупы. Отверстия мейбомиевых желез могут быть расширенными при мейбомиите или облитерированными вследствие перенесенного заболевания.

    При исследовании глазной щели, которая обрисовывается свободными краями верхнего и нижнего века, и в норме в длину равна 3-3,5 см, в ширину в центральной части 1,5 см при спокойном взгляде вперед, нижний край века должен касаться нижнего края роговицы, верхний край — прикрывать верхнюю часть роговицы на 1-2 мм. При обследовании больного выясняется, нет ли одностороннего сужения глазной щели, которое может указывать на опущение верхнего века (ptosis) вследствие слабой деятельности мышцы, поднимающей верхнее веко (m. levator palpebrae superior), обусловленой парезом глазодвигательного нерва. Такой паралитический птоз необходимо отличать от птоза, вызванного рубцовыми изменениями или воспалительным процессом в самом веке. Уже у детей первого года жизни можно видеть врожденное опущение верхнего века. Исследуется, нет ли увеличения глазной щели, которое может явиться следствием паралича лицевого нерва (n. facialis) — паралитический лагофтальм или как проявление раздражения симпатического нерва (в последнем случае наблюдается небольшое расширение глазной щели).

    Сужение глазной щели может быть при спастическом блефароспазме в связи с воспалительными заболеваниями конъюнктивы, роговицы и при других заболеваниях, вызывающих светобоязнь.

    Встречаются случаи врожденной узости глазной щели, вызванные какими-либо особенностями нервно-мышечного аппарата век.

    Студенты должны знать о синдроме Маркуса-Гунна (своеобразное сочетание птоза в одном глазу, который исчезает вместе с раскрытием рта и отведением нижней челюсти в сторону, противоположную стороне птоза), о синдроме Марина-Ама (при раскрывании рта нормальное веко одного глаза опускается и приходит в состояние птоза).

    После осмотра век исследуют слезные органы: слезную железу, слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок, слезноносовой канал (рис. 18 см. в Приложении). Для осмотра слезной железы следует приподнять верхнее веко у наружного угла глазной щели, а больной должен смотреть книзу и кнутри. Здесь можно видеть пальпебральную часть слезной железы и установить ее увеличение или опущение. В последних случаях слезная железа пальпируется в виде эластичного образования величиной с большую фасоль. При увеличении слезной железы можно также обнаружить припухлость в области наружной части верхнего века.

    Чтобы выяснить функциональную деятельность слезных желез проводят пробу Ширмера. Конец фильтровальной бумаги размером 0,5 х 3,5 см загибают на 0,5 см и этот кончик закладывают за веки. В норме за 5 минут происходит смачивание полоски не менее чем на 1,5 см. Если смачивается меньше, это говорит о гипофункции слезной железы. Уменьшение слезовыделения бывает при холере, при тяжелых инфекционных заболеваниях с высокой температурой, при синдроме Сьегрена и других. Усиление выделения слез встречается при всяком раздражении органа зрения (при инородных телах конъюнктивы и роговицы, при воспалении этих оболочек и так далее).

    Безпричинное слезотечение наблюдается при истерии, сухости и базедовой болезни.

    Исследование слезоотводящих путей начинают с осмотра слезных точек. При осмотре нижней слезной точки больной должен смотреть вверх, верхней — вниз. В норме они примыкают к глазному яблоку и погружены в слезное озеро. Размер их в среднем равен толщине булавки или тонкого зонда. Слезотечение может быть вызвано сужением слезной точки, облитерацией ее, выворотом (последнее очень часто в пожилом возрасте). Выворот слезной точки легко установить, если врач смотрит сбоку, а больной смотрит вверх, слегка наклонив голову вниз. Положение нижней слезной точки правильное, если она не видна. Лишь при ее вывороте она становится доступной осмотру.

    Слезотечение может зависеть от изменений в слезных канальцах.

    Это бывает при их сужении или воспалении слизистой оболочки канальцев (каналикулит). В последнем случае слезная точка зияет, а при надавливании на каналец в ней появляется гной. Для исследования состояния слезных канальцев пользуются канальцевой пробой: в конъюнктивальный мешок закапывают 1% раствор флюоресцеина или 3% раствор колларгола (трехкратно с интервалом в 1 минуту).

    Больной делает несколько мигательных движений. Остатки капель с кожи век и конъюнктивального мешка удаляют влажным шариком.

    Если через 1,5-2 минуты раствор исчезает из конъюнктивального мешка, значит, канальцы нормально присасывают жидкость из слезного озера. Если краска остается в конъюнктивальном мешке дольше 2-5 минут и при надавливании на область слезного мешка не показывается из точек, канальцевая проба считается отрицательной.

    Носовая проба проводится следующим образом. В конъюнктивальный мешок закапывают 1-2 капли 3% раствора колларгола или 1% раствор флюоресцеина и через 5 минут просят больного высморкаться в марлевую салфетку. Если на салфетке будут следы красящего вещества, то слезно-носовой канал проходим. Наиболее точен метод, если в нижний носовой ход ввести зонд, конец которого обернут ватой или влажный тампон. Далее проводят промывание слезоотводящих путей.

    Для исследования слезоотводящих путей у новорожденных и детей раннего возраста предложена слезно-носоглоточная проба: ребенку, находящемуся в горизонтальном положении, в конъюнктивальный мешок закапывается 1 капля 1% раствора флюоресцеина два раза с промежутками в 20-30 секунд. Веки оттягиваются так, чтобы краска при смыкании век не вытекла из глазной щели. На задней стенке глотки, если надавить на корень языка шпателем, видна стекающая зеленовато-желтого цвета краска. Оценка производится, как и при носовой пробе.

    Промывание слезоотводящих путей делают через нижнюю слезную точку, а при сужении нижнего слезного канальца — через верхнюю. Предварительно проводится анестезия двух-трехкратным закапыванием в конъюнктивальный мешок 1% раствора дикаина. Коническим зондом расширяют нижний слезный каналец.

    Иглу с округленным концом, одетую на двухграммовый шприц, вводят отвесно в слезную точку, затем переводят в горизонтальное положение и продвигают в каналец на 4-7 мм. Надавливают на поршень шприца, жидкость (физиологический раствор или 0,1% раствор риваноля) выпускают. Если проходимость слезоотводящих путей нормальная, жидкость вытекает из носа струйкой. Истечение жидкости по каплям указывает на сужение слезно-носового канала. При полной непроходимости жидкость выходит обратно из верхней или нижней слезной точки. При промывании надо соблюдать осторожность, помня о возможности разрыва стенки канальца и образования ложного хода при грубом манипулировании. Для определения проходимости слезных канальцев и слезно-носового канала применяют зондирование и рентгеновское исследование.

    Исследование слезного мешка начинают с осмотра той области, где он расположен. Здесь при патологии может быть припухлость, гиперемия кожи и фистула. Затем определяют его местоположение, для чего большим пальцем одной руки оттягивают кнаружи наружный угол глазной щели, а большим пальцем другой руки нащупывают у внутреннего угла глазной щели плотный тяж, проходящий по передней поверхности слезного мешка. Это внутренняя связка век.

    Затем оттягивают нижнее веко, чтобы была видна нижняя слезная точка. Больной смотрит кверху. Большим пальцем другой руки надавливают на область слезного мешка. В норме, через нижнюю слезную точку ничего не выдавливается. При воспалении слезного мешка выдавливаются мутная слезная жидкость, слизь или гной.

    После исследования слезных органов осматривают конъюнктиву век, переходных складок и глазного яблока. Для осмотра конъюнктивы нижнего века больной должен смотреть вверх, большим пальцем, поставленным на 1 см ниже ресничного края, оттягивают нижнее веко книзу. Конъюнктива нижнего свода в виде валика выступает вперед и вся конъюнктива нижнего века, нижней переходной складки и нижней половины глазного яблока видна очень хорошо.

    Для осмотра конъюнктивы верхнего века больной смотрит прямо вниз, большим пальцем левой руки, поставленным у верхнего края хряща немного подтягивают кверху кожу века, отодвигая этим край верхнего века от глазного яблока. Большим и указательным пальцами правой руки берут за край и оттягивают его книзу и несколько кпереди. Захваченное веко выворачивают вокруг большого пальца левой руки, как на шарнире.

    Для осмотра верхней переходной складки применяют векоподъемник Демарра. Его накладывают на верхнее веко так, чтобы широкая, седлообразной формы пластинка прикасалась к веку у верхнего края хряща, а ручка была направлена книзу (рис. 19 см. в Приложении). Веко берут за ресницы и поворачивают вокруг пластинки векоподъемника, а ручку векоподъемника поднимают кверху. При этом видна конъюнктива верхнего века, верхняя переходная складка и конъюнктива верхней половины глазного яблока. В норме конъюнктива прозрачна и кажется такого цвета, как и ткань, которую она покрывает. Конъюнктива верхнего века имеет розовый цвет (сквозь нее отчетливо видны выводные протоки мейбомиевых желез и сеть кровеносных сосудов, лежащих в подслизистой ткани), более интенсивный в углах глаза. Конъюнктива глазного яблока кажется белого цвета из-за небольшого количества сосудов в ней, покрывает она белую склеру. Поверхность конъюнктивы в норме гладкая, ровная, блестящая, обладает высокой тактильной чувствительностью, нет отделяемого, пленок и рубцов. При воспалительных процессах конъюнктивы меняются ее цвет, прозрачность и гладкость. Она становится гиперемированной (конъюнктива век и переходных складок приобретает кирпично-красный цвет), в конъюнктиве глазного яблока видны многочисленные инъецированные сосуды — это конъюнктивальная инъекция глазного яблока. Конъюнктива припухает, иногда может возникнуть значительный отек ее (chemosis). Величина хемоза различна: от небольшого до значительного, когда конъюнктива выступает из глазной щели, изменяется ее прозрачность, появляются кровоизлияния, фолликулы, фликтены, рубцы, сухость (xerosis). В нижнем своде конъюнктивального мешка и на конъюнктиве век можно видеть слизисто-гнойное отделяемое, которое по утрам склеивает веки. В норме же бокаловидные клетки конъюнктивы выделяют небольшое количество слизистого секрета, который увлажняет ее и создает, как бы смазывающую прослойку между внутренней поверхностью век и роговой оболочкой.

    Чувствительность конъюнктивы определяется прикосновением к ней кончиком влажной ватки.