Оборудование и инструменты

     Операции на СТ и сетчатке — это высокоспециализированная хирургия, оборудование и инструменты должны строго соответствовать своему назначению. В ходе этих операций используется сложное высокотехнологическое оборудование, и успех операции во многом зависит от исправной работы всего комплекса приборов и инструментов, как сложной аппаратуры (витреотом, лазер, операционный микроскоп), так и самых простых инструментов (пинцеты, шпатели, канюли и т. д.). Особое внимание должно быть уделено расходным материалам: пломбам, заменителям СТ, интраокулярным линзам, вискоэластикам, шовному материалу. Ассортимент этих материалов должен быть достаточно широкий, они должны быть всегда готовы к применению, чтобы хирург имел возможность маневра. Это особенно важно, когда операция протекает нетипично.


     Операционный стол для витреоретинальной хирургии должен быть очень устойчивым, неподвижным и хорошо фиксировать голову пациента. Лучше всего использовать стол на 4-х ножках. Большую помощь оказывает дополнительный подковообразный столик, расположенный вокруг головы больного на уровне его скуловых костей. Этот столик позволяет хирургу и ассистенту фиксировать руки, что повышает точность движений и снимает излишние нагрузки с мышц рук. Кроме того, на этот столик можно положить необходимые инструменты [47]. Больной укладывается таким образом, чтобы вершина роговицы возвышалась над уровнем дополнительного столика на 6-7 см, а сам столик был на высоте 75-80 см от уровня пола (рис. 3.1). Стул хирурга должен быть устойчивым, но вращающимся и подвижным, на колесиках, желательно со спинкой, но без подлокотников, высотой 50-60 см (рис. 3.2). Таким образом, хирург оперирует сидя и находится в максимально удобном положении, как за письменным столом [17].


     При витреоретинальных вмешательствах ирригационные системы теряют иногда большое количество раствора, который, попадая на педали приборов, может вывести их из строя. Для предупреждения этого необходимо предусмотреть систему сбора и удаления жидкости [94]. В ходе витреоретинальных операций требуется много различных приборов и аппа ратов, что создает проблему их размещения. Специальная консоль, которая крепится к потолку и имеет полки и столики, отходящие от нее во все стороны на различных уровнях, позволяет решить эту проблему (рис. 3.3). В консоли расположены разъемы шлангов для сжатых газов, электрические розетки, выключатели. Это позволяет избавиться от большого количества проводов и шлангов под ногами. Операционный микроскоп также лучше всего крепить к потолку (рис. 3.4). Как и консоль со столиками, это значительно освобождает пространство вокруг хирурга. Микроскоп должен иметь Zoom-систему, х-у-систему, коаксиальный осветитель, окуляр для ассистента, защиту от отраженного лазерного луча (рис. 3.5), приставку для панорамного обзора глазного дна (рис. 3.6). Ножная педаль управления микроскопа должна предусматривать осуществление нескольких функций: фокусировку, изменение увеличения (Zoom), смещение в горизонтальной плоскости (x-y-система), включение и выключение осветителей.


     Основным прибором при проведении большинства витреоретинальных операций является витреотом (рис. 3.7). Это устройство позволяет проводить рассечение тканевых структур внутри глаза с их аспирацией при одномоментной инфузии физиологического раствора [18, 172]. Появляется возможность при нормальном внутриглазном давлении проводить удаление стекловидного тела, сгустков крови, мягких катаракт, пролиферативных мембран, инородных тел. В прошлом на протяжении достаточно длительного времени использовался витреотом калибра 20G с диаметром рабочей части 0,9 мм. В настоящее время применяются более тонкие инструменты калибра 23, 25 и даже 27G (рис. 3.8). Инструмент вводится в глаз через специальную канюлюпорт. Установка порта происходит путем сквозного трансконъюнктивального прокола стенки глаза с помощью троакара [107, 135].


     В настоящее время используется возвратнопоступательный или осцилляторный тип режущего устройства витреотома [143] (рис. 3.9). Такие способы резания более безопасны по срав нению с вращательным. При вращательном типе возможно ущемление волокон СТ, их накручивание на режущее устройство, в результате чего возникают значительные тракции на сетчатку [18, 94]. Привод режущего устройства может быть электрическим или пневматическим. При пневматическом приводе существенно снижается масса движущихся деталей и, следовательно, уменьшается вибрация инструмента. Электрический привод позволяет в широких пределах менять скорость и частоту резания. Высокая частота, как это не парадоксально, более безопасна, так как при этом СТ отсекается мелкими порциями и создается более равномерная аспирация. Все это снижает тракции на сетчатку [177, 188]. В настоящее время имеется аппарат (Constilation, Alcon), работающий с частотой до 5000 резов в минуту и имеющий режим шейвинга, когда рабочее отверстие открывается не полностью. Такой режим позволяет удалять эпиретинальные мембраны непосредственно у сетчатки без риска ее засасывания и повреждения.


     Для удаления измельченных структур существует аспирационная система, создающая в рабочем окне витреотома разряжение. Поскольку удаляемый субстрат имеет различную плотность, степень вакуума для всасывания его в окно должна быть разной. Чрезмерная аспирация может усиливать тракции, а иногда при работе вблизи сетчатки, особенно если частота невысокая, приводить к ее засасыванию и повреждению [170, 173]. При работе вблизи сетчатки, особенно вблизи отслоенной сетчатки, необходимо использовать низкий вакуум и высокую скорость резания, а при удалении плотных мембран или ядерных слоев хрусталика аспирацию приходится увеличивать до максимума, уменьшая при этом частоту резания. Степень аспирации должен контролировать сам хирург с помощью ножной педали. Чем больше утапливается педаль, тем выше вакуум. Резкое отпускание педали позволяет быстро сбросить вакуум до нуля (рис. 3.10). Такой линеарный контроль степени аспирации позволяет проводить витрэктомию эффективно и безопасно [94].


     Иногда в ходе операции возникает необходимость провести аспирацию без витреотома. Для этой цели используют специальные каню ли. Если такая аспирация проводится в непосредственной близости от сетчатки, применяются канюли с эластичным силиконовым концом (рис. 3.11). В ходе операции, несмотря на аспирацию любой интенсивности, тонус глаза должен оставаться постоянным. Для создания нужного ВГД служит инфузионная система. В первых приборах инфузионная канюля была объединена с витреотомом. В настоящее время инфузионная канюля вводится через второй порт. Раздельное применение инфузионной системы позволяет уменьшить разрезы и делает систему более гибкой. Уменьшается расход растворов, снижается турбулентность потоков в полости СТ, появляется возможность использовать другие инструменты (ножницы, пинцеты), проводить эндолазеркоагуляцию. При введении инфузионной канюли необходимо убедиться, что она полностью проходит через стенку глаза и открывается в СТ, что нет опасности попадания инфузионной жидкости под сетчатку или под сосудистую оболочку. В ряде случаев необходимо применение длинной инфузионной канюли, которую вводит и постоянно удерживает хирург, работая бимануально (рис. 3.12).


     В качестве инфузионного раствора лучше всего использовать раствор Рингера с бикарбонатным буфером декстрозой и глутатионом, известный как раствор BSS плюс. Обычно используют стандартные флаконы и системы для капельного внутреннего введения. Уровень давления в инфузионной системе регулируется высотой расположения флакона с раствором [191], в последнее время появились первые автоматические системы регулировки ВГД. В ходе операции ВГД зависит от уровня давления в инфузионной системе и степени аспирации [53, 58]. Слишком низкое давление может привести к коллапсу глаза, а чрезмерно высокое – к окклюзии сосудов, отеку эпителия роговицы, ущемлению в ране внутриглазных структур. ВГД должно быть постоянным и близким к нормальному [174]. Аспирация жидкости должна соответствовать инфузии. Необходимо помнить, что на некоторых этапах операции аспирация не производится (эндофотокоагуляция, рассечение и удаление мембран), преобладает инфузия, и давление в глазу может повыситься. Напротив, в ходе ленсэктомии или промывания полости СТ аспирация преобладает, и необходимо принять меры к повышению ВГД. Контроль за ВГД должен выполняться в течение всей операции. Тактильная проверка может проводиться хирургом, если одна рука свободна, или ассистентом. Хирург может чувствовать ВГД по сопротивлению, оказываемому стенкой глазного яблока введенным внутрь инструментам, сдвигая их навстречу друг другу. Побледнение глазного дна вследствие окклюзии сосудов явно свидетельствует о значительном повышении давления [16]. Появление складок оболочек глазного яблока характерно для гипотонии.


     В большинстве случаев при работе в заднем отделе, кроме витреотома и инфузионной канюли, требуется введение в полость глаза еще и эндоиллюминатора, для этого устанавливается еще один порт. Осветители операционного микроскопа дают удовлетворительное освещение только переднего отдела глаза. При работе в заднем отделе, а особенно на периферии, этого освещения бывает недостаточно. В этих случаях в глаз вводится световод, обеспечивающий освещение самых тонких структур СТ (рис. 3.13). Для освещения той зоны, где идет витрэктомия, используется световод, дающий относительно узкий пучок света. Хирург при этом работает бимануально, направляя световод под некоторым углом к витреотому, что обеспечивает боковое освещение зоны витрэктомии. Это позволяет четко видеть самые тонкие, полупрозрачные мембраны. Для улучшения визуализации прозрачных мембран и тяжей полезно в ходе операции вводить в полость СТ суспензию гидрокортизона или кеналога. Оседая на структурах СТ, частички суспензии значительно облегчают их выявление. Применение этого приема часто необходимо при удалении ЗГМ [187].


     При использовании панорамной приставки к операционному микроскопу, обеспечивающей обзор глазного дна до 100°, требуется широкоугольная эндоиллюминация. Торцовый конец широкоугольного световода выполняется в виде полусферы. Рассеивая свет, он способен осветить глазное дно достаточно широко (рис. 3.14). Визуальный контроль за ходом витреоретинальной операции через операционный микроскоп возможен с применением контактных линз (рис. 3.15). Предложены различные конструкции линз. Некоторые линзы фиксируются на глазу с помощью подшиваемого кольца, другие держит ассистент (рис. 3.16). Наиболее удобны эластичные линзы из силиконовой резины [16]. Конфигурация передней поверхности линзы может быть различной. Плоская передняя поверхность позволяет хорошо видеть центральные отделы глазного дна, выпуклая дает более широкий обзор, вогнутые линзы используются в случаях заполнения полости СТ воздухом или газом (рис. 3.17). Линзы с передней поверхностью в виде призмы с углом в 20-30° позволяют достаточно хорошо видеть периферические отделы. Располагая линзу в разных меридианах по кругу, можно видеть глазное дно кпереди от экватора по всей окружности и проводить в этой зоне необходимые вмешательства.


     Картину глазного дна можно получать, используя линзы большой оптической силы. При этом изображение получается в обратном виде. Для того чтобы видеть глазное дно в прямом виде, оптическую систему дополняют инвертором, используются сменные линзы: для центральной части глазного дна и для крайней периферии — панорамные. Такие бесконтактные широкоугольные приставки к операционному микроскопу позволяют видеть глазное дно на 100°. Для осмотра крайней периферии необходимо прибегать к вдавлению стенки глазного яблока внутрь при помощи склерального компрессора (рис. 3.18), который может быть совмещен со световодом, что позволяет проводить трансиллюминацию одновременно с вдавлением, улучшая освещение осматриваемой зоны (рис. 3.19).


     Для осмотра крайней периферии глазного дна применяют также эндоскопию. При эндоскопии изображение глазного дна передается по стекловолоконному световоду и преобразуется в телевизионное (рис. 3.20). Под контролем эндоскопа можно проводить витрэктомию, иссечение и удаление мембран, удаление инородных тел, эндолазеркоагуляцию (ЭЛК) сетчатки вплоть до зубчатой линии. Возможно использование этого метода при непрозрачных средах. К недостаткам эндоскопии следует отнести отсутствие стереоскопичности изображения. Хирург видит плоскую картину на экране дисплея. При проведении с помощью этого метода манипуляций на крайней периферии глазного дна довольно высок риск повреждения хрусталика [57]. Очень часто для осмотра глазного дна в ходе операции, локализации разрывов сетчатки в операционной используется непрямой бинокулярный офтальмоскоп (рис 3.21). Для офтальмоскопии чаще всего применяют асферические линзы +20,0 D и +30,0 D (рис. 3.22).


     Ретинопексию осуществляют с помощью диатермокоагуляторов, криокоагуляторов или лазеров. Диатермокоагуляцию сетчатки проводят транссклерально, используя радиочастотную диатермию (рис. 3.23). В ряде случаев с помощью специальных электродов возможно проводить диатермокоагуляцию сетчатки с доступом через плоскую часть цилиарного тела. Чаще всего такую методику используют для остановки кровотечения. Криокоагуляция также производится транссклерально в зоне проекции разрыва сетчатки на склеру (рис. 3.24).


     Интраоперационную лазеркоагуляцию сетчатки проводят двумя способами: транспупиллярно с помощью бинокулярного офтальмоскопа (рис. 3.25)и трансцилиарным подходом с помощью световода, по которому энергия лазера подается внутрь глаза (рис. 3.26). Для транспупиллярной лазеркоагуляции необходима хорошая прозрачность сред. Лазеркоагуляцию с использованием световода — эндолазеркоагуляцию — можно успешно применять и при некотором снижении прозрачности сред. Наилучшие результаты дает комбинация этих методов.



     Для проведения операций необходим ряд специальных инструментов [100, 119]. Для склеротомии нужно иметь одноразовое лезвие шириной 1,4 мм.



    Витреоретинальные ножи тоже можно использовать для этой цели, они также применяются для рассечения мембран внутри глаза (рис. 3.27). В последнее время для выделения края мембраны предложены специальные инструменты — скрейперы Тано, представляющие собой шпатель с эластичным силиконовым концом, на который нанесено алмазное напыление (рис. 3.28)[136].



     Цанговые витреальные пинцеты предназначены для различных целей и имеют разную конструкцию. Наиболее тонкие пинцеты служат для удаления преретинальных мембран и субретинальных пролифератов (рис. 3.29).



     Специальные пинцеты предназначены для удаления инородных тел. Они должны быть различными в зависимости от размеров и формы инородного тела (рис. 3.30). Наиболее надежны пинцеты с алмазным напылением на рабочих поверхностях (рис. 3.31).



     Витреальные ножницы необходимы для рассечения мембран и должны иметь бранши с различными углами наклона.


    В ряде случаев используются пинцеты и ножницы с пневматическим приводом (Alcon) (рис. 3.32). Нужны и ручные ножницы (рис. 3.33). Для отделения мембран необходимо использовать шпатели и крючки различной конфигурации (рис. 3.34).



     Полезным приспособлением являются склеральные заглушки, позволяющие временно закрыть операционный разрез или порт (рис. 3.35). Инструменты, вводимые в глаз через порт (23, 25, 27G), должны быть не только более тонкими, но и прямыми.


    Изогнутый инструмент пройти через порт не может. Между тем необходимость в изогнутых инструментах имеется.


     Задача решается с помощью выдвигаемых инструментов. Из прямой трубки, которая легко проходит через порт, внутри глаза выдвигается центральная часть, принимающая изогнутую форму. Это могут быть шпатели, канюли, лазерные и осветительные световоды (рис. 3.36).



    В операционной обязательно должны быть в достаточном количестве такие расходные материалы, как заменители СТ, пломбирующие материалы, интраокулярные линзы, инфузионные растворы. Для введения в полость СТ используют как газообразные, так и жидкие материалы.


    Чаще всего из газов применяют расширяющиеся, длительно нерассасывающиеся фтористые соединения — сульфургексафто рид (SF₆), перфторпропан (C₃F₈) и перфторциклобутан (C₄F₈)(рис. 3.37). Жидкие перфторорганические соединения (ПФОС), имеющие удельный вес 1,7-1,9, что значительно выше удельного веса воды, при введении в полость СТ всегда занимают самое нижнее положение (рис. 3.38).


    Силиконовое масло может иметь удельный вес выше, чем вода (1,09) — «тяжелый силикон», или ниже (0,96) — «легкий силикон» (рис. 3.39). В качестве склеральных пломб чаще всего используется силиконовая резина в виде мелкоячеистой губки (рис. 3.40).