Общие принципы фармакологического сопровождения современной хирургии катаракты

    Современная технология хирургического лечения пациентов с катарактой на основе ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы относится к разряду микроинвазивных вмешательств. Основными ее преимуществами являются сохранение анатомо-топографических параметров и архитектоники глазного яблока как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде, отсутствие необходимости наложения швов, элиминация или значительное снижение степени индуцированного астигматизма, сокращение сроков реабилитации пациентов и высокие функциональные результаты.

    Факоэмульсификация на сегодняшний день представляет собой высокостандартизированный метод хирургического лечения, требующий не только тщательного соблюдения всех этапов операции, но также включает в себя единые алгоритмы диагностики, пред- и послеоперационного ведения пациентов. При этом тактика медикаментозного лечения больных, подвергающихся оперативному вмешательству по поводу катаракты, должна не только отвечать требованиям высокотехнологичной хирургии, но и соответствовать современному ее уровню.

    Рассматривая вопросы фармакологического обеспечения хирургии катаракты, в первую очередь, следует исходить из ряда общих положений, а именно:

    • Предоперационная фармакотерапия включает комплекс средств, предназначенных для расширения зрачка, обеспечения анестезии, профилактики и подавления воспалительной реакции (антисептики, нестероидные противовоспалительные средства, антибактериальные препараты).

    • Послеоперационная терапия основывается на сочетанном использовании антибактериальных и противовоспалительных препаратов (глюкокортикостероидных и нестероидных противовоспалительных средств) [1].

    

    •Предоперационная фармакотерапия включает комплекс средств, предназначенных для расширения зрачка, обеспечения анестезии, профилактики и подавления воспалительной реакции (антисептики, нестероидные противовоспалительные средства, антибактериальные препараты).

    

    •Послеоперационная терапия основывается на сочетанном использовании антибактериальных и противовоспалительных препаратов (глюкокортикостероидных и нестероидных противовоспалительных средств).

    

    Офтальмохирургическое вмешательство, по сути, представляет собой дозированную травму глаза, в ответ на которую развивается реактивное воспаление, протекающее по общебиологическим законам. Поэтому при выборе сроков проведения операции, определении мер предоперационной подготовки и в процессе послеоперационного ведения пациента необходимо учитывать данные дооперационных исследований, этиологию катаракты, степень дистрофических изменений переднего сегмента глаза, наличие или отсутствие нарушений гемодинамики и микроциркуляции, изменения местного иммунного статуса и ряд других факторов [2].

    Особой тактики ведения как до, так и после хирургического вмешательства следует придерживаться у больных с осложненной катарактой. К ним относят пациентов с катарактой на фоне диабета, увеита, глаукомы, псевдоэксфолиативного синдрома, миопии, патологии роговицы, заболеваний сетчатки (тромбоз вен, пигментный ретинит, макулярный отек, эпиретинальные мембраны, возрастная макулярная дегенерация), заболеваний глазной поверхности, ювенильного ревматоидного или идиопатического артрита. Особое место также занимает катаракта у детей.

    Вышеперечисленные категории больных относятся к группе высокого риска по развитию воспалительных реакций в послеоперационном периоде. Поэтому им перед операцией по показаниям проводят курсы лечения стероидными либо нестероидными противовоспалительными препаратами.

    Тактика лечения определяется лечащим врачом индивидуально с учетом анамнеза и клинической картины заболевания [3].

    В качестве общепринятой схемы лечения можно рекомендовать стероидные и нестероидные противовоспалительные средства в инстилляциях 4 раза в день в течение 3-7 дней перед операцией. В особо сложных и тяжелых случаях (катаракта на фоне ревматоидного артрита, частых рецидивов увеита и т.д.), по согласованию с ревматологом и/или терапевтом, возможно назначение преднизолона перорально из расчета 10 мг/кг ежедневно в течение 1 недели перед операцией и затем 2-3 недель после операции [1]. Для профилактики осложнений пациенты с катарактой на фоне увеита должны находиться в стадии ремиссии как минимум 3 месяца до операции.

    В предоперационном периоде у пациентов с глаукомой, применяющих препараты простагландинового ряда, с целью снижения риска развития воспалительной реакции и кистозного макулярного отека целесообразно их заменить на гипотензивные лекарственные средства других групп.

    Особого внимания требуют пациенты с возрастной макулярной дегенерацией. Согласно многим популяционным исследованиям [4-6], остается открытым вопрос о влиянии удаления катаракты на ускорение прогрессирования исходной ретинальной патологии. С учетом этих сведений, а также данных об эффективности препаратов антиоксидантов и цинка (например, окувайт Лютеин) в лечении ВМД [7, 8], целесообразно как в пред-, так и в послеоперационном периодах у больных с ВМД, оперируемых по поводу катаракты, продолжить прием указанных средств.

    Пациенты, которым предстоит оперативное лечение по поводу катаракты, в основном являются лицами пожилого или старческого возраста. У подавляющего большинства из них имеются заболевания, распространенные в этих возрастных группах, такие как гипертоническая болезнь, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, хронический бронхит, сахарный диабет, поражения суставов и прочие. Могут иметь место и более редкие системные заболевания. Как правило, сопутствующие заболевания, даже в достаточно тяжелой форме, не служат основанием для отказа от хирургического лечения. При определении тактики пред- и послеоперационного ведения подобных больных следует учитывать, что они на постоянной основе получают медикаментозное лечение, нередко включающее большое число препаратов с разнообразными механизмами действия. Соответственно, создается риск развития побочных явлений и/или взаимодействия препаратов, особенно с медикаментами, используемыми в рамках анестезиологического пособия.

    Особого внимания заслуживает вопрос использования антитромботических средств, в частности антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель и др.) и антикоагулянтов (варфарин и пр.). Эти препараты широко используются у пациентов с распространенными сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями, например, мерцательной аритмией, после аортокоронарного шунтирования и т.п. Считается, что отмена подобных препаратов за несколько дней до операции несет в себе больший риск развития тромбоэмболических осложнений, чем опасность кровотечения в ходе офтальмологической операции. Например, отмена варфарина повышает риск развития инсульта примерно в 100 раз. Поэтому в большинстве случаев целесообразно не прерывать прием таких препаратов, особенно в случае их использования в относительно невысоких дозировках, хотя в каждом конкретном случае вопрос должен решаться в индивидуальном порядке. Использование щадящей хирургической техники, минимальная травматизация тканей позволяют снизить опасность развития геморрагических осложнений у таких больных.