Офтальмоскопия

     После проведения исследования глаза в проходящем свете и убедившись, что среды глаза прозрачны, приступают к исследованию глазного дна, т.е. офтальмоскопии глаза. Этот метод дает возможность увидеть сетчатую оболочку, ее сосуды, зрительный нерв и хориоидею и получить важные и интересные данные для врачей других специальностей (невропатологов, терапевтов, нейрохирургов, эндокринологов). Офтальмоскопию удобнее проводить после расширения зрачка 1% раствором гоматропина или 1% раствором мидриацила. При проведении обратной офтальмоскопии источник (матовая лампа 75-100 Вт) ставится слева и позади больного. Врач садится напротив больного, на расстоянии 40-50 см. Офтальмоскопическое (вогнутое) зеркало врач берет в правую руку и приставляет его к своему правому глазу, направляя пучок света в исследуемый глаз пациента. В левую руку врач берет двояковыпуклую линзу силой 13,0 дптр и опираясь мизинцем о лоб больного, держит ее перпендикулярно пучку выходящих из глаза лучей на расстоянии 7-8 см от него. Изображение глазного дна появляется между лупой и глазом наблюдателя. Получается действительное, увеличенное и обратное воздушное изображение глазного дна. Для того чтобы увидеть глазное дно, необходимо взор от рассматриваемого зрачка перевести и стараться фиксировать пространство несколько кпереди от линзы, т.е. научиться аккомодировать к этому месту.

    Чтобы увидеть диск зрительного нерва левого глаза надо, чтобы пациент смотрел мимо левого уха врача, а правого — на отставленный мизинец правой руки, держащей офтальмоскоп или несколько правее правого уха врача. При пользовании лупой 13,0 дптр получается увеличенное примерно в 5 раз изображение глазного дна, а при пользовании лупой в 20,0 дптр — более чем в 6,5 раз. Для того чтобы рассмотреть макулярную область, больной должен смотреть прямо в зеркало офтальмоскопа. Периферию сетчатки можно увидеть, когда исследуемый поворачивает глаза в разные стороны. Для более детального исследования глазного дна применяется офтальмоскопия в прямом виде. При ней наблюдается прямое, увеличенное в 14-16 раз изображение глазного дна. С помощью прямой офтальмоскопии можно рассмотреть очень мелкие изменения на ограниченных участках глазного дна. Методика ее проведения: зрачок исследуемого глаза должен быть расширен, врач приставляет к своему глазу электрический офтальмоскоп и исследует глазное дно, держа офтальмоскоп на расстоянии 0,5-2,0 см (не более 4 см) от глаз больного. Правый глаз осматривается правым глазом врача, а левый — левым. Аккомодация должна быть расслаблена. Если имеется аномалия рефракции у исследуемого, она должна быть корригирована с помощью положительных или отрицательных линз, которые имеются на вращающемся диске позади зеркала офтальмоскопа. Прямая офтальмоскопия применяется у маленьких детей.

    Еще более детально рассмотреть глазное дно можно с помощью щелевой лампы или большого безрефлексного офтальмоскопа, который благодаря бинокулярной насадке дает стереоскопическое изображение. Безрефлексный офтальмоскоп является удобным для исследования глазного дна у детей старшего возраста. С помощью офтальмоскопии в прямом виде мы можем также определить разницу в уровне глазного дна, что имеет значение при отеке диска зрительного нерва (застойный сосок, неврит с отеком), при новообразованиях и т.д., при этом разница в 3,0 дптр соответствует действительной разнице в уровне дна в 1 мм, определить объективную рефракцию. В последние годы для исследования глазного дна применяется электрический офтальмоскоп Водовозова, отличительной чертой которого является наличие нескольких светофильтров (красный, желтый, зеленый, пурпурный), что позволяет более точно выявить патологию глазного дна.

    В норме диск зрительного нерва (ДЗН) чаще всего бледно-розового цвета, круглый или овальный с четкими границами (рис. 20 см. в Приложении). Иногда вокруг диска имеется серпик с височной стороны или склеральное кольцо, а также скопление черного пигмента. Височная часть ДЗН в норме бледнее, чем носовая. В центре диска имеется физиологическая экскавация беловатого цвета, где выходят сосуды.

    Сосуды сетчатки представлены центральной артерией и веной сетчатки, которые по выходе из центра зрительного нерва делятся на две ветви: верхнюю и нижнюю. Последние в свою очередь делятся на носовую и височную, верхнюю и нижнюю ветви. Артерии несколько бледнее и уже вен (составляют 2/3 ширины вены).

    Желтое пятно (macula lutea) расположено примерно в 3 мм в височную сторону от края ДЗН и несколько ниже горизонтального меридиана. Имеет вид овала темного цвета. Вокруг желтого пятна у молодых людей имеется блестящая полоска — макулярный рефлекс, получаемый вследствие отражения света от стенок макулярного углубления. В центре овала видно более красное пятно со светлой точкой (фовеолярный рефлекс) — это центральная ямка желтого пятна (foveola centralis).

    У детей первого года жизни область желтого пятна нечеткая и цвет ее желтоватый. Макулярная область снабжается кровью из верхней и нижней темпоральных ветвей центральной артерии сетчатки. Иногда к ней подходит еще и цилиоретинальная артерия, идущая от задних цилиарных артерий, и тогда макулярная область имеет двойное кровоснабжение. Это имеет огромное значение при нарушениях кровообращения в стволе центральной артерии сетчатки.

    Цвет глазного дна может изменяться в зависимости от количества пигмента. У блондинов и маленьких детей глазное дно может быть окрашено светлее и часто видны сосуды хориоидеи. У брюнетов наоборот, глазное дно кажется более темным.