Оптическая когерентная томография у детей и подростков

    

     Ключевые положения

    • Полноценное ОКТ-исследование, как правило, может бытьвыполнено у детей 4 лет и старше

    • Ни один из производителей приборов для ОКТ не предоставляетнормативные базы данных для детей и подростков до 18 лет

    • Возможно сравнение детей с нормативными базами взрослых18-29 лет, однако необходимо учитывать следующие особенности:

    – параметры перипапиллярного слоя нервных волокон сетчаткиу детей мало изменяются с возрастом

    – параметры макулярной сетчатки у детей имеют достаточносущественные отличия, особенно для толщины центральнойзоны макулы в младшей возрастной группе (4-7 лет)

    • Оценка результатов ОКТ у детей и подростков может проводитьсяпо таблицам, полученным испанскими исследователями(см. Приложение 2), а у испытуемых с миопией средней и высокойстепени – по таблице 3-3

    Выполнение ОКТ у детей представляет достаточно сложнуюпроблему, включающую целый ряд аспектов. Один из них чистотехнический: необходимо максимально быстрое выполнениеисследования, чтобы не утомлять ребенка. По мере создания новыхприборов для ОКТ, обладающих все более высокой скоростьюсканирования, новых программ и алгоритмов следует ожидатьрасширения показаний к проведению ОКТ у детей младшего возраста.

    Важным условием получения качественных сканов ОКТ являетсясравнительно устойчивая фиксация. Детям 2-3-летнего возрастадостаточно сложно удерживать взор на фиксационной метке в течениевсего времени сканирования. Поэтому полноценное ОКТ-исследование,как правило, может быть выполнено только у детей 4 лет и старше. Успокойных воспитанных детей исследование возможно и в 3-летнемвозрасте, редко – в 2,5 года. И наоборот, неусидчивые дети, дети сдефицитом внимания могут создавать серьезные проблемы дляоператора даже в 5-9-летнем возрасте. Не только детей, но и взрослыхпациентов очень сложно обследовать при наличии сопутствующихпсихоневрологических и глазодвигательных нарушений, включаянистагм, нарушения фиксации и пр. Следует отметить, что нистагм сампо себе не препятствует выполнению исследования при условии, чтопациенту удается контролировать общее направление взора, но именнодетям добиваться этого наиболее тяжело.

     Даже у самых маленьких детей и в иных сложных ситуацияхобычно удается получить хотя бы 1-2 скана фовеальной области, чтопозволяет охарактеризовать состояние макулярной сетчатки.Полноценное исследование ДЗН и пСНВС в таких случаях частоневозможно. Можно порекомендовать оператору не сдаваться сразу, апопытаться все-таки уговорить ребенка хотя бы на короткое времянаправить взор на фиксационную метку. Некоторые дети через какое-товремя устают, не так быстро переводят взор, и терпение операторавознаграждается получением сканов хотя бы какого-то участкаисследуемой зоны. В таких случаях иногда даже небольшая часть областиДЗН, доступная для анализа, позволяет составить ориентировочноепредставление о состоянии пСНВС.

    Предположим, усилия оператора увенчались успехом, и уребенка со сниженным зрением удалось получить достаточно хорошиесканы и макулы, и области ДЗН. Осмотр сканов не выявил какой-либоочаговой или иной структурной патологии. Неизбежно встаетследующий вопрос – количественной оценки полученных данных дляисключения, в первую очередь, частичной атрофии зрительных нервов.И здесь возникает очередная проблема: ни одна из существующих(рассмотренных в предыдущем разделе) баз данных не включает детей иподростков до 18 лет. Большинство приборов просто «отказываются»проводить какие-либо сравнения. Только прибор Canon OCT-HS100, какуже было отмечено, автоматически выполняет сравнение с нормативами18-30 лет, выдавая дополнительное сообщение «моложе 18». В другихприборах такое сравнение можно осуществить, только «перехитрив» их,временно изменив возраст пациента на 18-29 лет. Вопрос правомерностиподобного сравнения остается открытым. Имеются данные рядаисследований [1, 2, 4-6], которые показали, что возрастные отличия, хотяи имеют место у детей и подростков, но касаются преимущественнопараметров макулярной области, которая у детей младшего возрастасущественно тоньше. В то же время, толщина пСНВС относительнонезависима от возраста (с последним заключением не все согласны [6]).С некоторыми оговорками это позволяет использовать существующиенормативные базы, в первую очередь по пСНВС, и у детей, как этосделано в приборе Canon OCT-HS100. В то же время, вопрос разработкибаз данных для детей, особенно по параметрам макулярной области,остается весьма актуальным.

    Из числа работ, направленных на создание нормативных базданных для детей и подростков, наиболее значимо обширноемультицентровое исследование, выполненное в Испании [2].

    Исследование включало 273 здоровых ребенка 4-17 лет, которые былиразделены на 3 возрастные группы: 4-7, 8-12 и 13-17 лет. Средняярефракция в старших группах была близка к эмметропической, вмладшей – являлась слабо гиперметропической (в среднем +1,5 дптр). Наприборе Cirrus HD-OCT оценивали параметры пСНВС и макулярнойобласти; слой ганглиозных клеток не изучали. Некоторые результатыэтого исследования (средние значения важнейших параметров) длявозрастных групп 4-7 и 8-12 лет, наиболее интересные с практическойточки зрения, представлены в таблице 3-1. Для сравнения приведеныаналогичные показатели для взрослых в возрасте 19 лет, взятыеприближенно (с точностью до 1 µм) из графиков зависимостейсоответствующих параметров от возраста в нормативной базе прибораCirrus HD-OCT [3]

    Как видно из таблицы, средние значения параметров пСНВСмало изменялись с возрастом. В отличие от этого параметры макулярнойсетчатки в младшей возрастной группе имели достаточно существенныеотличия, особенно для толщины центральной зоны макулы. Напрактике, действительно, достаточно часто у детей этого возрастафовеальная ямка выглядит более глубокой и широкой, чем у взрослых(рис. 3-1). Очевидно, такие изменения в этом возрасте должнырассматриваться как вариант нормы.

    Приведем также граничные значения показателей для возрастнойгруппы 4-7 лет, полученные испанскими исследователями [2] (табл.3-2).Более детально указанные данные представлены в Приложении 2.

    При сравнении с данными, приведенными в таблице 3-2 (то есть,по существу, с базой данных детей в возрасте 4-7 лет), изменяетсярезультат оценки толщины сетчатки в фовеальной области у ребенка нарисунке 3-1. Если при сравнении с нормативной базой возрастнойгруппы 18-29 лет фовеальная область демонстрировала умеренноеистончение (желтую окраску), то согласно таблице 3-2 при сравнении сбазой данных детей в возрасте 4-7 лет фовеальная область этого ребенкауже не попадает в зону умеренного истончения («желтую»), а находитсяв зоне нормы («зеленой»), хотя и весьма близкой к границе «желтой»зоны (209,3 µм).

    У детей, так же, как и у взрослых, большие сложностипредставляет количественная оценка результатов ОКТ при наличиианомалий рефракции, особенно миопии высокой степени. Как ужеотмечено в предыдущей главе, возможна коррекция получаемыхданных по специальным формулам (эта возможность подробнорассматривается в следующей главе), однако оптимальным способомявляется набор специальных «миопических» нормативных баз.

    В настоящее время под руководством автора ведется работа посозданию такой базы для детей разного возраста с миопией средней ивысокой степени. Некоторые предварительные результаты представленыниже в таблице 3-3. Следует отметить, что ввиду недостаточного объемаматериала данные пока не стандартизованы по длине оси глаза и другимпараметрам, поэтому могут использоваться лишь для ориентировочнойоценки результатов измерений ОКТ у детей с близорукостью.

    Как следует из таблицы, критерии оценки изменений пСНВС приблизорукости средней степени в обеих возрастных группах изменены нестоль сильно. Для наиболее значимого 1-го процентиля границыснижены всего на 2 µм. В то же время для близорукости высокой степениснижение составляет порядка 10 µм, что весьма существенно при оценкерезультатов измерений пСНВС.

    Оценка толщины центральной зоны макулы наибольшейкорректировки требует у пациентов с высокой близорукостью. При этомв возрастных группах 5-11 и 12-17 лет изменения границ для 1-гопроцентиля носят противоположный характер – в младшей группе онисущественно снижены, а в старшей, наоборот, увеличены.

    По мере дальнейшего набора базы данных детей сблизорукостью, критерии оценки параметров пСНВС и макулярнойобласти будут совершенствоваться. Вместе с тем, приведенные данныедают представление о характере их изменений. В следующей главе будутизложены способы оценки измерений ОКТ у взрослых пациентов саномалиями рефракции, основанные на использовании специальныхрасчетных формул. С некоторыми оговорками указанные способывполне применимы и у детей с близорукостью. На практике возможноиспользование и этих способов, и данных таблицы 3-3, что обеспечитнаибольшую полноту оценки.