Опыт ФемтоЛАЗИК у детей с гиперметропической анизометропией на базе Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России»

    В коррекции гиперметропической рефракции у детей основной и ведущей технологией является ФемтоЛАЗИК. В течение последних 10 лет накоплен большой опыт работы по применению данной технологии на фемтолазерной установке IntraLase FS 60 кГц (АМО, США) и эксимер-лазерной установки «МикроСкан» 500 Гц (Троицк, Россия). Около двух лет операции осуществляются с помощью отечественной фемтосекундной установки ФемтоВизум 1 МГц (Оптосистемы, Троицк, Россия). Ежегодно выполняется 50 и более операций у детей с 5-6-летнего возраста.

    Предоперационная диагностика

    При планировании операции у детей, кроме подробного анамнеза, очень важно проведение тщательной диагностики с полным комплексом всех общепринятых в кераторефракционной хирургии процедур.

    Диагностическое обследование, как правило, начинается с бесконтактных методов (визометрия, рефрактометрия в естественных условиях и при циклоплегии, кератометрия, аберрометрия, компьютерная кератотопография, оптическая когерентная томография (ОКТ) и др.), с последующим переходом на контактные методы, как акустическое исследование оболочек глаза с помощью приборов ультразвукового сканирования, конфокальная микроскопия и др.

    Учитывая особенности детского возраста, некоторые диагностические процедуры повторяются не менее 3 раз с тем, чтобы затем вычислять среднее значение для статистической обработки. Для корректного подсчета средней остроты зрения используется геометрическое среднее (по LogMAR) [24]. В случае наличия у ребенка неаккомодационного сходящегося косоглазия предварительно выполняется хирургическое лечение косоглазия.

    Расчет планируемого рефракционного эффекта проводится отдельно для каждого пациента по данным рефракции в условиях циклоплегии, с учетом степени анизометропии, гиперметропии, послеоперационного частичного регресса запланированного эффекта и изменения передне-задней оси глазного яблока (ПЗО) по мере роста ребенка. Не существует разработанной точной номограммы, в этом вопросе важно опираться на сложившийся опыт работы с указанными лазерными установками. Обычно в расчетах операции ставится задача уменьшить (или убрать, если возможно) анизометропию и выровнять рефракцию на парных глазах. При этом, следует отметить, что в случаях, когда на амблиопичном глазу имеется гиперметропия высокой степени, расчет делается на достижение максимально возможного рефракционного результата.

    Стабилизация рефракции, связанная с процессом ремоделирования хирургически изменённой формы роговицы, происходит у детей в течение 6 -9 месяцев. Первые 3 -4 месяца после операции наблюдается временная миопическая рефракция. Регресс запланированного результата после аабилизации рефракции не высок и составляет в среднем (+) 0,75дптр. Очковая коррекция назначается, если это необходимо, через 1 год после операции.

    В хирургической деятельности Чебоксарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» кераторефракционные операции у детей используются для коррекции гиперметропии от 3,5 до 7,0 дптр. Ранее, применяя технологи ЛТК, ЛАСЕК, ЛАЗИК, сталкивались со значимым регрессом запланированного результата. Поэтому в тот период, делая расчеты, всегда опирались на данные рефракции в условиях циклоплегии, к которым прибавляли 0,5 дптр. Освоение и широкое использование технологии ФемтоЛАЗИК позволило существенно улучшить прогнозируемость, повысить рефракционный результат и однажды столкнуться даже с гиперэффектом. Речь идет о коррекции гиперметропии 5,0 дптр у мальчика 10 лет. Гиперкоррекция была выставлена через 1 год после операции, когда пациент явился на консервативное лечение амблиопии.

    Спустя еще полгода было выполнено повторное вмешательство для устранения индуцированной миопии в 1,0 дптр.

    Если говорить о коррекции миопической рефракции, то следует учитывать, что рост

    ПЗО по мере взросления ребенка будет вызывать частичный возврат миопии. В случаях коррекции гиперметропии, рост ПЗО означает уменьшение степени гиперметропии.

    Поэтому необходима осторожность в тактике операции и расчетах для исключения гиперэффекта.

    Изменение ПЗО у детей с гиперметропией

    Как известно, важнейшими факторами, влияющими на рефрактогенез, являются биометрические показатели глаза, в том числе передне-задняя ось глазного яблока (ПЗО). Глаз ребёнка достигает 95 % от размеров глаза взрослого к возрасту Ъ лет, в норме к 6 -8 годам он становится эмметропичным [1]. Рост глазного яблока продолжается до 14-15 лет. Нет единого мнения о том, как растёт детский глаз - управляется ли этот процесс генетическими факторами или на него влияют факторы внешней среды? Согласно утверждению BJ. Katuzny [38],у эмметропов глаз растёт до 12,у гиперметропов - до 11, у миопов - до 14 лет.

    Тарутта Е.П. с соавт. [13] выявили, что глаза с гиперметропией средней и высокой степени отличаются по своим биофизическим (более высокая акустическая плотность склеры) и функциональным (отрицательный вегетативный тонус аккомодации) показателям. Уровень поперечной связанности коллагена и средний диаметр коллагеновых фибрилл в соединительно-тканных структурах (теноновой капсуле) гиперметропиче- ских глаз достоверно (на 10-15 %) выше, чем в глазах с миопией, что оказываеттормозящее действие на процесс эмметропизации. Именно этим объясняется отсутствие изменений ПЗО у детей с гиперметропией высокой степени.

    По данным наших исследований [3], через 1 год после ФемтоЛАЗИК удетей в возрасте от 5 до 8 лет ПЗО увеличилась в среднем на 0,07 ± 0,09 мм при исходной гиперметропии средней степени и на 0,11 ± 0,16 мм - с гиперметропией высокой степени; у детей в возрасте от 9 до 11 лет ПЗО увеличилась в среднем на 0,23 ± 0,26 мм и на 0,32 ± 0,25 мм соответственно. Операция, изменяя рефракцию гиперметропического глаза в сторону ее уменьшения, способствует увеличению ПЗО по мере роста ребенка, в отличие от общепринятых мнений. Это необходимо учитывать при планировании рефракционного эффекта операции.

    Анестезия

    ФемтоЛАЗИК удетей выполняется в условиях общей анестезии. Исключение составляют подростки.

    В нашей клинике операция вы полняется в условиях общей ингаляционной анестезии на основе севофлюрана и фентанила с использованием ларингеальной маски и вспомогательной ИВЛ аппаратом "Drager Fabius+" (рис. 4).

    Дети проводят в палате посленаркозного пробуждения вместе с родителями менее часа, затем в течение 6 часов после операции находятся под наблюдением офтальмолога.

    Операция

    ФемтоЛАЗИК осуществляется по технологии [8,14,15] с созданием оптимальных возможностей для выполнения качественного профиля абляции для коррекции гиперметропии, формированием эффективной области стромального ложа с диаметром оптической зоной (OZ) от 6,5 до 7,0 и общей зоны абляции (TZ) от 8,8 до 9,0 мм. МикроСкан реализует функции активного и пассивного слежения, позволяет устанавливать центр воздействия по усмотрению хирурга. Фотоабляция центрируется на середине расстояния между коаксиально расположенным роговичным рефлексом и центром зрачка с системой слежения по лимбу (либо по зрачку) (рис. 5,6). По завершении абляции особое внимание уделяется укладке клапана и проверке интерфейса, асептическая повязка накладывается на 24 часа (до следующего утра).

    Осложнения, послеоперационное ведение

    К настоящему времени в клинике накоплен 15-летний опыт проведения различных кераторефракционных операций у детей с гиперметропией, имеются результаты клинических наблюдений в течение до 5 лет (в отдельных случаях до 7 лет) после ФемтоЛАЗИК. Исследования показывают, что многие риски рефракционной хирургии у детей преувеличены. Современные лазерные установки - это качественно иной уровень, позволяющий получить гарантированный результат, снижая зависимость от персональной квалификации хирурга за счет автоматизации основных процессов операции. Если хирург опытен и ответственно относится к своему делу, никаких серьезных и тем более непоправимых последствий быть не может.

    Анализ результатов 585 различных рефракционных операций у детей в нашем филиале показал отсутствие серьезных осложнений в 100% случаев и наличие незначительных осложнений,таких как субэпителиальная фиброплазия (СЭФ или base), врастание эпителия под клапан, децентрация, включения в интерфейсе, индуцированный астигматизм в 9% случаев [3]. Осложнения после ФемтоЛАЗИК составили 1 % случаев 9 лет назад и менее 0,1 % - за последние 5 лет. Регресс рефракционного эффекта мы не относим к осложнениям.

    Следует учитывать, что достаточно частое явление в эксимерлазерной коррекции гиперметропии - индуцированный прямой астигматизм в пределах 0,75-2,0 дптр.

    Как показывают данные кератотопографии, астигматизм не обусловлен децентрацией воздействия и значимо меньше при использовании оптической зоны 7,0 мм. Мы полагаем, что он может быть обусловлен адаптацией и ремоделированием искусственно созданного рельефа роговицы,его изменением стечением времени за счет гиперплазии эпителия в зоне абляции и изменением прекорнеальной пленки. Решение этой проблемы - задача рефракционной хирургии на будущее, которая, возможно, будет решена с помощью новых лазерных установок, технологий и усовершенствованных профилей абляции.

    В раннем послеоперационном периоде используются стандартные схемы ведения (антибиотики в течение недели, стероидные противовоспалительное средства по убывающей схеме на 3 недели, корнеопротекторы в течение 2 -3 месяцев). С первого дня назначаются зрительные нагрузки на оперированный глаз и заклейки ведущего глаза.

    Дети выписываются из стационара на 3-й день после операции с рекомендациями ПО ограничению подвижных игр и занятий спортом в первые 6 месяцев. Затем, в обязательном порядке обследуются через 3, 6,12 месяцев, затем 2 раза в год в течение 4 -7 лет после операции. Во время каждого визита даются все необходимые рекомендации для дальнейшего лечения амблиопии (очковая коррекция, аппаратное лечение).

    Результаты

    Использование 6,5-7,0 миллиметровой центральной оптической и 8,8-9,0-миллиметровой общей зон абляции при ФемтоЛАЗИК способствовало получению рефракционного результата, который превзошел результаты ЛАЗИК [3]. До операции среднее значение сферического эквивалента рефракции (СЭ) амблиопичного глаза составило (+) 5,65 ± 1,25 дптр (от (+) 4,15 до (+) 7,75 дптр), сферы - (+) 6,45 ± 1,09 дптр (от (+) 5,35 до (+) 8,25 дптр) и цилиндра - (-) 2,75 ± 1,06 дптр (от (-) 0,75 до (-) 5,75 дптр). Рефракционный эффект, по сравнению с ЛАЗИК, у детей и подростков в среднем увеличился на (+) 1,0 ± 0,07 дптр и составил (+) 4,5 ± 0,1 дптр у детей и (+) 5,3 ± 0,09 дптр у подростков при обследовании через 1,5 года после ФемтоЛАЗИК.

    Регресс рефракционного эффекта в среднем составил (+) 1,02 ± 0,13 дптр. Предсказуемость СЭ в пределах ± 0,5 дптр составила 73%, в пределах ± 1,0 дптр 92,5% случаев. Корригированная острота зрения (КОЗ) увеличилась в среднем на 0,25 ± 0,12, некорригированная (НОЗ) - на 0,3 ± 0,10. Все пациенты приобрели от 1 до 5 строк КОЗ. Индексы эффективности (Кэ) и безопасности (Кб), которые по общепринятым нормам должны составлять не менее 1,0 [31] были высокими. Кб (равный отношению послеоперационной КОЗ к дооперационной КОЗ) составил 1,5 ± 0,22, Кэ (равный отношению послеоперационной НОЗ к дооперационной КОЗ) - 2,1 ± 0,34.

    Среднее значение роговичных аберраций высшего порядка (АВП) до операции составляло 0,750 ± 0,18 мкм, из них кома - 0,326 ± 0,09 мкм. Через 1,5 года после ФемтоЛАЗИК роговичные АВП составили в среднем 0,997 ± 0,33 мкм, из них кома - 0,251 ± 0,08 мкм. Это, по нашим данным, в 2 раза меньше по сравнению с ЛАЗИК.

    Соответственно, самые высокие показатели пространственной контрастной чувствительности на высоких частотах в мезопических условиях и в условиях интенсивной засветки были получены после ФемтоЛАЗИК, самые низкие - после ЛАЗИК.

    При анализе гистоморфологии роговицы с помощью конфокальной микроскопии у 73 пациентов в возрасте от 6 до 17 лет (в среднем 9,2 ± 2,67 лет) с средним значением СЭ (+) 5,75 ± 0,85 дптр и 56 пациентов в возрасте от 20 до 56 лет (в среднем 34,46 ± 13,43 лет) с СЭ (+) 6,5 ± 2,45 дптр, было обнаружено следующее [7]. Плотность кератоцитов роговицы в средних слоях на 8,18% была статистически значимо (р = 0,027) выше у детей в сравнении со взрослыми, и составила в среднем 640,52 ± 40,69 и 592,07 ± 54,79 кл/мм^ соответственно. В раннем послеоперационном периоде морфологические изменения протекали идентично у пациентов всех возрастных групп, однако у детей регенеративные процессы происходили быстрее. Реактивный ответ у них наиболее выражен, что проявлялось наличием преходящего нарушения прозрачности стромы, утолщенных стромальных нервов и «активности» кератоцитов в зоне абляции. Вероятно, именно этим можно объяснить хорошую адгезию клапана.

    Увеличение плотности кератоцитов в зоне операции у детей происходит на 28,71% быстрее, чем у взрослых. Через 2 года после операции плотность кератоцитов в зоне абляции остается сниженной на 41,7 % у детей и на 33,5 % у взрослых по отношению к исходным данным. Вне зоны операции роговица остаётся неизмененной.

    Восстановление иннервации у детей начинается с 5-го и заканчивается к 6-му месяцу, у взрослых - к году после операции. Формирование рубцевания в области края роговичного клапана начинается с 1-го месяца после операции. Через 1 год при биомикроскопии у всех пациентов роговица была прозрачная, роговичный клапан на месте. Определяется рубец по краю клапана, видимый в щелевую лампу, подтвержденный данными оптической когерентной томографии (ОКТ) и конфокальной микроскопии (рис. 7), что на наш взгляд обеспечивает безопасность,так как повышает устойчивость глаза к механической травме и снижает риск возможного смещения клапана.

    У детей, как и у взрослых, морфологические признаки синдрома «сухого глаза» определяются в период от 3 до 6 месяцев и уменьшаются к 1 году после операции [10]. Терапия корнеопротекторами и слезозамещающими препаратами проводится в зависимости от выраженности дегенеративных изменений эпителия и передней стромы роговицы в сроки от 1 до 3 месяцев после ФемтоЛАЗИК.

    Как уже отмечалось, рефракционная операция является лишь «пусковым моментом» для создания условий лечения амблиопии и восстановления бинокулярного зрения. В связи с этим, все дети после операции получают консервативное лечение амблиопии 2 раза в год и в течение нескольких лет находятся под наблюдением.

    Переносимая очковая коррекция назначается через 9 -1 2 месяцев после операции.

    Эктазия роговицы после гиперметропического ЛАЗИК - явление крайне редкое [53]. Однако рефракционная хирургия влияет на биомеханические свойства роговицы, и для благоприятного исхода операции необходимо учитывать базисную структуру роговицы, ее ответную реакцию и исходное состояние биомеханических показателей.

    Было проведено исследование корнеального гистерезиса (КГ) и фактора резистентности роговицы (ФРР) с использованием прибора ORA (Reichert Inc., США) после ФемтоЛАЗИК, выполненного на амблиопичном глазу со средним значением СЭ (+) 4,83 ± 1,22 дптр (диапазон (+) 3,95 - (+) 9,05 дптр) у 28 пациентов в возрасте от 6 до 14 лет [6]. Среднее значение КГ до операции составляло 12,56 ± 1,21 мм рт. ст., ФРР 12,31 ± 1,57 мм рт. ст. Через 1,5 года после операции отмечалось статистически значимое изменение КГ на 0,97 ± 1,51 (р = 0,002), ФРР - на 1,42 ± 1,55 мм рт. ст. (р = 0,000). Не найдено корреляции между КГ до и после операции (г = 0,11, р = 0,57), между глубиной абляции и изменениями КГ (л = 0,04, р = 0,83). По данным линейного регрессионного анализа, изменения КГ (/^ = 0,52, р = 0,00) и ФРР (г^ = 0,48, р = 0,00) были тесно связаны с их дооперационными значениями. В итоге, по отношению к исходным данным статистически значимое изменение КГ и ФРР составило 8 и 12 % соответственно. Поэтому пространственное распределение абляции (центральное или парацентральное) играет важную роль в характере влияния на биомеханику роговицы после операции.

    Немаловажно и то, как, спустя время после операции, изменяется роговица. Здесь важна правильная интерпретация данных. Был выполнен анализ состояния роговицы по данным прибора Pentacam (OCULUS, Германия) после ФемтоЛАЗИК [68].

    Обследовано 40 детей в возрасте от 6 до 15 лет. Значение СЭ амблиопичного глаза до операции составило в среднем (+) 3,85 ± 1,5 дптр (от (+) 1,15 до (+) 6,5 дптр), анизометропии 3,29 ± 1,15 дптр (от 2,55 до 5,67 дптр). Через 5 лет после ФемтоЛАЗИК среднее значение СЭ составило (+) 1,5 ± 0,26 дптр (от (+) 0,95 до (+) 3,45 дптр), анизометропии по СЭ - 0,97 ± 0,86 дптр (от 0,25 до 2,65 дптр). Отмечено снижение толщины роговицы в зоне основного воздействия (6,5-8,0 мм от центра) в среднем на 6% по сравнению с исходными данными, где толщина составила 592,54 ± 36,55 мкм и 683,54 ± 50,89 мкм соответственно. В случае коррекции гиперметропии высокой степени при биомикроскопии в отдельных случаях выявлялось отложение гемосидерина в поверхностных слоях роговицы, что отражало реакцию регенерации в зоне эксимер-лазерной абляции и преходящего нарушения слезной пленки.

    Показатели элевации задней поверхности роговицы в центре, в 6,5 и 8,0 мм зоне в среднем составили + 21 ± 3,75 мкм и статистически не значимо отличались от исходных данных. Все исследуемые индексы, кроме минимального индекса кривизны (Rmin), статистически значимо изменились и составили в среднем: ISV = 83,86 ± 30; IVA = 0,58 ± 0,4 мм; К1 = 1,11 ± 0,09; CKI = 1,05 ± 0,03; IHA = 22,8 ± 9,82 мкм. Наиболее значимо изменились индексы ISV и IVA, которые увеличились в 3,64 и в 2,7 раза по отношению к исходным данным. Однако показатели были стабильными в течение всего срока наблюдения и отражали профиль роговицы после лазерной коррекции гиперметропии. В целом, это должно расцениваться как топографическая «кератопсевдоэктазия». Следует также отметить, что скрининговые программы Pentacam создавались для обследования интактной роговицы.

    В заключение, мы приводим результаты ФемтоЛАЗИК у 47 детей в возрасте от 6 до 14 лет с наиболее неблагоприятным прогнозом в плане повышения остроты зрения - с исходной РОЗ оперированного глаза 0,1 и менее [69]. Среднее значение СЭ до ФемтоЛАЗИК составило (+) 3,44 ± 1,36 дптр (от (+) 0,75 до (+) 6,12 дптр), парного ведущего глаза (+) 0,91 ± 0,55 дптр (от (+) 0,25 до (+) 1,8 дптр). Анизометропия по СЭ в среднем у всех пациентов составила до операции 4,31 ± 1,56 дптр (от 2,75 до 5,87 дптр), НОЗ 0,04 ± 0,01, КОЗ 0,08 ± 0,02. На худшем глазу до операции из 47 пациентов у 46 (97,8 %) отмечался монокулярный и у одного пациента (2,12 %} - одновременный характер зрения. После операции все 47 детей (100%) в течение 3 лет находились под наблюдением и проходили курсы консервативного лечения 2 раза в год. Через 1 год после ФемтоЛАЗИК и 2 курсов медикаментозного и аппаратного лечения у 10 (21,3%) детей удалось добиться бинокулярного, у 15 (31,9%) - одновременного характера зрения. Через 3 года после операции среднее значение СЭ составило (+) 1,76 ± 0,18 дптр, анизометропии 1,4 ± 0,43 дптр, НОЗ увеличилась на 0,29 ± 0,12, КОЗ - на 0,4 ± 0,12. Все пациенты приобрели от 1 до 5 строк КОЗ. Через 3 года после ФемтоЛАЗИК и 6 курсов консервативного лечения у 74,4% детей были повышены зрительные функции, при этом одновременный характер зрения получили в 38,2%, а бинокулярный - в 36,2 % случаев.У 12 детей (25,6%) не удалось повысить зрение - это были дети с неустойчивой центральной и неправильной фиксацией.

    Ниже приводится клинический пример из нашей практики.

    Клинический пример. Мальчик, 6 лет, обратился с родителями с жалобами на слабое зрение левого глаза. В анамнезе: очковая коррекция с 3 лет, нахождение в специальном детском саду для детей с проблемами зрения, регулярное плеоптическое лечение, непереносимость контактной коррекции. При поступлении: Vis OD = 0,8 sph +0,50 = 1,0, Vis OS = 0,05 sph +8,5 cyL h/ k = 0,1; РОЗ OS = 0,32; рефрактометрия в условиях циклоплегии OD sph + 1,25 cyL -0 , 5 ах151°, OS sph +9,25 cyl -0,5 ax59°, кератометрия OD 42,50 ax 61°, 42,25 дптр, OS 42,50 ax 106°, 42,25 дптр. Кератотопограф OS Ks 42,93 @ 134 Kf 42,50 @ 44 Mink 42,47 @ 39 AveK 42,72 Es 0,49/ Em 0,51 cyl 0,43 SRI 0,05 SAI 0,31 PVA 20/15-20/20. Анизометропия поданным объективной рефракции составила 8,0 дптр. АВП (Visionix L80 WAVE+, Израиль) 0,1% - трефойл (Z3/-3) 0,08 мкм, (Z3/+3) -0,17 мкм, кома (Z3/-1) 0,08 мкм, (Z3/+1) -0,35 мкм. ПЗО OD = 23,46 мм, OS = 20,59 мм. Пахиметрия OD -549 мкм в центре. Пахиметрия OS: центр 545, зона 3 мм - 557, зона 7 мм 65 0 -6 5 9 ,зона 11 мм 709-711 мкм.СН OD = 9,7 mmHg,CH OS = 10, 3 mmHg (ORA, Reichert Inc., США). Характер зрения вдаль и вблизи монокулярный (OD). Выставлен диагноз: OD - гиперметропия слабой степени. OS - гиперметропия высокой степени, амблиопия высокой степени. OU - Анизометропия. Родителям предложено оперативное лечение OS по медицинским показаниям с целью уменьшения степени гиперметропии и анизометропии с последуюш,им консервативным лечением амблиопии в очках. ФемтоЛАЗИК выполняли под обш,ей анестезией, роговичный клапан формировали на глубину 100 мкм, заложены параметры коррекции - sph+7,0, cyl 0,0 дптр. Оптическая зона, переходная зона OZfJZ 6,4/8,7, глубина абляции/толщина остаточной стромы 189,4/258,6 мкм. Послеоперационный период проходил без особенностей.

    После операции, перед выпиской: Vis OS 0,15 sph + 0,75 cyl - 0,5 ax 35 = 0,2. Авторефрактометрия с узким зрачком: OS shp + 1,25 cyl - 1,5 ax 174. РОЗ OS 0,32. Цветотест: монокулярное зрение. Кератотопограф: OS Ks 51,23 @ 105 Kf 50,60 @ 15 Mink 48,22 @ 176 AveK 50,91 Es 0,95/ Em 0,48 cyl 0,63 SRI 1.45 SAI 1,91 PVA 20/30-20/50. Через 1,5 года после операции и 3 курсов консервативного лечения: Vis OD = 1,0, Vis OS = 0,4 cyl +2,0 ax99° = 0,6; РОЗ OS = 0,6; рефрактометрия c узким зрачком OS sph +2,25 cyl -1,5 a x ll° , c широким зрачком OS shp + 4,0 cyl - 1,25 ax 150. Кератометрия OS 49,75 ax 91°, 48,25 дптр. Кератотопограф: OS Ks 49,54 (g) 101 Kf 47,99 @ 11 Mink 47,83 @ 163 AveK 48,76 Es 0,42/ Em 0,73 cyl 1,54 SRI 0,42 SAI 0,76 PVA 20/20-20/25. ПЗО OD = 24,02 MM, OS = 20,72 мм. Пахиметрия: OS центр 480, зона 3 мм - 493-494, зона 7 мм 609-616, зона 11 мм 717-719 мкм. СН OS = 11 mmHg. Цветотест: характер зрения вдаль и вблизи бинокулярный; выписаны очки для дали OS sph + 2,0 дптр. Через 2,5 года после операции и 5 курсов консервативного лечения: Vis OD = 1,0, рефрактометрия OD shp 0,10 су1 0,00 ах 0, Vis OS = 0,5 sph + 3,0 cyl -1 ,0 ax4° = 0,6; РОЗ OS = 0,63; рефрактометрия с узким зрачком OS sph +3,75 c y L -l,2 5 a x8 °,с широким зрачком shp + 4,25 cyL - 1,25 ах 25; кератометрия OS 48,25 ах 104°, 47,25 дптр. Кератотопограф: OS Ks 48,73 (5) 104 Kf 47,38 (а) 14 Mink 47,36 (й) 20 AveK 48,05 Es 0,09/ Em 0,38 cyl 1,35 SRI 0.60 SAI 0,56 PVA 20/20-20/30. ПЗО OD = 24,20 мм, OS = 20,80 MM. Пахиметрия: OS центр 489 мкм, зона 3 мм - 520-522, зона 7 мм 618-620, зона 11 мм 72 4-749 мкм. СН OS = 11,1 mmHg. Цветотест: характер зрения вдаль и вблизи бинокулярный, выписаны очки для близи: O D - planum, OS - sph + 4,0 дптр.

    После проведенного лечения острота зрения OS без коррекции увеличилась с 0,05 до 0,5, с коррекцией с 0,1 до 0,6; анизометропия по данным субъективной рефракции уменьшилась с 8,0 до 4,0 дптр по сфер и ческом у ком п оненту реф ракции. По данным кератотопографии (Power Difference Map) рефракционный эффект составил (+) 5,94 дптр (рис. 8) АВП составили 4 ,4 % - трефойл (Z3/-3) 0,44 мкм, (Z3/+3) 0,46 мкм, кома (Z3/-1) 0,77 мкм, (Z3/+1) 0,20 мкм. Регресс от запланированного результата (+7,0 дптр) по данным кератотопографа составил (+) 2,06 дптр. ПЗО оперированного глаза увеличилась на 0,21 мм, неоперированного глаза - на 0,74 мм.

    Бинокулярный характер зрения был получен через 1 год после операции и 3 курсов консервативного лечения (через 6 мес. после операции и 2 курсов лечения цветотест: без коррекции зрение монокулярное; с коррекцией бинокулярное зрение). Оперативное лечение значимо не повлияло биомеханические свойства роговицы.