Рис. 5.1. Трансцилиарное введение физиологического раствора в стекловидное тело при гипотонии
Рис. 5.2. Звездчатые складки сетчатки в зоне дренажа СРЖ
Операционные осложнения
При накладывании швов на склеру возможна ее перфорация. Особенно легко это осложнение может произойти при значительном истончении склеры. В результате перфорации может возникнуть кровотечение из сосудов хориоидеи, преждевременная эвакуация СРЖ и, соответственно, гипотония глаза. Для предупреждения этого осложнения этап наложения швов на склеру следует проводить под большим увеличением операционного микроскопа, используя только режущие атравматичные иглы и четко контролируя прохождение иглы в слоях склеры. Если перфорация склеры произошла, то вокруг этого места необходимо провести диатермокоагуляцию для предупреждения кровотечения. Преждевременное истечение СРЖ ведет к гипотонии, что существенно затрудняет продолжение операции. Для восстановления тонуса глаза в СТ вводится физиологический раствор путем пункции тонкой (0,3х12) инъекционной иглой через плоскую часть цилиарного тела (рис. 5.1). Этот прием позволяет продолжить и успешно закончить операцию [2, 18].
Рис. 5.3. Радиальная пломба, наложенная на зону дренажа
Рис. 5.4. Аспирация СРЖ под офтальмоскопическим контролем
Использование активной аспирации СРЖ под контролем непрямого бинокулярного офтальмоскопа или операционного микроскопа позволяет избежать многих осложнений, связанных с эвакуацией СРЖ. Тонкая (0,3х12) одноразовая инъекционная игла, связанная с аспирационной системой, проводится косо через склеру и сосудистую оболочку в субретинальное пространство и под визуальным контролем СРЖ удаляется. По мере прилегания сетчатки игла извлекается (рис. 5.4).
При офтальмоскопии в конце любой операции эписклерального пломбирования склеры необходимо убедиться, что пломба расположена правильно и участок вдавления находится точно над разрывом сетчатки [2, 162]. В том случае, когда вдавление склеры не совпадает с разрывом сетчатки или перекрывает лишь часть разрыва, необходимо изменить положение пломбы. Надо снять ранее наложенные швы, расширить в нужном направлении зону коагуляции, наложить новые швы. В ряде случаев необходимо использовать пломбу большего размера. В результате всех этих мер участок вдавления склеры должен сместиться так, чтобы он точно находился над разрывом сетчатки [158].
Иногда при офтальмоскопии в конце операции можно обнаружить образование складок сетчатки над пломбой. Опасность представляют складки, связанные с разрывом сетчатой оболочки (рис. 5.5). Причины, которые приводят к появлению складок сетчатки: гипотония глазного яблока, чрезмерное вдавление пломбы и слишком быстрая и активная эвакуация СРЖ [18, 158]. Для ликвидации складок иногда достаточно повысить внутриглазное давление путем введения в СТ через плоскую часть цилиарного тела физиологического раствора. Иногда требуется ослабление швов и уменьшение высоты вала вдавления. Если эти меры не привели к успеху, необходимо провести крио- или диа-термокоагуляцию в зоне складки и положить дополнительную радиальную пломбу (рис. 5.6).
Рис. 5.7. Введение солевого раствора в стекловидное тело и дренаж субхориоидальной жидкости
Рис. 5.8. Выпускание субхориоидальной жидкости и углубление передней камеры
При выпускании СРЖ в результате перфорации склеры в ходе наложения матрасных швов возможно кровотечение из сосудов хориоидеи и сетчатки. Кровоизлияние может произойти под сосудистую оболочку, под сетчатку и в СТ. Кровотечение становится более интенсивным при гипотонии глазного яблока. При восстановлении тонуса глаза кровотечение обычно прекращается, поэтому необходимо избегать значительной и длительной гипотонии. Истечение СРЖ должно быть медленным. Сразу после дренажа нужно проводить затягивание швов, подтягивание пломбы с тем, чтобы не было резкой гипотонии. Если же в конце операции при офтальмоскопическом контроле обнаруживается кровоизлияние, нужно провести внутривенное введение гемостатических препаратов (дицинон, гордокс и др.).
В конце операции также необходим контроль за состоянием офтальмотонуса. Повышение ВГД больше нормы может быть вызвано чрезмерным вдавлением пломбы, слишком сильным затягиванием циркляжной пломбы, недостаточным дренажом СРЖ. Гипертензия может вызвать окклюзию сосудов сетчатки и зрительного нерва, потерю зрения.
Поэтому ВГД в конце операции должно быть либо нормальным, либо слегка пониженным. Для нормализации ВГД следует выпустить СРЖ, если и после полной эвакуации СРЖ гипертензия сохраняется, можно произвести лимбальный парацентез и выпустить частично влагу из передней камеры (рис. 4.15). Возможно также ослабление натяжения пломбы или швов.
Послеоперационные осложнения
Рис. 5.9. Эрозия конъюнктивы над пломбой в зоне матрасного шва
Рис. 5.10. Профилактическая лазеркоагуляция перед удалением пломбы
В большинстве случаев ОСО бывают относительно небольшими и рассасываются самопроизвольно, не требуя лечения. Однако если имеется тенденция к увеличению, когда ОСО подходит к макулярной зоне, или два соседних пузыря, увеличиваясь, начинают касаться друг друга — «целующиеся» пузыри, — требуется оперативное вмешательство. Операция заключается в выпускании субхориоидальной жидкости с одномоментным введением раствора BSS-плюс в полость СТ.
В зоне наибольшей ОСО, в 10-12 мм от лимба, если позволяет положение пломбы, делают радиальный склеротомический разрез длиной 3 мм. В плоской части цилиарного тела тонкой иглой производится пункция, и через иглу в СТ вводится физиологический раствор(рис. 5.7). Края склеротомического разреза раздвигают шпателем для облегчения эвакуации субхориоидальной жидкости. При этом нельзя допускать значительных колебаний офтальмотонуса. Даже непродолжительная гипотония может быть причиной рецидива ОСО или хориоидального кровотечения. Гипертензия тоже опасна, так как может привести к ущемлению хориоидеи в разрезе, ее разрыву и кровотечению. Операция заканчивается после наступления полного прилегания хориоидеи, определяемого офтальмоскопически. Если через переднюю склеротомию удалить всю субхориоидальную жидкость не удается, можно провести дополнительную склеротомию позади пломбы [2, 16].
Распространение ОСО на цилиарное тело может привести к измельчению передней камеры, закрытию угла передней камеры и резкому повышению ВГД. Контроль за состоянием офтальмотонуса и глубиной передней камеры в послеоперационном периоде имеет очень большое значение. При повышении давления необходимо, прежде всего, принять меры для медикаментозного его снижения: местно назначают бета-блокаторы, а внутрь диамокс или лазекс. Если эти меры не помогают или дают лишь частичный эффект, необходимо прибегать к оперативному вмешательству.
В этом случае операция заключается в выпускании субхориоидальной жидкости. В 4 мм от лимба производится радиальная склеротомия длиной 2 мм. После вытекания первой порции жидкости отверстие может быть блокировано изнутри цилиарным телом. Для полной эвакуации жидкости нужно ввести в субхориоидальное пространство шпатель, а слегка отдавливая сосудистую оболочку, можно значительно облегчить вытекание жидкости из-под хориоидеи.
Пристальное внимание при хориоцилиарной отслойке должно быть уделено состоянию угла передней камеры глаза. Даже при сравнительно глубокой передней камере угол может быть блокирован корнем радужки. В таком случае для предупреждения формирования гониосинехий необходимо провести углубление передней камеры одновременно с выпусканием субхориоидальной жидкости. Через парацентез в переднюю камеру вводится физиологический раствор до полного освобождения угла передней камеры глаза (рис. 5.8).
Пломбы и фиксирующие их швы могут прорезаться через тенонову капсулу и конъюнктиву. Образование эрозии и обнажение пломбы, как правило, связано с несостоятельностью матрасных швов (рис. 5.9). Возникшая эрозия может быть входными воротами для инфицирования окружающих пломбу тканей. Инфекция обычно сопровождается отеком конъюнктивы и век, гиперемией, слизистогнойным отделяемым, выраженными болями. Нередко, однако, осложнение протекает спокойнее. Больные жалуются лишь на чувство инородного тела в глазу, легкое слизистое отделяемое [176]. Может показаться, что ситуация очень простая, что достаточно наложить швы, закрыть дефект и, назначив антибиотики, решить проблему. Во всех случаях такая тактика лечения лишь ухудшает состояние. Швы расходятся, пломба обнажается на еще большем участке, явления раздражения глаза и боли усиливаются.
Во всех случаях эрозии и инфицирования пломбу необходимо удалять. Однако часто удаление пломбы приводит к рецидиву ОС. Новый разрыв может возникнуть в любом месте, в противоположном от пломбы меридиане. Поэтому удалению пломбы должно предшествовать тщательное обследование периферии сетчатки с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии при максимальном мидриазе. При обнаружении на сетчатке очагов дистрофии необходимо провести профилактическую лазеркоагуляцию (рис. 5.10). Каждый очаг должен быть окружен со всех сторон коагулятами в 2-3 ряда. Удаление пломбы возможно только через 2-3 недели после лазеркоагуляции. Все это время больной должен получать антибактериальные и сульфаниламидные препараты в виде капель и мазей [196]. Удалить эписклеральную пломбу несложно. Необходимо с помощью конъюнктивальных ножниц сделать разрез конъюнктивы и теноновой капсулы, выделив пломбу. Необходимо рассечь и удалить все матрасные швы (рис. 5.11), после чего пломба легко удаляется (рис. 5.12). Циркляжную пломбу требуется перед удалением рассечь в противоположном от эрозии меридиане (рис. 5.13). Все окружающие ткани промываются раствором антибиотиков, затем сшивается тенонова капсула, а над ней сшивается конъюнктива. Под конъюнктиву нужно ввести раствор антибиотиков.
В ряде случаев, когда пломба расположена под прямой мышцей, больные предъявляют жалобы на двоение зрения. Диплопия может возникнуть и при чрезмерной травматизации мышц. Для устранения этого явления нужно рекомендовать больным упражнения, заключающиеся в движении глаз в стороны и вверх-вниз. Такие упражнения следует делать по 7-8 раз в день в течение 2-3 минут.
