Основные принципы лечебно- профилактического использования физических факторов

    

    Хотя знание общих принципов и не заменяет конкретных знаний, знакомство с ними имеет несомненное значение для каждого, интересующегося проблемами физиотерапии. Прежде чем перейти к рассмотрению общих принципов использования лечебных физических факторов, отметим, что они базируются на данных современной науки, тесно между собой взаимосвязаны и не должны абсолютизироваться. Совершенно очевидно, что в физической терапии, как и вообще в медицине, немаловажное значение имеют клиническое мышление врача, опыт его работы, степень квалификации и врачебная интуиция. И все же общие ориентиры весьма полезны, особенно начинающим физиотерапевтам и врачам других клинических специальностей. Можно выделить 9 основных принципов физиотерапии, регламентирующих и оптимизирующих использование физических факторов с лечебно-профилактическими целями.

    Принцип нервизма отражает распространение на физиотерапию теории нервизма, постулирующей решающее значение реакции нервной системы в жизни здорового и больного человека. Принцип нервизма в физиотерапии имеет теоретический и практический аспекты.

    Теоретический аспект касается механизма действия физиотерапевтических методов. Согласно современным представлениям, лечебные физические факторы вызывают в организме системную компенсаторно-приспособительную реакцию, основу которой составляет условно-безусловный рефлекс с его нейрогуморальной компонентой.

    В практическом плане принцип нервизма предполагает:

    - широкое применение наряду с местными процедурами сегментарно-рефлекторных воздействий физическими факторами на симметричные области, точки акупунктуры и др.;

    - обязательный учет функционального состояния нервной системы пациента;

    - создание в кабинете (отделении) лечебно-охранительного режима;

    - применение в работе рациональной психотерапии и доминантной установки пациента на физиотерапию;

    - соблюдение персоналом требований медицинской деонтологии.

    Принцип единства каузальной, патогенетической и симптоматической терапии физическими факторами подразумевает выбор таких факторов или комплекса факторов, которые одновременно способствовали бы устранению (ослаблению) этиологического фактора и воздействовали на патогенетические звенья болезненного процесса и важнейшие симптомы заболевания. К примеру, весьма обоснованным в лечении инфицированных ран является применение ультрафиолетовых облучений. Ультрафиолетовые лучи оказывают бактерицидное влияние на микрофлору раневого содержимого (этиотропное лечение), вызывают противовоспалительный эффект, улучшают кровообращение, стимулируют эпителизацию и рубцевание (патогенетическое лечение), обладают обезболивающим и противоотечным действием (симптоматическое лечение). Кстати, возможность в одном факторе сосредоточить воздействие на этиологию, патогенез и симптомы болезни является важным достоинством и преимуществом физиотерапии перед фармакотерапией. Искусство врача и состоит в том, чтобы в каждом конкретном случае обоснованно выбрать из большого количества показаных физиотерапевтических факторов наиболее подходящий, удовлетворяющий требованиям рассматриваемого принципа.

    Принцип адекватности воздействия диктует необходимость соответствия дозировки физического фактора и методики его применения, по крайней мере, характеру, остроте и фазе патологического процесса.

    Для иллюстрации принципа приведем хотя бы некоторые примеры. В острый период болезни физиотерапевтические методы используются ограниченно и преимущественно по сегментарно-рефлекторным методикам.

    В подострый период физические факторы применяются шире, а в небольших дозировках ими уже можно воздействовать и локально. В хронической стадии заболевания не только расширяется спектр показаных методов, но и увеличивается объем и интенсивность воздействия.

    Или возьмем применение флюктуоризации при воспалительных процессах в челюстно-лицевой области. До вскрытия патологического процесса используется флюктуирующий ток плотностью 1-2 мА/см² в течение 8-10 мин, а в последующем - 2-3 мА/см² в течение 15-20 мин.

    Общие ультрафиолетовые облучения дозируются в зависимости от общего состояния человека. Ослабленным пациентам и детям обычно назначаются облучения ультрафиолетовыми лучами по замедленной схеме. Облучения по ускоренной схеме применяются с профилактическими целями или физически крепким пациентам с хорошей реактивностью. Основная схема используется у пациентов с достаточно хорошей реактивностью организма, а также при облучении беременных женщин.

    Важнейший параметр электросонтерапии – частоту импульсного тока – выбирают, исходя из состояния пациента, и его нервной системы. При выраженных невротических явлениях, при повышенной возбудимости центральной нервной системы рекомендуется применять ток низкой (5-20 Гц) частоты. При заторможенности пациента, преобладании процессов, свидетельствующих об угнетении нервно-гуморальной регуляции, используется ток более высокой (40-100 Гц) частоты.

    Нарушение принципа применения неадекватных состоянию пациента физиотерапевтических воздействий сопровождается развитием общей (ухудшение самочувствия, сна и аппетита, появление головных или стенокардитических болей, адинамии, быстрой утомляемости и т.д.) или местной (обострение локального процесса, местное повышение температуры, усиление болей и др.) неадекватной или даже патологической реакции. Их появление требует уменьшения дозировки или отмены процедур вообще.

    Индивидуализация физиотерапии определяется как особенностями течения болезни у конкретного пациента, так и всей совокупностью индивидуальных качеств каждого пациента (пол, возраст, реактивность, конституция и т.д.), состоянием его нервной системы, органов, компенсаторно-приспособительных процессов, биоритмов и т.д. Она предполагает также учет переносимости (непереносимости) пациентами тех или иных физиотерапевтических процедур, характера других лечебных мероприятий и т.д.

    Проблема индивидуализированной физиотерапии разработана недостаточно, а ее истинная форма – биоуправляемая физиотерапия – еще не внедрена в широкую медицинскую практику, хотя с каждым годом увеличивается выпуск соответствующей аппаратуры. Вместе с тем, простейших примеров реализации этого принципа в практике множество. Это и дозировка ультрафиолетового облучения по величине индивидуально определяемой биодозы, и выбор параметров электростимуляции в соответствии с результатами электродиагностики, и определение режима питья минеральных вод в соответствии с данными функционального состояния моторно-эвакуаторной и секреторной функций желудка, и учет менструального цикла у гинекологических пациентов, и др.

    Весьма наглядным примером индивидуализации физиотерапии может служить учет возраста пациента. В зависимости от него определяются не только интенсивность и длительность воздействия, но и возможность назначения того или иного физического фактора. Так, УВЧ-терапия применяется с первых дней жизни, ультразвук – с 2 лет, индуктотермия – с 5 лет и т.д.

    Принцип индивидуализации предполагает и учет биоритмов пациента, прежде всего циркадианных (суточных), поскольку эффективность действия физических факторов зависит от времени их применения. Уже сейчас с учетом биоритмов проводится бальнеотерапия пациентам с некоторыми сердечно-сосудистыми заболеваниями. По нашему твердому убеждению, если врач хочет контролировать происходящие в организме процессы и иметь возможность предвидеть их дальнейшее течение, он должен стремиться назначать физические методы лечения с учетом положений хрономедицины и хронобиологии.

    Принцип индивидуализации – один из важнейших не только в физиотерапии, но и в медицине вообще, так как лечить следует не болезнь, а конкретного пациента со всеми его индивидуальными особенностями.

    Принцип малых дозировок подразумевает использование с лечебно-профилактическими целями физиотерапевтических факторов небольшой интенсивности. Он базируется на результатах клинико-экспериментальных исследований, убедительно продемонстрировавших преимущества применения физических факторов не в больших, а в малых дозировках. В частности, малые дозы физической энергии, адекватные состоянию пациента, в отличие от высокоинтенсивных воздействий способны стимулировать собственные защитные силы организма, физико-химическими раздражителями, оказывать регулирующее влияние на метаболизм и функции организма, вызывать тренирующее и гомеостатическое действие, проявлять специфическое действие на различных уровнях жизнедеятельности.

    Воздействия же физических факторов в больших дозировках сопровождаются чаще неспецифическими (тепловыми) эффектами, могут приводить к стрессовым реакциям или даже вызывать различные повреждения. Такие дозировки используются в хирургии (ультразвуковая резка и сварка костей, лазерная коагуляция или ангиопластика и др.).

    Принцип комплексности воздействия. Сложный характер любого патологического процесса, сопровождающегося изменениями в самых различных органах и тканях, диктует необходимость комплексного подхода к физиотерапии. Только при комплексном применении правильно подобранных физических факторов можно получить выраженный терапевтический эффект или добиться полного выздоровления. Из двух возможных вариантов (комбинирование и сочетание) комплексного использования физических факторов предпочтение отдается сочетанной физиотерапии, т.е. одновременному воздействию несколькими факторами на одну и ту же область человеческого тела. По сугубо техническим причинам сочетанные методики пока применяются реже, чем комбинированные, при которых последовательно используются несколько физических факторов.

    Соблюдая принцип комплексности воздействия, надо избегать полипрагмазии в физиотерапии. Необоснованное включение в лечебный комплекс большого количества физических факторов, приводящее к чрезмерной интенсификации лечебного процесса, вместо улучшения состояния пациента может вызывать обострение заболевания и формирование патологической реакции, что в большинстве случаев является нежелательным. Общепринято, что в один день целесообразно назначать две, реже – три физиотерапевтические процедуры, причем только одна из них может быть общей.

    Принцип преемственности требует при назначении физиотерапевтических процедур учета характера, эффективности и давности предшествующего лечения физическими факторами, спектра всех получаемых пациентом терапевтических мероприятий, а также пожеланий пациента. Оснований придерживаться на практике этого принципа много. По крайней мере, следует иметь в виду следующее.

    Всем физиотерапевтическим процедурам при их курсовом назначении присуще, как известно, последействие. У различных физических факторов оно варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев, что требует назначения повторных лечебных курсов через определенные интервалы времени. Считается, что грязелечение целесообразно повторять через 5-6 месяцев, бальнеолечение – через 4 месяца, большинство физиотерапевтических методов – через 6-8 недель. Курсы лекарственного электрофореза или импульсной терапии можно при необходимости провести и через более короткие промежутки времени.

    Не менее важный фактор, диктующий необходимость соблюдения принципа преемственности – взаимодействие и взаимовлияние лечебных средств, или так называемая терапевтическая интерференция. К примеру, введение веществ, обладающих адреномиметическими свойствами или вызывающих возбуждение симпатической нервной системы, резко повышает чувствительность животных и человека к микроволнам, а применение салицилатов, антибиотиков, сульфаниламидов и других – к ультрафиолетовым лучам. Еще больше данных, свидетельствующих об активном влиянии многих физических факторов на фармакокинетику и фармакодинамику лекарств. Ясно, что сведения о взаимовлиянии лечебных средств обязательно должны учитываться в практической медицине.

    Принцип динамизма в лечении физическими факторами требует, чтобы применяемые лечебные физические средства, особенно их дозировка, соответствовали состоянию пациента на любой стадии заболевания и лечения.

    К сожалению, на практике часто приходится сталкиваться с иным подходом. Назначенные в определенный день процедуры, вполне соответствующие состоянию пациента, оставляются врачом без всяких изменений на весь период лечения. Ясно, что такие застывшие схемы терапии скоро приходят в несоответствие с изменившимся состоянием пациента, а эффективность ее заметно снижается. Кроме самой динамики патологического процесса, соблюдения этого принципа требуют и многие другие обстоятельства (возможность вторичной резистентности, уточнение диагноза, выявление сопутствующих заболеваний, изменение лекарственной терапии и др.).

    Принцип варьирования воздействий. В связи с быстрой адаптацией организма к внешним воздействиям необходимо принимать меры к изменению в процессе курсового лечения параметров физиотерапевтических процедур. На практике с целью реализации этого принципа рекомендуется пользоваться рядом простейших приемов: изменением частоты (ежедневно или через день) проведения процедур; увеличением длительности воздействия; повышением интенсивности раздражения; подключением других лечебных мероприятий.

    Все указанные приемы должны быть отражены в физиотерапевтическом рецепте.

    Вне сомнения, развитие собственно физиотерапии, как и совершенствование представлений о сути болезней и саногенеза будут вносить определенные коррективы в перечисленные общие принципы использования лечебных физических факторов, а, возможно, потребуют и пересмотра некоторых из них. Врачи, взявшие на вооружение эти принципы, в дальнейшем по мере приобретения личного опыта, вероятно, также смогут дополнить, исправить и усовершенствовать их. Знакомство с ними вовсе не заменяет необходимости освоения общей и частной физиотерапии. Однако знание и применение на практике общих принципов, думается, поможет упорядочить лечебный процесс и будет способствовать повышению эффективности лечения пациентов различного профиля.