Острый эндофтальмит

     Острый эндофтальмит – это инфекционный воспалительный процесс, который относят к одному из самых тяжелых осложнений интраокулярной хирургии, развивающихся в 2-5 случаях на 1000 операций. Согласно классическим представлениям, развернутая клиническая картина острого инфекционного воспалительного процесса развивается к 4-7 суткам после хирургического вмешательства [76]. Однако при высокой вирулентности возбудителя заболевание может проявляться и ранее, начиная со 2-х суток после операции.

    Острый эндофтальмит может быть экзогенным (послеоперационным, посттравматическим) вследствие контаминации возбудителем глазной поверхности, операционной раны, инструментов, интраокулярных линз, при попадании внутрь глаза инородных тел (частиц), а также эндогенным (септицемия).

    

    • Развернутая клиническая картина острого инфекционного воспалительного процесса развивается к 4-7 суткам после хирургического вмешательства. Однако при высокой вирулентности возбудителя заболевание может проявляться и ранее, начиная со 2-х суток после операции.

    

    Наиболее частым источником инфекции является сапрофитная микрофлора конъюнктивы и кожных покровов пациента. Возбудителями эндофтальмита являются бактерии, грибы и крайне редко – паразиты, распределяемые по частоте встречаемости следующим образом:

    1. стафилококки:

    • 33-77% – коагулазоотрицательный стафилококк (CNS);

    • 10-21% – золотистый стафилококк (Staphylococcus Aureus);

    2. стрептококки:

    • 9-19% –β-гемолитический стрептококк (BHS), пневмококк (Streptococcus pneumoniae),β-гемолитический стрептококк, включая Streptococcus mitis и Streptococcus salivarius;

    3. Грамотрицательные бактерии:

    • 6-22%, включая синегнойную палочку (Pseudomonas aeruginosa);

    4. Грибы:

    • до 8% – Candida sp., Aspergillus sp., Fusarum sp. [77, 78].

    По тяжести заболевания эндофтальмит может быть условно разделен на умеренно выраженный, тяжелый и крайне тяжелый.

    Умеренно выраженный инфекционный воспалительный процесс, вызываемый наименее вирулентными микроорганизмами, имеет тенденцию к более позднему проявлению.

    

    • В отечественной литературе умеренно выраженный эндофтальмит нередко определяется как послеоперационный иридоциклит. Однако, основываясь на этиопатогенезе заболевания, более обоснованно расценивать данное состояние именно как эндофтальмит умеренно выраженной степени тяжести.

    

    Такой эндофтальмит характеризуется незначительным болевым синдромом, отсутствием или небольшим гипопионом, сохраняющимся рефлексом с глазного дна и возможностью частичной офтальмоскопии. В отечественной литературе данное состояние чаще всего определяется как послеоперационный иридоциклит, однако, с нашей точки зрения, основываясь на этиопатогенезе заболевания, более обоснованно расценивать его именно как умеренно выраженный эндофтальмит.

    Тяжелый эндофтальмит характеризуется резкими проявлениями инфекционного процесса, сопровождается выпадением фибринозного экссудата в передней камере, гипопионом, плавающими помутнениями в стекловидном теле, отсутствием рефлекса с глазного дна и невозможностью офтальмоскопии(фото 2).

    Наконец, крайне тяжелый эндофтальмит проявляется соответствующей степенью инфекционного воспаления, сопровождается болью, отеком век, хемозом, гнойным отделяемым, инфильтратами роговицы, выраженным гипопионом и резким снижением зрительных функций [79].

    Наиболее важным в практике хирурга является комплекс мероприятий по профилактике острого эндофтальмита. Как уже было отмечено, она включает санацию фокальных очагов инфекции, дооперационное лечение инфекций глазного яблока и его придатков, тщательную обработку операционного поля, изоляцию ресниц и краев век, профилактическое введение антибактериальных препаратов в переднюю камеру и/или под конъюнктиву на последнем этапе операции (табл. 6)[16, 78].

    

    • Выявление возбудителя во влаге передней камеры и стекловидном теле является одним из начальных и обязательных этапов лечения эндофтальмита, позволяющих не только подтвердить диагноз, но и определить чувствительность флоры к антибактериальным препаратам. Однако еще до получения результатов микробиологического исследования наиболее целесообразно как для субконъюнктивального, так и для интравитреального введения использовать сочетание ванкомицина (1 мг в 0,1 мл) с одним из следующих препаратов – цефтазидимом (2,25 мг в 0,1 мл), амикацином (0,4 мг в 0,1 мл) или гентамицином (0,1 мг в 0,1 мл).

    

     Европейское общество катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS) рекомендует выполнять внутрикамерное введение цефуроксима (1 мг в 0,1 мл) на завершающем этапе факоэмульсификации перед герметизацией операционной раны. Методика разработана в Швеции, позднее ее эффективность была подтверждена рандомизированным мультицентровым исследованием ESCRS (табл. 6)[16, 19, 78].

    Сразу после окончания операции следует инстиллировать в конъюнктивальную полость 1-2 капли антибактериального препарата 3-кратно с 5-минутным интервалом. Следует использовать тот же АБП, что и в предоперационном периоде.

    В послеоперационном периоде показано применение АБП в виде инстилляций 3-4 раза в день (в зависимости от группы АБП) в течение 5-7 суток.

    В основе лечебных мероприятий при остром эндофтальмите лежит интенсивная антибиотикотерапия. В случае выявления острого эндофтальмита на первом этапе (до получения результатов микробиологического исследования) наиболее целесообразно как для субконъюнктивального, так и для интравитреального введения использовать сочетание ванкомицина (1 мг в 0,1 мл) с одним из следующих препаратов: цефтазидимом (2,25 мг в 0,1 мл), амикацином (0,4 мг в 0,1 мл) или гентамицином (0,1 мг в 0,1 мл).

    К ванкомицину чувствительны коагулазоотрицательные и коагулазоположительные кокки, а спектр антимикробного действия амикацина и цефтазидима включает большинство грамположительных и грамотрицательных бактерий. Таким образом, указанная комбинация препаратов позволяет достаточно полноценно охватить весь спектр наиболее вероятных возбудителей бактериального эндофтальмита [76, 79-81].

    При интравитреальной инъекции препарат медленно вводят в среднюю часть полости стекловидного тела при помощи иглы 27 или 30 калибра (G). Кратность инъекций определяется индивидуально в зависимости от вида антибактериального препарата и тяжести течения воспалительного процесса.

    

    Приготовление раствора цефуроксима для внутрикамерного введения [16, 78]

    • Для достижения необходимых значений pH и осмолярности препарат в порошковой форме должен быть растворен в стерильном 0,9% физиологическом растворе. Нельзя разводить препарат стерильной водой или водой для инъекций.

    • 250 мг цефуроксима растворяют в 2,5 мл 0,9% физиологического раствора.

    • К 1 мл этого раствора добавляют 9 мл 0,9% физиологического раствора для достижения концентрации 10 мг/мл. 0,4 мл полученного раствора набирают в 1 мл шприц, к которому затем присоединяют металлическую канюлю.

    • Канюлю через операционную рану вводят в переднюю камеру над интраокулярной линзой и инжектируют в переднюю камеру 0,1 мл раствора.

    

    При недостаточной клинической эффективности применения вышеперечисленных медикаментов, а также с учетом результатов микробиологического исследования производят замену антибактериальных препаратов (табл. 7).

    Помимо инъекций, используют также интенсивные инстилляции АБП. Кратность инстилляций в случаях эндофтальмита, сопровождающегося инфекционным кератитом, как правило, увеличивается. Также целесообразно системное введение антибактериальных препаратов в дозировках, указанных в табл. 7.

    Стероидная терапия при эндофтальмите является патогенетически обоснованной и применяется с целью уменьшения воспалительной реакции и отека тканей. ГКС используют совместно с антибиотиками.

    Местно применяют дексаметазон 0,1%, начиная с инстилляций каждые 30-60 минут, затем кратность закапываний постепенно снижают до 3-5 раз в день. Парабульбарно вводят бетаметазон 4 мг или дексаметазон 4 мг (в 1,0 мл) ежедневно в течение 5-10 дней в зависимости от выраженности процесса. При тяжелых формах инфекции допустимо внутривенное введение стероидных препаратов (дексаметазон 4 мг в 1 мл).

    Зарубежные авторы считают обоснованным введение дексаметазона интравитреально в сочетании с антибактериальными препаратами уже на начальных этапах лечения [81].

    

    Приготовление антибактериальных препаратов для интравитреального введения [16, 78]

    Антибактериальные препараты для интравитреального введения должны быть приготовлены в стерильных условиях непосредственно перед применением.

    • Ванкомицин. 250 мг препарата в порошковой форме растворяют в 10 мл 0,9% стерильного физиологического раствора. Необходимо добиться полного растворения препарата. К 2 мл этого раствора (перелитого в стерильный флакон) добавляют 3 мл 0,9% физиологического раствора для достижения концентрации 10 мг/мл. 0,1 мл раствора инжектируют в полость стекловидного тела.

    • Цефтазидим (или другие цефалоспорины). 500 мг препарата в порошковой форме растворяют в 10 мл 0,9% стерильного физиологического раствора. Необходимо добиться полного растворения препарата. К 2 мл этого раствора (перелитого в стерильный флакон) добавляют 3 мл 0,9% физиологического раствора для достижения концентрации 20 мг/мл. 0,1 мл раствора инжектируют в полость стекловидного тела.

    

    Длительность и объем медикаментозного лечения эндофтальмита определяются клинической картиной и зависят от типа выделенной культуры возбудителя.

    Витрэктомия показана в случаях, когда острое инфекционное воспаление сопровождается снижением зрительных функций до светоощущения [79]. При принятии решения о проведении витрэктомии необходимо руководствоваться также данными B-сканирования, степенью выраженности процесса и скоростью нарастания отрицательной динамики.

    Схематически тактика лечения острого инфекционного эндофтальмита представлена втабл. 8 [1].