Отдаленные результаты лечения ретинопатии недоношенных

    В настоящее время, несмотря на значительный прогресс в мероприятиях реанимации и выхаживания преждевременно рожденных детей, в России по-прежнему отмечен неуклонный рост показателей их заболеваемости и инвалидности вследствие патологии ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, органов слуха и зрения. Среди глазной патологии, приводящей к необратимым нарушениям зрения в дошкольном возрасте, одно из ведущих мест прочно занимает ретинопатия недоношенных [1, 5, 9, 13, 19, 23, 26, 31, 33, 37].

    Распространенность слабовидения и необратимой слепоты вследствие развития тяжелых форм РН сильно варьирует и зависит не только от роста числа недоношенных младенцев с такими формами заболевания, но и от различий в методах реанимации и выхаживания, а также сроках и методах оказания им офтальмологической помощи. Модернизация медицинского оборудования, а также внедрение новых технологий позволили изменить подходы в лечении РН. Оптимизация методов лечения, сроков и объемов ЛКС в сторону оптимальной визуализации, уменьшения времени лечения, минимизации травмы во время операции улучшает анатомические и функциональные исходы заболевания даже в тяжелых случаях [24, 29, 44, 83, 122].

    В последнее время благодаря существенным успехам в диагностике и лечении активной фазы РН особо актуальными становятся изучение и анализ не только анатомических, но и функциональных результатов и исходов лечения в дошкольном и школьном возрасте у детей с РН [13, 16, 30, 35-37, 70, 86].

    Проведены многочисленные исследования преждевременно рожденных детей в различные сроки наблюдения после самопроизвольного регресса РН, а также после криокоагуляции, транссклеральной и транспупиллярной ЛКС в лечении активной фазы РН. Офтальмологами отмечена нестабильность рефракции в первые годы жизни, диагностирование миопии слабой степени, которая в последующие годы регрессирует. Выявлено преимущественное формирование миопической рефракции в случае индуцированного регресса РН за счет сферофакии и высокой преломляющей силы роговицы, характерных для недоношенных детей. Близорукость регистрируется в 50-77% случаев, высокая степень миопии – в 20-30%. Тем не менее, по мнению Autrata R., Senkova K., Holousova M. с соавт. (2008), Yang C.S., Wang A.G., Sung C.S. с соавт. (2010), более значительным фактором, влияющим на развитие сниженных зрительных функций, является анизометропия (до 47% случаев) [9, 22, 75, 102, 155, 217, 271].

    Рудницкая Я.Л., Катаргина Л.А., Коголева Л.В. (2013) полагают, что немаловажную роль в формировании зрительных функций у недоношенных детей, пролеченных по поводу РН, играет своевременная коррекция аномалий рефракции методом контактной коррекции [30].

    Согласно результатам исследований остроты зрения у недоношенных детей в возрасте 6 лет, проведение ЛКС в ранние сроки развития РН положительно влияет на повышение остроты зрения в связи с благоприятным анатомическим исходом заболевания. Для оценки авторы использовали не только данные цифровой ретиноскопии, но и OКT, показавшие различные изменения центральной зоны сетчатки: сглаженность фовеа, отсутствие фовеолярной депрессии, утолщение сетчатки в макуле, пре- и интраретинальный фиброз в макулярной области, а также локальный ретиношизис на периферии сетчатки. Был проведен анализ связи анатомических изменений фовеа с развитием зрительных функций. По мнению авторов, они существенно не влияли на формирование зрительных функций, и острота зрения у таких детей была высокой [16, 29, 86, 142]. В ряде исследований Akerblom H., Larsson E., Eriksson U. с соавт. (2011) было отмечено, что толщина сетчатки в фовеа в отдаленные сроки наблюдения в большей степени зависит от срока гестации ребенка и от степени его недоношенности, нежели от наличия РН [70].

    Результаты исследования Quinn G.E., Dobson V., Hardy R.J. с соавт. (2011) полей зрения у недоношенных детей после проведения ранней ЛКС свидетельствовали об их незначительном сужении с выпадением периферических участков, что не оказывало существенного влияния на формирование зрительных функций [218].

    По мнению исследователей, сниженные зрительные функции у преждевременно рожденных детей, пролеченных по поводу активных стадий РН, зачастую обусловлены остаточными изменениями сетчатки в рубцовый период заболевания, наличием сопутствующей глазной патологии (аномалиями рефракции, страбизмом, анизометропией, нистагмом, частичной атрофией и гипоплазией зрительных нервов), а также перинатальным поражением центральной нервной системы гипоксически-ишемического и геморрагического генеза [13, 14, 33, 35, 76, 271].

    Таким образом, анализ литературных данных показал отсутствие единых объективных критериев прогрессирования активных стадий РН, подходов к технологиям лазерного лечения и витреоретинальной хирургии, а также к оценке их эффективности. Существующие методы лазеркоагуляции сетчатки у недоношенных младенцев требуют оптимизации по продолжительности и интенсивности лазерного воздействия, поиска более щадящих и безопасных методов в связи с тенденцией к проведению сливной коагуляции аваскулярной сетчатки. Совершенствование техники витреоретинальной хирургии, на наш взгляд, должно быть направлено на улучшение интраоперационной визуализации, учитывая анатомические особенности глаза недоношенного ребенка и достижение быстрого перехода заболевания из активной стадии в рубцовую с полным анатомическим прилеганием сетчатки, что является залогом формирования высоких зрительных функций.

    Все это свидетельствует о целесообразности поиска новой концепции организации высокотехнологичной офтальмологической помощи недоношенным детям с активными стадиями РН, включающей высокоточную диагностику с определением объективных критериев прогрессирования и регресса заболевания, основанных на морфометрическом анализе сетчатки и ее сосудов, а также дифференцированный подход к лечению РН с внедрением новых лазерных технологий в зависимости от тяжести течения процесса и степени сосудистой активности, и методик ранней витреальной хирургии при прогрессировании заболевания после лазеркоагуляции сетчатки, с целью оптимизации и повышения эффективности лечения РН.

    Решению указанных проблем посвящены исследования, результаты которых изложены в последующих главах настоящей монографии.