Отслойка сетчатки

    Возникает в результате нарушения ее связи с пигментным эпителием, скопления между ними жидкости. Уже было описано, что сетчатка анатомически связана с подлежащей тканью только в области зубчатой линии и у зрительного нерва. На остальном протяжении имеется рыхлое ее соединение с сосудистой оболочкой. Поэтому она легко отслаивается.

    Жалобы больных чаще сводятся к внезапному снижению остроты зрения и появлению темной пелены перед глазом (выпадением поля зрения) соответственно месту отслойки, искажение видимых предметов.

    Такому состоянию могут предшествовать жалобы на фотопсии (блески, огненные зигзаги, искры). Снижение остроты зрения и выпадения поля зрения зависит от величины, локализации отслойки, длительности процесса, сопутствующих осложнений (помутнение стекловидного тела, дегенеративные изменения и т.д.). Диагноз отслойки сетчатки устананавливается с помощью офтальмоскопического исследования, а также ультразвука. На глазном дне имеется разница в уровне выстояния отслоенной и нормальной сетчатки, определяются извилистые, темные сосуды. Вскоре отслоенная сетчатка мутнеет, становится складчатой и приобретает вид серого бугра, проминирующего в стекловидное тело. При движениях глаза часто отмечается дрожание отслоенной сетчатки, внутриглазное давление, как правило, понижено.

    По форме отслойка бывает плоской или бугристой, по протяжению — частичной или тотальной. При тщательной офтальмоскопии обнаруживаются один или несколько разрывов сетчатки различного вида. По форме разрывы бывают клапанные, полулунные, подковообразные. Может быть отрыв сетчатки от зубчатой линии и атипические гигантские разрывы. Чаще разрывы сетчатки происходят в верхнее-наружном квадранте глазного яблока соответственно месту прикрепления верхней косой мышцы. Но могут быть в любом месте. Места разрыва или отрыва узнают по просвечиванию ярко-красного цвета сосудистой оболочки и видимому краю сетчатки. Различают первичную или идиопатическую отслойку сетчатки, наиболее частой причиной которой бывает высокая близорукость или тупая травма глаза, физическое напряжение или их комбинация и вторичную — вследствие болезней глаза: опухоли сосудистого тракта, цистицерк, хориоидиты, ретинопатия беременных, диабетическая ретинопатия, почечная ретинопатия, экссудативный ретинит Коатса, афакия, проникающее ранения глаза, кровоизлияния в стекловидное тело, тромбоза центральной вены сетчатки, ангиоматоза Гиппеля-Линдау и др.

    Прогноз отслойки зависит от вида и причины отслойки, от своевременного и рационального лечения. Лечение хирургическое. Оно наиболее эффективно, если операция сделана в ранние сроки после отслойки (до 1-2 месяцев). Операцией создают условия для слипчивого воспаления между сосудистой оболочкой и сетчаткой в области разрыва, препятствующие проникновению жидкости под сетчатку.

    Операции разнообразны: крио- и диатермокоагуляция, лазер- или фотокоагуляция, когда разрывы сетчатки расположены в макулярной и парамакулярной области, укорочение склеры, вдавление склеры, «циркляж» склеры, введение в стекловидное тело силикона и гиалуроновой кислоты, газа и др. Часто по поводу отслойки сетчатки применяется эписклеральное пломбирование, при котором производится вдавление склеры. От объема вдавления и его расположения различают радиальное, секторальное и круговое вдавление склеры.

    При радиальном, после локализации разрыва проводят крио- или диатермокоагуляцию зоны разрыва. В зависимости от величины разрыва выбирают пломбу в 1,5-2,0 раза больше разрыва и ее укладывают точно над разрывом, подшитая пломба должна быть погружена в склеру на 1/2 своей толщины.

    Если имеется несколько рядом расположенных разрывов, при гигантских разрывах и отрывах от зубчатой линии, показано секторальное пломбирование. На склере отмечаются начало и конец разрыва, проводятся коагуляты на 4-5 мм шире его краев и эта зона должна быть тем шире, чем больше разрез. После проведения коагуляции на склеру в зоне разрыва на 3/4 толщины склеры концентрично лимбу накладывают матрацные швы мерсиленом 4-0 с количеством, зависящим от величины пломбы. Выбирается безопасное место и проводится выпускание субретинальной жидкости через разрез склеры на 1,5-2,0 мм. Сразу после дренажа субретинальной жидкости затягивают матрацные швы. После затягивания последнего шва проводится офтальмоскопия с целью проверки правильности наложения пломбы. Если все нормально, накладываются узловые швы на склеру и непрерывный на конъюнктиву. Круговое пломбирование показано при множественных разрывах сетчатки в нескольких квадрантах или обширных зонах периферической дегенерации сетчатки с единичным разрывом, а также при выраженных тракциях стекловидного тела на сетчатку.

    После криокоагуляции накладывают по одному (иногда два) шву во всех четырех квадрантах и циркляжную пломбу проводят под всеми матрацными швами и всеми прямыми мышцами. Швы не должны быть перетянуты. Можно проводить комбинацию кругового и радиального пломбирования, если разрыв расположен более центрально. При интрасклеральном пломбировании расслаивается склера на 1/2 ее толщины в зоне разрыва, формируется лоскут, под которым укладывается пломба, чаще монолитная силиконовая резина. При значительных тракциях стекловидного тела добавляют круговое вдавление с помощью силиконовой циркляжной ленты шириной 2,5 мм и толщиной 0,5 мм. При пломбировании склеры могут быть операционные осложнения (перфорация склеры при наложении швов иногда с кровотечением из сосудов хориоидеи, при быстром истечении субретинальной жидкости при ее выпускании подтягивается сетчатка к дренажному отверстию, гипертензия при чрезмерном вдавлении пломбы и т.д.), а также послеоперационные осложнения (отслойка сосудистой оболочки, обнажение пломбы при эписклеральном пломбировании и несостоятельности матрацных швов, при интрасклеральном пломбировании пломба может прорезаться внутрь глаза из-за слишком тонкого внутреннего слоя, чрезмерной коагуляции, избыточного натяжения циркляжной ленты).

    Для лечения отслоек сетчатки применяется пневморетинопексия с помощью фторсодержащих газов, которые блокируют разрыв сетчатки и создают условия для образования хориоретинальной спайки. После данной операции нельзя лежать на спине (не менее 5 дней) до полного рассасывания газа в глазу. Противопоказания: наличие тракций, периферическая дегенерация сетчатки, структурные изменения в стекловидном теле, определяемые офтальмоскопически и при УЗИ.