Патология внутриглазного давления

     Величина внутриглазного давления зависит от ригидности (упругости) оболочек и объема содержимого глазного яблока. Содержимое глаза — это стекловидное тело, хрусталик, влага и внутренние оболочки глаза.

    Объемные изменения в глазу зависят от объема внутриглазной жидкости и кровенаполнения внутриглазных сосудов. При уменьшении кровенаполнения внутриглазных сосудов офтальмотонус снижается.

    Внутриглазная жидкость образуется в ресничном отделе, поступает в заднюю камеру глаза, через зрачок в переднюю, а затем через угол передней камеры в Шлеммов канал. Передняя стенка угла образована корнеосклеральными трабекулами, задняя — корнем радужной оболочки, а вершина — цилиарным телом.

    Трабекула состоит из пластин, коллагеновой ткани, с обеих сторон покрытых базальной мембраной и эндотелием. В пластинах имеются отверстия, а между пластинами щели.

    Шлеммов канал, или склеральный синус, представляет собой циркулярную узкую щель, отделенную от передней камеры трабекулярным аппаратом, кнаружи от канала расположен толстый слой склеры и эписклеры. Внутри Шлеммов канал выстлан эндотелиальными клетками. Эндотелиальные клетки внутренней его стенки не имеют выраженной базальной мембраны, а наружной — они лежат на сформированной базальной мембране. Коллекторными канальцами Шлеммов канал связан с интрасклеральным и эписклеральным венозными сплетениями. Оба сплетения связаны между собой анастомозами. Трабекулу, склеральный синус и коллекторные каналы вместе называют дренажной системой глаза. Таким образом, отток водянистой влаги из глаза осуществляется по системе щелей, отверстий и канальцев. Большое сопротивление оттоку жидкости из глаза по дренажной системе при небольшой скорости ее образования обеспечивает необходимый уровень внутриглазного давления.

    Внутриглазное давление (ВГД) — это давление, которое оказывает содержимое глазного яблока на стенки глаза. Нормальными границами внутриглазного давления, измеренного тонометром Маклакова, у здоровых людей являются 17-26 мм рт. ст. Средние цифры составляют 20-21 мм рт. ст. Истинное внутриглазное давление, рассчитанное косвенным путем равно 9-22 мм рт. ст., в среднем — 16 мм рт. ст. ВГД в норме отличается большим постоянством и обычно одинаково в обоих глазах. Иногда может быть незначительная разница в 1-2 мм между давлением одного и другого глаза. Небольшие колебания давления могут быть обусловлены физиологическими причинами.

    Измеряется ВГД ориентировочным методом и с помощью тонометров.

    При ориентировочном методе ВГД измеряется пальпаторно.

    Больной смотрит книзу, исследуемый указательными пальцами обеих рук через веки (выше хряща) попеременно надавливает на глаза, как при исследовании флюктуации, сравнивая тургор больного глаза со здоровым. Нормальный тонус обозначают буквой Т, умеренное повышение тонуса — Т+1, более значительное — Т+2 и резкое повышение, когда глаз тверд, как камень — Т+3. Понижение тонуса разной степени отмечается, как Т-1, Т-2, Т-3. Этот метод показан при язвах роговицы и других кератитах, конъюнктивитах, проникающих ранениях глаза, после внутриглазных операций и т.д.

    Для точного измерения офтальмотонуса пользуются специальными приборами — тонометрами. В ряде стран дальнего и ближнего зарубежья используют отечественный аппланационный тонометр Маклакова, основанный на принципе сплющивания роговой оболочки.

    Тонометр Маклакова — это полый металлический цилиндр с кусочком свинца внутри, основания которого несколько расширены и заканчиваются гладко отшлифованными площадками из молочнобелого стекла диаметром 1 см. В вертикальном положении цилиндр удерживается с помощью ручки в виде петли, в которой он свободно перемещается. Перед измерением ВГД стеклянные площадки смазывают тонким ровным слоем краски (2 г бисмаркбраун или колларгола, тщательно растертого с 20 каплями воды и 20 каплями глицерина).

    Больного укладывают лицом вверх и после трехкратной инстилляции 0,25-0,5% раствора дикаина больному плавно опускают на центр роговицы тонометр до полного его соприкосновения с роговицей. Петлю, поддерживающую цилиндр, опускают до половины цилиндра. В этот момент петля не касается тонометра, прибор свободно опускается своей тяжестью на роговицу и сплющивает ее.

    Затем тонометр быстро поднимают. На площадке тонометра получается светлый кружок, диаметр которого обратно пропорционален высоте ВГД, т.е. чем светлый кружок меньше, тем выше ВГД и наоборот. Оттиск площадок тонометра делают на белой бумаге, слегка смоченной спиртом.

    Для перевода диаметра сплющивания в величину ВГД в миллиметрах ртутного столба имеется специальная линейка, предложенная профессором А.Н. Маклаковым и усовершенствованная профессором Б.Л. Поляком. Линейку накладывают на светлый кружок в меньшем меридиане, вписывают его диаметр между расходящимися линиями масштаба. И на линии соответствующего груза находят цифру, показывающую высоту ВГД в миллиметрах ртутного столба.

    Во многих зарубежных странах применяют тонометр Шиотца, который построен на принципе вдавливания. ВГД определяется также с помощью эластотонометра В.П. Филатова и С.Ф. Кальфа. Это тот же тонометр Маклакова, но в нем имеются цилиндры различного веса — 5,0; 7,5; 10,0 и 15,0 г.

    Полученные тонометрические данные вычерчивают в виде эластотонометрической кривой. В норме начало эластокривой с грузиком 5,0 г не превышает 21 мм рт. ст., конец с грузом 15,0 г — 30 мм рт. ст., эластоподъем, т.е. разница между началом и концом составляет в норме от 7 до 12 мм рт. ст.

    Бесконтактный воздушный тонометр NIDEK NT-2000

    Широкое распространение для исследования офтальмотонуса получил метод тонографии, который позволяет получить количественную характеристику продукции и оттока внутриглазной жидкости. Электронный тонометр устанавливают на роговицу в строго вертикальном положении и удерживают в течение 2-4 минут. Вследствие компрессии отток жидкости из глаза усиливается и постепенно понижается ВГД. Изменение ВГД во время электронной тонографии с помощью регистрирующего приспособления записывают на движущуюся бумажную ленту. Степень снижения ВГД при тонографии зависит от объема вытесненной из глаза водянистой влаги, что в свою очередь связано с состоянием путей оттока.

    Используя специальные таблицы, можно определить коэффициент легкости оттока, который характеризует функцию дренажной системы глаза, а также минутный объем жидкости, вытекающей из глаза.

    Метод тонографии особенно ценен для контроля за эффективностью медикаментозного и хирургического лечения глаукомы, а также для ранней диагностики глаукомы, при изучении тонографических показателей в динамике.

    В норме коэффициент легкости оттока (С) в среднем равен 0,29-0,31 мм³ /мин • мм рт.ст. Минутный объем водянистой влаги (F) равен 1,9-4,5 мм³ /мин. Коэффициент Беккера, т.е. отношение Р0/С — не выше 100. Истинное внутриглазное давление (Р0) — не выше 21,5 мм рт. ст. Объем вытесненной жидкости ΔV — не менее 6,5 мм³.