Пигментированные поражения конъюнктивы

    

    Отдельно следует остановиться на пигментных образованиях в конъюнктиве, которые встречаются довольно часто и, как правило, требуют большой настороженности со стороны наблюдающего врача, т.к. они могут быть доброкачественными и злокачественными.

    Существует конъюнктивальный невус (или родимое пятно) – доброкачественное, обычно одностороннее образование, которое часто локализуется в окололимбальной области, а также в конъюнктивальной складке и мясце (рис. 41-43). Проявляется обычно в 1-2 декадах жизни в виде четко отграниченных, плоских или немного возвышающихся интраэпителиальных образований, свободно смещающихся по склеральной поверхности.

    Степень их пигментации различна и некоторые невусы могут быть практически без пигмента. Пигментированные невусы всегда имеют оттенки коричневого цвета: от рыжевато-коричневого до цвета темного шоколада. В препубертатном периоде родимое пятно может увеличиваться и стать более пигментированным.

    Необходимо знать сиптомы потенциального злокачественного перерождения – это внезапное увеличение пигментации и роста, развитие васкуляризации, которые могут сопровождаться явлениями раздражения глаза. Обычные невусы лечения не требуют, но при признаках озлокачествления необходимо проводить криотерапию.

    К доброкачественным пигментным поражениям относятся также конъюнктивальный эпителиальный меланоз, врожденный глазной меланоцитоз и первичный приобретенный меланоз.

    Конъюнктивальный эпителиальный меланоз часто встречается у темнокожих людей. Обычно это двухсторонние изменения, но интенсивность проявления может быть асимметричной. Возникает он в течение первых лет жизни и становится постоянным в раннем периоде полового созревания. При осмотре видны очаги плоской коричневой пигментации, рассеянные по всей конъюнктиве (рис. 44). При биомикроскопии пигментация определяется в пределах конъюнктивального эпителия, поэтому легко смещается вдоль поверхности глазного яблока. Пигментные отложения могут быть более интенсивными в области лимба и вокруг места прободения ветвей передних цилиарных артерий в склеру. Окололимбальная пигментация может захватывать периферические отделы роговицы.

    Врожденный глазной меланоцитоз – редкая меланоцитарная гиперплазия, которая встречается в 3-х клинических формах: глазной меланоцитоз- наименее распространенный, при котором вовлекаются только глаза; кожный меланоцитоз вовлекает только кожу и составляет приблизительно 1/3 случаев; кожно-глазной меланоцитоз (невус Ota) вовлекает и кожу, и глаза.

    Эта форма наблюдается чаще всего. При осмотре наблюдается многоочаговая сланцево-серая пигментация, которая располагается субконъюнктивально в эписклере и не смещается по глазному яблоку (рис. 45). Иногда может быть вовлечена периферическая часть роговицы.

    При невусе Ota на стороне пораженного глаза обнаруживается глубокая гиперпигментация кожи лица, которая наиболее часто локализуется в области разделения первой и второй ветвей тройничного нерва (рис. 46). Нередко это поражение сочетается с гиперпигментаций радужки, трабекулы, глазного дна, увеальной меланомой.

    Первичный приобретенный меланоз – редкое, почти всегда одностороннее состояние, которое типично для людей средних лет с белым цветом кожи. При доброкачественном процессе пролиферация нормальных меланоцитов ограничивается базальным слоем конъюнктивы. При атипичном (предраковом) состоянии в процесс вовлекаются все слои конъюнктивы. Клинически представляет собой единичные или множественные плоские, пигментированные участки коричневого цвета, имеющие неправильную форму и располагающиеся в любой части конъюнктивы (рис. 47).

    Они могут уменьшаться или оставаться стабильными в течение длительного времени, могут светлеть, темнеть, увеличиваться в размерах. Признаками злокачественного перерождения в меланому является внезапное появление одного или более узелков в ранее плоских поражениях.

    При доброкачественном процессе лечения не требует, при признаках озлокачествлении проводится криотерапия или местные аппликации митомицина С.

    Конъюнктивальная меланома составляет приблизительно 2% глазных злокачественных опухолей и может быть результатом перерождения первичного приобретенного меланоза, малигнизации существовавшего ранее невуса (рис. 48) и реже как первичная меланома.

    Клинически проявляется в 6-й декаде жизни, исключая больных с диспластическим невус-синдромом, у которых множественные меланомы развиваются гораздо раньше. Клинически определяется единичный, черный или серый узелок, содержащий питающий сосуд, который может быть фиксированным к эписклере (рис. 49а). Меланома конъюнктивы может иметь диффузную форму (рис. 49б), а иногда при экзофитном росте достигает больших размеров, выходя за пределы глазной щели (рис. 50 а и б).

    При ограниченных меланомах производят широкое хирургическое иссечение с криотерапией с целью снижения риска рецидивов. При диффузных меланомах – иссечение узелков в комбинации с криотерапией и аппликациями митомицина С.

    При рецидивах проводят резекцию и лучевую терапию. При метастазировании используют химиотерапию. Прогноз при лечении меланом конъюнктивы неутешительный. Летальность (приблизительно) составляет 12% в течение 5 лет и 25% – в течение 10 лет. Основные места метастазирования – региональные лимфоузлы, легкие, мозг и печень. Признаками, указывающими на плохой прогноз, являются многоочаговые опухоли, экстрабульбарные опухоли, поражающие слезное мясцо, свод или пальпебральную конъюнктиву, распространение на другие ткани глаза.