Послеоперационные изменения роговицы

     Патология роговицы, диагностированная предоперационно (эндотелиальная дистрофия Фукса, посттравматические рубцы и др.), так же как исходные особенности анатомо-топографических взаимоотношений структур переднего сегмента глаза (мелкая передняя камера, большой объём и плотность хрусталика), длительное, осложненное течение операции, наличие послеоперационного воспаления и стойкая офтальмогипертензия должны рассматриваться как факторы риска развития роговичных осложнений в различные сроки после хирургического вмешательства [2].

    

    • Патология роговицы, диагностированная предоперационно (эндотелиальная дистрофия Фукса, посттравматические рубцы и др.), так же как исходные особенности анатомо-топографических взаимоотношений структур переднего сегмента глаза (мелкая передняя камера, большой объём и плотность хрусталика), длительное, осложненное течение операции, наличие послеоперационного воспаления и стойкая офтальмогипертензия должны рассматриваться как факторы риска развития роговичных осложнений в различные сроки после вмешательства

    

    В случае выявления дистрофии Фукса необходимо измерение толщины роговицы в центре (при помощи ультразвука или ОКТ). Если в ходе пахиметрии выясняется, что толщина роговицы не превышает 630 мкм, пациенту рекомендована хирургия катаракты (факоэмульсификация). Однако при этом он должен быть предупрежден о риске декомпенсации роговицы и развития её эндотелиальной дистрофии. В послеоперационном периоде пациентам с дистрофией Фукса проводится активная стероидная терапия под контролем ВГД (уровень не должен превышать 20 мм рт.ст.) и мониторинг пахиметрии (на протяжении 3-х месяцев).

    В случае перехода отека роговицы в стойкую эндотелиальную дистрофию, сопровождающуюся буллезными изменениями роговичного эпителия, в качестве временной меры возможно применение лечебной мягкой контактной линзы. При отсутствии положительной динамики показано проведение задней автоматизированной послойной кератопластики или пересадки десцеметовой мембраны. Как правило, эти вмешательства поводят не ранее 3-6 месяцев после оперативного лечения катаракты [1].

    При развитии отека роговицы (рис. 1) в первые дни после операции назначают противоотечные препараты – гипертонический (5%) раствор хлорида натрия, диуретики – ацетазоламид (диакарб) внутрь или внутримышечно. Также активно используют противовоспалительную терапию, стероиды, НПВС. По показаниям используют мидриатики. Возможно применение стимуляторов регенерации роговицы – декспантенола 5% (корнерегель), сульфатированных гликозаминогликанов 0,01% (баларпан-Н), геля, содержащего депротеинизированный диализат крови телят 20% (солкосерил), витаминного препарата – ретинол-пальмитата 250 МЕ (ВитА-ПОС).

    

    Эпителиопатия и эрозия роговицы

    Эпителиопатия и эрозия роговицы после операции могут возникнуть у пациента вследствие наследственной предрасположенности и/или активного использования в предоперационном периоде ряда лекарственных средств (анестетики, нестероидные противовоспалительные препараты). Одним из механизмов ятрогенного повреждения является механическая травма поверхности роговицы.

    Для лечения указанных состояний показано применение стимуляторов регенерации роговицы – декспантенола 5% (корнерегель), сульфатированных гликозаминогликанов 0,01% (баларпан-Н), депротеинизированного диализата крови телят 20% (солкосерил), витаминного препарата – ретинол-пальмитата 250 МЕ (ВитА-ПОС). Также целесообразна слезозамещающая терапия – гиалуронат натрия 0,1% (хило-КОМОД, айстил), карбомер 0,2-0,25% (видисик, офтагель, лакропос), гиалуроновая кислота 0,24% и 0,15% (артелак Всплеск, артелак Баланс), сочетание гепарина 1300 МЕ и гиалуроновой кислоты 0,1% (хилопарин-КОМОД), сочетание декспантенола 2% и гиалуроновой кислоты 0,1% (хилозар-КОМОД), сочетание гипромелозы 0,5% и бензалкония хлорида 0,01% (лакрисифи), сочетание кармеллозы натрия 0,175-0,325% и глицерола 0,9% (оптив), сочетание поливинилового спирта 1,4% и повидона 0,6% (офтолик, офтолик БК), катионная наноэмульсия на основе глицерина (катионорм), слезозаместители на основе гидроксипропилгуара, полиэтиленгликоля и пропиленгликоля (систейн Баланс, систейн Ультра, систейн Ультра Монодозы, систейн Гель) и др.

    

    • В послеоперационном периоде пациентам с дистрофией Фукса проводится активная стероидная терапия под контролем ВГД (уровень не должен превышать 20 мм рт.ст.) и мониторинг пахиметрии (на протяжении 3-х месяцев).

    

    Исключение составляют пациенты с отечной эпителиопатией гипертензионного генеза, для устранения которой необходимо назначение гипотензивной терапии (см. раздел «Реактивная офтальмогипертензия»).

    Одно из наиболее тяжелых осложнений факоэмульсификации – расплавление роговицы, как правило, являющееся следствием патологии слезной пленки на фоне сухого кератоконъюнктивита, синдрома Сьёгрена или коллагенозов (ревматоидного артрита). В редких случаях оно наблюдается при длительном закапывании препаратов-дженериков НПВС вследствие их эпителиальной токсичности и развития гипестезии, индуцированной невысоким качественным составом лекарственного средства.

    Лечение основного заболевания (коллагеноз) осуществляют при помощи системной иммуносупрессивной терапии совместно с терапевтом и ревматологом. У пациентов с вышеописанным состоянием обоснованно назначение мазевых форм фармакологических препаратов. При отсутствии положительной динамики показана трансплантация амниотической мембраны или ламеллярная/сквозная кератопластика [20].