Правила оптической коррекции различных видов косоглазия

     У подавляющего большинства детей с содружественным косоглазием имеются аметропии, снижающие в различной степени остроту зрения и осложняющие нормальное взаимодействие между аккомодацией и конвергенцией.

    Оптическая коррекция аметропии способствует повышению остроты зрения, нормализует взаимодействие аккомодации – конвергенции, обеспечивает восстановление симметричного положения глаз в случаях аккомодационного косоглазия и уменьшение девиации при частично – аккомодационном.

    Эффективность оптической коррекции может быть значительно повышена путем применения призматической коррекции (в тех случаях, где она показана) и пенализации.

    По возможности, очковую коррекцию следует использовать уже с момента выявления показаний к ней. Назначая очки, нужно стремиться не только повысить остроту зрения, но и одновременно воздействовать на аккомодацию – конвергенцию так, чтобы максимально уменьшился угол девиации, а в лучшем варианте – был устранен.

    Исходя из этих позиций, подходы к назначению очков при сходящемся и расходящемся косоглазии различны.

    Сходящееся косоглазие в большинстве случаев сочетается с гиперметропической рефракцией и сопровождается усиленной аккомодацией – конвергенцией. Расходящееся косоглазие чаще сочетается с миопической рефракцией, аккомодация и конвергенция у этих больных резко ослаблены.

    Сочетание сходящегося косоглазия с гиперметропической рефракцией, а расходящегося – с миопической считается соответственной рефракцией, другие сочетания между формой косоглазия и видом рефракции – несоответственной.

    При соответственной рефракции оптическая коррекция приобретает роль важного лечебного фактора.

    При сходящемся косоглазии очки должны обеспечить максимальное расслабление аккомодации и связанной с ней конвергенции. При расходящемся косоглазии, наоборот, назначенные очки, улучшая зрение, должны заставлять постоянно работать аккомодацию и возбуждать конвергенцию.

    С учетом этих принципов рекомендуются следующие правила назначения оптической коррекции при содружественном косоглазии.

    При сходящемся косоглазии, сочетающимся с гиперметропией высокой или средней степени, очки следует выписывать на 1,0 Д слабее рефракции, выявленной на высоте циклоплегии. При гиперметропии слабой степени очки назначаются слабее на 0,5 Д или дается полная коррекция.

    При сочетании сходящегося косоглазия с миопической рефракцией назначается неполная коррекция лишь в случаях миопии высокой степени, при миопии слабой степени очковая коррекция не рекомендуется, так как это будет вызывать напряжение аккомодации и конвергенции.

    При расходящемся косоглазии и миопической рефракции рекомендуется полная коррекция миопии, вызывающая напряжение аккомодации и конвергенции. При гиперметропической рефракции очки назначаются лишь в случаях высокой ее степени и низком зрении пациента.

    При этом очки назначаются на 2-3 Д слабее для напряжения аккомодации и конвергенции.

    Астигматизм при сходящемся и расходящемся косоглазии корригируется по общепринятым правилам.

    При снижении зрения косящего глаза и в случаях монолатерального косоглазия назначается выключение лучшего, некосящего глаза (прямая окклюзия). Выключение может быть постоянным (с утра до вечера) или прерывистым (несколько часов в день). Предпочтение следует отдавать постоянной окклюзии и проводить ее до тех пор, пока не выровняется острота зрения обоих глаз.

     Эффективной в лечении косоглазия является коррекция с применением метода пенализации (от франц. рenalite – штраф, взыскание). Принцип метода заключается в создании у пациента искусственной анизометропии, при которой зрение лучше видящего глаза искусственно ухудшается путем увеличения плюсовой коррекции (глаз штрафуется) и фиксирующим становится худший, амблиопичный глаз.

    Одним из методов лечебной коррекции является призматическая коррекция. Суть метода состоит в перемещении изображения косящего глаза на центральную ямку сетчатки (призма отклоняет ход лучей в сторону своего основания и благодаря этому смещает изображение предметов по направлению к вершине).

    Призма не исправляет косоглазие, она лишь нивелирует его, подготавливая пациента к следующим этапам лечения. В настоящее время с этой целью применяются эластичные призмы Френеля (ЭПФ), которые представляют собой накладки на линзы обычных корригирующих очков. Благодаря хорошей адгезии они достаточно прочно удерживаются на поверхности очковых линз и практически не заметны для окружающих.

    Главное показание для подбора ЭПФ – угол косоглазия до 15° по Гиршбергу.

    Устранение амблиопии косящего глаза – необходимое условие излечения содружественного косоглазия.

    Амблиопия (греч. амблюс – тупой, опсис – зрение) – функциональное снижение зрения – отмечается у большинства больных содружественным косоглазием. По обобщенным литературным данным, амблиопия при косоглазии наблюдается в 75-87% случаев. При сходящемся косоглазии она отмечается чаще, чем при расходящемся. Термин «дисбинокулярная амблиопия» был предложен Э.С. Аветисовым. Этиопатогенетическая сущность этого вида амблиопии заключается в расстройстве бинокулярной функции.

    Развиваясь вследствие расстройства бинокулярного зрения, дисбинокулярная амблиопия становится главным препятствием для его восстановления. Амблиопия при косоглазии чаще бывает на одном косящем глазу, но может касаться в разной степени обоих глаз. Дисбинокулярная амблиопия развивается вследствие тормозного процесса в корковом отделе косящего глаза. Но так как косоглазие очень часто возникает на фоне значительных аномалий рефракции и анизометропии, то амблиопия в этих случаях носит смешанный характер – дисбинокулярный и рефракционный.

    Э.С. Аветисовым предложена клиническая классификация амблиопии, в которой учитывается степень понижения остроты зрения и состояние зрительной фиксации.

    В зависимости от понижения остроты зрения он различает амблиопию:

    – слабой степени (острота зрения с коррекцией 0,8-0,4);

    – средней степени (острота зрения с коррекцией 0,3-0,2);

    – высокой степени (острота зрения с коррекцией 0,1-0,05);

    – очень высокой степени, или глубокую (острота зрения с коррекцией ниже 0,05);

    По состоянию зрительной фиксации выделяют следующие разновидности амблиопии:

    – с правильной (центральной) фиксацией;

    – с неправильной фиксацией, в том числе:

    а) с перемежающейся фиксацией;

    б) с устойчивой нецентральной фиксацией;

    в) с неустойчивой нецентральной фиксацией;

    г) с отсутствием зрительной фиксации.

    Состояние зрительной фиксации имеет большое значение для определения прогноза и рациональной тактики лечения дисбинокулярной амблиопии. Амблиопия с нецентральной фиксацией значительно труднее поддается устранению. Чаще всего это наблюдается у детей с врожденным или рано приобретенным косоглазии и запоздалом начале лечения.

    Состояние зрительной фиксации определяют с помощью прямого офтальмоскопа в режиме проецирования на глазное дно сетки с меткой в центре (при наличии центральной фиксации фовеа и эта метка совпадают) или с помощью большого безрефлексного офтальмоскопа.