Довольно часто больные, которым показана витреоретинальная хирургия, страдают различными общими заболеваниями, которые могут повлиять как на ход оперативного вмешательства, так и на его результат. Контроль за общим состоянием, тщательное обследование больных — совершенно необходимое условие. Прежде всего, нужно обратить внимание на возраст пациента. Пожилые люди часто страдают системными заболеваниями, и это должно быть учтено в выборе метода анестезии и типа хирургического вмешательства. Особое внимание следует обращать на сердечно-сосудистые, легочные заболевания, болезни печени и почек. Если имеются показания, пациенты должны быть проконсультированы у соответствующих специалистов. В некоторых случаях может потребоваться предварительное лечение общего заболевания как этап подготовки к витреоретинальной операции. Особое внимание должно быть уделено больным с сахарным диабетом, которым довольно часто показано проведение витреоретинальной хирургии. Эти больные должны быть осмотрены эндокринологом на предмет возможности проведения операции.
Перед операцией нужно выяснить аллергический статус больного, его чувствительность к различным препаратам. Любые инфекционные заболевания должны рассматриваться как противопоказание к проведению вмешательства.
Методы обследования глазного статуса
Собирая анамнез, необходимо обратить внимание на жалобы больного. Снижение зрения, пятна, «занавески», «летающие мушки» указывают на начало заболевания. Сроки возникновения болезни следует установить как можно более точно.
Пациенты, которым планируется проведение витреоретинальной операции, проходят обследование по общепринятым методикам. Однако некоторые методы обследования приобретают особое значение. Это относится как к исследованию функций глаза, так и к изучению его структур.
Рис. 2.3. Непрямая бинокулярная офтальмоскопия, осмотр нижних отделов глазного дна
Рис. 2.4. Офтальмоскопия верхних отделов глазного дна
Роговица. Прежде всего, отмечается степень прозрачности роговицы. Применение современных ксеноновых волоконных осветителей для интраокулярной иллюминации позволяет проводить многие витреоретинальные вмешательства при незначительных помутнениях роговицы. Однако такие тонкие манипуляции, как удаление ВПМ (макулорексис), отделение эпиретинальных мембран или сближение краев макулярного разрыва, будут затруднены или даже невозможны. При значительных помутнениях роговицы операция может быть проведена с применением временного кератопротеза и одновременной кератопластикой.
Осматривая роговицу с помощью щелевой лампы, следует обратить внимание на состояние эпителия: отсутствие или наличие эрозий, истончение или, наоборот, отек и утолщение стромы, наличие преципитатов. После тяжелых травм, при длительных и рецидивирующих гифемах может быть имбибиция роговицы кровью.
Передняя камера, радужка. При биомикроскопии передней камеры глаза следует оценить ее глубину, наличие форменных элементов и экссудата во влаге, реакцию зрачка на свет. Глубокая передняя камера может быть признаком передней пролиферативной витреоретинопатии. Депигментация радужки, стушеванность ее рисунка, наличие передних и задних синехий — свидетельства перенесенного воспалительного процесса — должны настораживать хирурга. При выраженном рубеозе радужки целесообразно провести предварительную анти-WEGF-терапию.
Хрусталик. Осмотр хрусталика следует проводить при широком зрачке. Значительные помутнения хрусталика делают невозможным визуальный контроль в ходе витреоретинального вмешательства и требуют удаления, факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ может быть проведена одномоментно с витреоретинальной операцией. Небольшие помутнения в хрусталике не влияют на ход операции, однако нужно помнить, что операции на СТ и сетчатке, особенно, если при этом проводится тампонада витреальной полости, могут ускорять развитие катаракты. Поэтому даже при небольших помутнениях хрусталика целесообразно проводить факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ как этап витреоретинальной операции.
Стекловидное тело. Исследования СТ на щелевой лампе проводятся при широком зрачке. Передние отделы СТ достаточно хорошо видны при осмотре. Необходимо обратить внимание на состояние ПГМ — есть или нет отслой Рис. 2.1.Осмотр на щелевой лампе Предоперационное обследование пациентов ки. Часто обнаруживаются помутнения различной степени плотности в виде тяжей, сгустков, мембран. Характерный признак гигантских разрывов сетчатки — «табачная пыль» — оседание глыбок пигмента на волокнах СТ. Средние и задние отделы СТ доступны для осмотра только с помощью сильных конденсорных или контактных линз. Следует обратить внимание на помутнения, кровоизлияния, наличие или отсутствие ЗОСТ.
Сетчатка. Осмотр сетчатки на щелевой лампе производится с помощью контактных линз. Чаще всего используется линза Гольдмана. Эта линза позволяет осмотреть как центральную часть сетчатки, так и периферию. Данная методика очень полезна в диагностике макулярных разрывов, отека макулы, определении наличия эпимакулярных мембран, мелких разрывов на периферии. Для осмотра глазного дня с линзой Гольдмана требуется мидриаз. При невозможности расширить зрачок более эффективно применение широкоугольных контактных линз, дающих угол обзора от 125 до 140° (линзы Mainster, Volk, Linkoff).
Гониоскопия. Состояние угла передней камеры имеет важное значение как для эписклерального пломбирования, так и для интравитреальных вмешательств, особенно, если планируется длительная тампонада витреальной полости. При осмотре угла передней камеры необходимо обращать внимание на его ширину, пигментацию трабекулярной ткани, наличие неоваскуляризации.
Непрямая бинокулярная офтальмоскопия. Метод непрямой бинокулярной офтальмоскопии имеет важное диагностическое значение при обследовании пациентов с витреоретинальной патологией. Непрямой бинокулярный офтальмоскоп был разработан в 1949 году Ч. Скепенсом и О.Б. Померанцевым. Прибор фиксируется на голове исследователя. Офтальмоскоп состоит из осветительной системы и изменяющей ход лучей перископической оптики, позволяющей видеть глазное дно отдельно правым и левым глазом, чем и достигается бинокулярный эффект (рис. 2.2). Осмотр следует проводить в темной комнате при максимальном мидриазе в положении больного, лежащего на каталке, на спине (рис. 2.3). Для облегчения осмотра периферии глазного дна у исследователя должна быть возможность перемещаться вправо и влево вокруг головного конца каталки (рис. 2.4). При непрямой бинокулярной офтальмоскопии используются асферические конденсорные линзы различной оптической силы. Чаще всего применяют линзы силой +20,0 D, при узком зрачке и легком помутнении оптических сред лучше использовать линзу +30,0 D, при этом детали глазного дна становятся меньше. Чтобы рассмотреть структуры глазного дна при большем увеличении, нужно использовать линзу +14,0 D. Крайнюю периферию глазного дна вплоть до зубчатой линии можно видеть, применяя склерокомпрессию. Предложены различные варианты склерокомпрессоров. Наиболее удобен, на наш взгляд, склерокомпрессор, выполненный в виде наперстка (рис. 2.5).
Непрямая бинокулярная офтальмоскопия дает возможность видеть глазное дно объемно, детально оценить состояние СТ, высоту и распространенность отслойки сетчатки, ее конфигурацию, достаточно быстро обнаружить разрывы. Результаты осмотра глазного дна схематично фиксируются на специальной карте (рис. 2.6).
Целесообразно использовать следующий цветовой код для обозначения элементов глазного дна:
• голубой — отслоенная сетчатка, вены сетчатки;
• красный — неотслоенная сетчатка, артерии сетчатки, кровоизлияния в сетчатку;
• черный — ретинальная пигментация;
• коричневый — хориоидальная пигментация;
• зеленый — помутнения в средах, кровоизлияния в стекловидное тело;
• желтый — экссудат, отек макулы.
Такая схема глазного дна оказывается очень полезной при локализации разрыва на операционном столе.
Острота зрения. Данные об остроте зрения, несмотря на определенную субъективность, имеют особую ценность. Больные с витреоретинальной патологией часто имеют очень низкую остроту зрения. Проверка, однако, должна проводиться достаточно точно. Необходимо определять, сколько сотых или даже тысячных видит больной. «Счет пальцев у лица», «движение руки», «светоощущение» — Предоперационное обследование пациентов правильная и неправильная проекция света — все эти градации следует проверять неоднократно и четко отражать в документации, так как эти факторы имеют значение для прогноза заболевания.
Поле зрения. Определить границы поля зрения у многих больных бывает очень трудно, а иногда и невозможно. Имеют значение лишь данные, полученные на проекционном периметре или при компьютерной периметрии. Определение границ поля зрения с очень яркими источниками света («со свечой») не могут быть достоверными и их не следует учитывать.
Цветовое зрение. Существенную помощь может оказать проверка возможности различать цвета, особенно красный и зеленый. Этот тест говорит о состоянии макулярной области и, таким образом, обладает определенной прогностической ценностью.
Рис. 2.9. Прибор для компьютерной микропериметрии
Рис. 2.10. Участки разжижения в стекловидном теле, псевдоотслойка стекловидного тела
Тонометрия и тонография. Данные о состоянии офтальмотонуса необходимо учитывать при проведении витреоретинальных вмешательств и в послеоперационном периоде. До операции часто имеет место гипотония. Успешные операции, как правило, нормализуют внутриглазное давление (ВГД). После операции возможны подъемы ВГД, связанные с тампонадой витреальной полости, применением кортикостероидов, неоваскуляризацией.
Ультразвуковая диагностика. Ультразвуковое исследование (УЗИ), особенно B-сканирование, позволяет получать достоверные данные о состоянии сетчатки и СТ при помутнении оптических сред, когда биоми Предоперационное обследование пациентов кроскопия и офтальмоскопия затруднены или невозможны. При плотных помутнениях роговицы, тотальных гифемах, катарактах, помутнениях СТ ультразвуковое B-сканирование позволяет выяснить состояние хрусталика или имплантата при артифакии. Достаточно точно можно судить о состоянии СТ, наличии плотных тяжей, мембран, сгустков крови. УЗИ дает ответ и на главный вопрос, который всегда возникает при обследовании глаз с непрозрачными средами: есть или нет отслойка сетчатки? При отслойке сетчатки возможно оценить ее распространенность, высоту, наличие тракций, состояние ретроретинальной полости (наличие крови, пролифератов). В случае проникающих ранений с помощью УЗИ можно определить отсутствие или наличие инородного тела [6, 99, 118].
Рис. 2.11. Частичная и полная задняя отслойка стекловидного тела
Рис. 2.12. Передняя и задняя отслойка стекловидного тела
Флюоресцентная ангиография (ФАГ). Суть метода заключается в получении с помощью специальной фундускамеры серии фотоснимков глазного дна после внутривенного введения раствора флуоресцеина. Регистрация различных фаз прохождения контрастного вещества по сосудам позволяет определить состояние кровотока, наличие патологических изменений. Данные ФАГ не только помогают выбрать тактику лечения, но дают возможность контролировать его эффективность.
Локализация инородного тела. При наличии инородного тела в полости СТ ультразвуковой диагностики для его локализации обычно бывает достаточно. Сложности возникают, когда инородное тело расположено в оболочках глаза или пристеночно кпереди от экватора. В этих случаях требуется точная локализация, которую УЗИ часто не обеспечивает, и возникает необходимость в рентгенодиагностике, локализации инородного тела по методу Балтина-Комберга.
Оптическая когерентная томография (ОКТ). Этот метод позволяет получать оптический срез сетчатки с большой степенью разрешения (5-10 мкм) (рис. 2.8). Появляется возможность получать прижизненное микроскопическое изображение слоев сетчатки и с большой степенью точности оценивать патологические изменения в ней, такие как отек, кистозные образования, фиброз, разрывы, витреальные тракции. Особенно большое значение приобретает этот метод изучения состояния макулярной зоны в послеоперационном периоде [1, 79, 193].
Рис. 2.13. Частичная ЗОСТ при узкой и широкой адгезии стекловидного тела с сетчаткой
Рис. 2.14. Тракционная отслойка сетчатки
Электрофизиологическое исследование (ЭФИ). Запись вызванных электрических потенциалов сетчатки — электроретинография (ЭРГ) — свидетельствует о состоянии фоторецепторного аппарата. Снижение показателей ЭРГ может быть при частичной отслойке сетчатки или при поражении световоспринимающих рецепторов. При тотальной отслойке электрические потенциалы сетчатки не определяются, но это еще не означает, что операция не показана. Если после операции сетчатка прилегает, показатели ЭРГ в той или иной степени восстанавливаются. При тяжелых гемофтальмах электрические потенциалы сетчатки также резко снижаются или вообще отсутствуют. Это объясняется, с одной стороны, значительным снижением прозрачности сред, а с другой стороны, токсическим действием соединений железа, выделяющегося из гемоглобина эритроцитов при гемолизе. После успешной витрэктомии электроретинограмма может восстановиться.
Предоперационная оценка состояния стекловидного тела и сетчатки
Учитывая данные всех обследований, особенно непрямой бинокулярной офтальмоскопии и УЗИ, хирург должен четко себе представить состояние СТ. Большое значение имеет его прозрачность, она может колебаться в широком диапазоне от полной прозрачности, когда четко видны все офтальмоскопические детали глазного дна, до полного отсутствия рефлекса.
Общая конфигурация СТ определяется состоянием передней и задней гиалоидной мембраны и его основания. Дегенеративные, воспалительные изменения, кровоизлияния, интоксикации, миграция клеточных элементов, пролиферация вызывают изменения в СТ. Коллагеновые волокна уплотняются, соединяются между собой, сокращаются, образуя тяжи и мембраны. Одновременно образуются полости разжижения, чаще всего расположенные латерально (рис. 2.10). С течением времени полости могут сливаться и, увеличиваясь, доходить до заднего плюса, создавая видимость задней отслойки СТ (ЗОСТ) [37]. ЗГМ остается при этом плотно прилежащей к сетчатке. Такое состояние можно рассматривать как «ложную» ЗОСТ. Если преобладает синерезис, то происходит отслойка СТ. Задняя отслойка может быть полной или частичной (рис. 2.11).
Рис. 2.15. Регматогенная отслойка сетчатки
Рис. 2.16. Частота локализации разрывов сетчатки при ОС, пересекающей меридиан 12 часов
Отслоившаяся от сетчатки гиалоидная мембрана в большинстве случаев остается свободной, не оказывая заметного натяжения. Но иногда в результате значительного сокращения мембраны возникает тракционное действие на сетчатку, способное вызвать ее разрыв в зоне витреоретинальной адгезии [65, 70, 199].
Помутнение стекловидного тела. Помутнения в СТ могут быть различными как по своей природе, так и по интенсивности. Причинами помутнений являются кровоизлияния, воспалительный экссудат, клеточная пролиферация, дегенеративные изменения стекловидного тела (синерезис). Нарушение прозрачности бывает различной степени. При Предоперационное обследование пациентов тяжелых массивных кровоизлияниях исчезает рефлекс глазного дна. В более легких случаях рефлекс есть, но детали не офтальмоскопируются. Достаточно часто помутнения бывают локальными. Такие ограниченные помутнения могут быть фиксированными или относительно подвижными [44].
Рис. 2.17. Нижняя ОС при небольшом периферическом разрыве вверху
Рис. 2.18. Частота локализации разрывов сетчатки в зависимости от конфигурации ОС
В случаях регматогенных ОС, когда произошел разрыв сетчатки, жидкость, имеющаяся в преретинальном пространстве, свободно проникает под сетчатку, смещая ее к центру глазного яблока, формируя пузыри. Сетчатка имеет выпуклую конфигурацию, тракционные силы при этом в значительной степени ослабевают (рис. 2.15). Распространенность отслойки, ее высота зависят от сроков образования разрыва, его размера и расположения, а также от состояния СТ. При небольших разрывах ОС развивается медленнее, чем при больших, когда жидкость легче проникает под сетчатку, отслаивая ее.
Необходимо иметь в виду, что субретинальная жидкость (СРЖ) имеет более высокий, чем внутриглазная жидкость (ВГЖ), удельный вес и стремится опуститься вниз. Этим объясняется характерное развитие отслойки, определенная ее конфигурация при различном расположении разрывов. Так, при образовании разрыва в меридиане 12-ти часов отслойка, начинаясь от разрыва, спускается вниз, пересекая меридиан 12-ти часов, чего не бывает при другой локализации разрыва (рис. 2.16). Однако при очень маленьких разрывах вверху ОС может начинаться снизу (рис. 2.17).
При образовании разрыва вверху в косых меридианах ОС, начинаясь в зоне разрыва, постепенно спускается вниз на стороне разрыва, огибает ДЗН и поднимается на противоположной стороне, но здесь ее уровень не поднимается выше уровня разрыва (рис. 2.18). При нижних разрывах уровень пузыря отслоенной сетчатки всегда выше на стороне разрыва (рис. 2.19). Только если разрыв расположен в меридиане 6-ти часов, пузырь отслоенной сетчатки симметрично распространяется в нижней половине глазного дна. Нижнее расположение имеют также ОС, вызванные центральными (макулярными и парамакулярными) разрывами [160].
Следует заметить, что определенная конфигурация ОС, связанная с локализацией разрыва, бывает в относительно свежих случаях. С течением времени ОС имеет тенденцию к увеличению и рано или поздно становится тотальной. Нижние отслойки прогрессируют значительно медленнее, оставаясь на протяжении длительного времени стационарными. В редких случаях на границе таких отслоек формируются линии демаркации — хориоретинальные сращения. Происходит самоотграничение ОС. На скорость развития ОС, кроме величины разрыва, существенное влияние оказывает состояние СТ. Чем более выражены дегенеративные изменения СТ, чем больше ЗОСТ, тем быстрее идет прогрессирование ОС и тем скорее она становится высокой, пузыревидной, а затем и тотальной [18].
