Ранения глазницы

    Раны мягких тканей глазницы могут быть рваные, резаные и колотые. При рваных ранах выпадает орбитальная клетчатка, повреждаются наружные мышцы глаза, может быть ранение слезной железы, птоз, офтальмоплегия, экзофтальм. Если ранения глазницы комбинируются с травмой мягких тканей головы, лица, придаточных пазух носа, то в таких случаях повреждение составляет единую рану. При колотых ранениях имеются экзофтальм, офтальмоплегия, опущения верхнего века, что указывает на распространение раневого канала к вершине орбиты. Тяжесть колотого ранения определяет повреждение зрительного нерва и проникновение раны в полость черепа и придаточные пазухи. Ранения мягких тканей глазницы могут быть с внедрением деревянных или металлических инородных тел.

    Открытые переломы верхней стенки глазницы проявляются экзофтальмом, офтальмоплегией, субконъюнктивальной гематомой, расширением зрачка, птозом, побледнением или отеком диска зрительного нерва.

    Для открытых переломов нижней стенки глазницы характерны: ранения век, деформация края глазницы, дефекты стенок глазницы, экзофтальм, разрывы нижнего слезного канальца, эктопия слезного мешка, выпадение глазничной жировой клетчатки. При открытых переломах наружной стенки глазницы отмечаются западение и сглаженность контуров наружной стенки глазницы, может быть смещение глазного яблока кнутри из-за повреждения наружной прямой мышцы или ущемления ее между костными фрагментами.

    Переломы внутренней стенки глазницы характеризуются повреждением внутренней связки век, слезных канальцев, появлением экзофтальма и частичной офтальмоплегией.

    Причиной огнестрельных ранений глазницы в мирное время являются чаще всего выстрелы из охотничьего или самодельного оружия, разрыв патронов. От вида оружия зависит клиническое проявление этих ранений. Обычно при осколочных, пулевых травмах имеются множественные переломы стенок глазницы, комбинированные с повреждением головного мозга, придаточных пазух, костей лица и черепа. Нередко возникает размозжение одного или обоих глаз. Общее состояние больных крайне тяжелое. При огнестрельных ранениях из самодельного оружия картина характеризуется частичной или полной офтальмоплегией, часто с наличием инородного тела в глазнице.

    Неотложная помощь при ранениях глазницы — введение противостолбнячной сыворотки (ПСС), наложение бинокулярной повязки, срочная эвакуация в стационар в положении лежа, сердечные, успокаивающие средства. Так как огнестрельные ранения глазницы часто комбинируются с поражением глазного яблока, смежных частей лица и черепа, необходима срочная консультация стоматолога, оториноларинголога, нейрохирурга и привлечение их для проведения хирургической обработки. Часто необходима консультация невропатолога. Надо помнить, что при ранении осколками мин, гранат и др. сочетанная травма часто угрожает жизни больного (удушье, кровотечение, шок, ликворрея). Они должны быть устранены в первую очередь. При поступлении в стационар — обязательное рентгенологическое исследование и не только глазницы, а также черепа, придаточных пазух, костей лица. Для исключения инородного тела показана компьютерная томография.

    Лечение повреждений глазницы. Хирургическая обработка повреждений глазницы требует хорошего местного обезболивания или дачу общего наркоза при комбинированных повреждениях, следовательно, необходимы анестезиологи-реаниматологи. Первичную хирургическую обработку у больных с открытыми переломами верхней стенки глазницы проводят совместно с нейрохирургом. Иссекают нежизнеспособные ткани в области раны, удаляют свободно лежащие костные фрагменты. Крупные фрагменты костей фиксируют у лобной кости. На разорванные концы наружных мышц глаза накладываются кетгутовые, на кожу верхнего века — шелковые швы. Необходимость наложения соустья между лобной пазухой и носом решается вместе с оториноларингологом.

    Если переломы верхней стенки глазницы вызваны длинными, узкими предметами, то хирургическая тактика определяется после ревизии раны и тогда больных относят или к нейрохирургическому, или офтальмологическому профилю. Проводится хирургическая обработка мягких тканей глазницы в сочетании с костнопластической операцией в области верхней стенки глазницы и других костях черепа.

    При открытом переломе нижней стенки глазницы иссекают нежизнеспособные ткани краев раны и выпавшую загрязненную глазничную жировую клетчатку, удаляют свободно лежащие костные фрагменты. На края костных фрагментов, которые держатся на надкостнице, накладывают швы. Тарзоорбитальную фасцию кетгутовыми швами соединяют с надкостницей нижней стенки глазницы. Операцию проводят вместе со стоматологом и оториноларингологом и, если дефект более 2 см, то решают вопрос о замещении пластическим материалом. Смещенный слезный мешок перемещают к слезной кости и укрепляют кетгутовыми швами.

    При открытых переломах наружной стенки глазницы первичная хирургическая обработка проводится совместно со стоматологом и сводится к сопоставлению костных фрагментов. При обработке освобождается ущемленная наружная прямая мышца.

    При хирургическом лечении открытых переломов внутренней стенки удаляют свободно лежащие костные фрагменты. Делают пластику больших дефектов внутренней стенки, восстанавливают проходимость слезных путей, проводят пластику медиальной связки век, кожную пластику.

    При закрытых переломах верхней стенки глазницы совместно с нейрохирургом решается вопрос о показании к операции декомпрессии канала зрительного нерва при сдавлении его костными фрагментами, если это подтверждено рентгенологически.

    Лечение переломов наружной стенки глазницы производится совместно со стоматологом и состоит в бескровной репозиции костных фрагментов. В случае неуспеха проводится операция — фиксирование фрагментов стальной проволокой, крючками, специальными приспособлениями. Освобождается наружная прямая мышца.

    Хирургическое лечение при переломах нижней стенки глазницы проводится совместно со стоматологом, оториноларингологом. Показанием к операции является резко выраженная деформация стенки глазницы, экзофтальм и диплопия. Дугообразный разрез кожи проводится по нижнему краю глазницы, отслаивается надкостница, освобождается нижняя прямая мышца, дефект закрывают пластическим материалом.

    Вместе с оториноларингологом решается вопрос о необходимости оперативного вмешательства при закрытых переломах внутренней стенки глазницы.

    При переломах нижней стенки, когда поражена скуловая кость, необходимо своевременно и правильно репонировать отломки скуловой кости, т.к. могут развиться необратимые нарушения функций челюстей и глаз, появится косметическое уродство, что тяжело сказывается на психике больных.

    Первичная хирургическая обработка при огнестрельных травмах производится совместно с другими специалистами (нейрохирургом, анестезиологом, стоматологом, оториноларингологом).

    Методика первичной хирургической обработки рваных ран мягких тканей состоит в ревизии раны, в экономном иссечении загрязненных краев раны на небольшом протяжении (0,1-1 мм). Раневой канал промывают фурациллином, риванолем или перекисью водорода. Иногда требуется пластика ран местными тканями, восстановление местоположения выпавшей слезной железы. При комбинированных ранениях мягких тканей головы, лица и глазницы необходимо вначале наложить направляющие швы на обширные раны лица и головы, а затем уже проводить более тонкое сопоставление краев раны век и глазницы. При колотых ранениях — ревизия раневого канала и первичная хирургическая обработка, которая заключается в рассечении мягких тканей, очень осторожное исследование раневого канала, чтобы не повредить нервы и сосуды. Если исключено проникновение канала в полость черепа, придаточные пазухи, нет инородного тела, рану зашивают. Резаные раны подвергаются первичной хирургической обработке с восстановлением анатомических образований мягких тканей глазницы.

    После ранения орбиты в любое время может развиться гнойное воспаление глазничной клетчатки — флегмона орбиты (клиника и лечение описаны в разделе «патология орбиты».