Реактивная офтальмогипертензия: причины, профилактика и лечение

     Реактивная офтальмогипертензия – транзиторное повышение внутриглазного давления в послеоперационном периоде. Впервые данное явление у пациентов после хирургического лечения катаракты было описано в 50-х годах прошлого столетия. Позднее было определено, что реактивная офтальмогипертензия носит транзиторный характер [48].

    Реактивная офтальмогипертензия встречается достаточно часто. Так, известно, что в 18-45% случаев внутриглазное давление в первые часы после операции превышает 28 мм рт.ст. [48, 49]. При этом следует отметить, что у большинства пациентов уровень офтальмотонуса самостоятельно возвращается к исходным цифрам [50].

    Пациенты с реактивной гипертензией могут предъявлять жалобы на затуманивание зрения, ощущение инородного тела или боль в глазу, головную боль, тошноту, в редких случаях – рвоту. При биомикроскопическом исследовании определяется отек роговицы (гипертензионная эпителиопатия), иногда можно увидеть остатки вискоэластика в передней камере.

    В основе патогенеза реактивной гипертензии лежит ряд механизмов: механический, нейрогенный, биохимический и сосудистый. Причины данного состояния разнообразны.

    Факторы риска можно разделить на 3 основные группы: предоперационные, интраоперационные и послеоперационные. К предоперационным следует отнести сопутствующие заболевания: глаукому, псевдоэксфолиативный синдром; зрелую и набухающую катаракту; наличие в анамнезе операций, травм глазного яблока или его воспалительных заболеваний, например увеита.

    Интраоперационные факторы обусловлены прямой хирургической травмой трабекулярной сети; обтурацией её фрагментами хрусталика, пигментом, псевдоэксфолиативным материалом; использованием вискоэластиков; осложнениями в ходе хирургического вмешательства, наиболее частые из которых – разрыв задней капсулы, кровотечение из сосудистой оболочки глаза; а также характеристиками операционного разреза – архитектоникой и протяженностью. Во многом интраоперационные факторы зависят от опыта хирурга [51].

    Особую роль в патогенезе развития реактивной гипертензии уделяют вискоэластическим препаратам. Классификация данных субстанций основана на таких свойствах, как вязкость и молекулярный вес. Когезивные – более вязкие в сравнении с дисперсивными, имеют больший молекулярный вес и длину молекулярной цепочки. Эти качества делают когезивные вискоэластики незаменимыми для поддержания объема, протекции тканей и создания необходимого давления в передней камере в ходе хирургического вмешательства [49, 52, 53]. Дисперсивные вискоэластики обладают лучшей адгезией к тканям глаза, чем обеспечивают большую степень защиты структур передней камеры, в особенности роговичного эндотелия. Обратной стороной этих свойств является затрудненное вымывание дисперсивных вискоэластиков из передней камеры на завершающих этапах операции и, соответственно, большая склонность вызывать реактивную гипертензию [52, 53].

    Еще одна группа вискоэластиков – вискоадаптивные, изменяют вязкостные свойства в зависимости от скорости ирригационного потока в передней камере. При низких скоростях они имеют свойства когезивных, при высокой становятся псевдодисперсивными. Такие качества обусловливают максимальный риск повышения внутриглазного давления [53-56].

    К послеоперационным факторам риска офтальмогипертензии относят: зрачковый и цилиарный блоки, воспалительную реакцию специфического и неспецифического характера, пролонгированную стероидную терапию (более 10 дней).

    Мониторинг внутриглазного давления в послеоперационном периоде позволил установить, что максимальный подъем внутриглазного давления приходится на срок 4-6 часов после хирургического вмешательства. В большинстве случаев внутриглазное давление нормализуется через 24 часа после операции без подключения гипотензивной терапии, и только в 1,3-10% случаев через 24 часа после операции уровень ВГД достигает 30 мм Hg и выше. Крайне редко после неосложненной хирургии катаракты на глазах без предшествующего диагноза глаукомы уровень внутриглазного давления может достигать 68 мм Hg [49, 51]. В таких ситуациях у больных, как правило, отмечают отек век и роговицы, болевой синдром.

    У пациентов без глаукомы подъем ВГД обычно не сопровождается изменениями полей зрения и диска зрительного нерва. Однако на глазах с глаукомой возможно появление или прогрессирование характерных функциональных и структурных изменений [49]. В экстремальных случаях острая офтальмогипертензия приводит к атрофии зрительного нерва и передней ишемической нейропатии.

    В качестве профилактики офтальмогипертензии необходимо тщательное обследование на предмет выявления факторов риска и, в случае необходимости, введение в схему предоперационной терапии гипотензивных препаратов.

    Действенной превентивной мерой в процессе операции является этап тщательного вымывания вискоэластика из задней и передней камер глаза и, в особенности, из ретролентального пространства (зоны между задней поверхностью ИОЛ и задней капсулой хрусталика).

    Для купирования офтальмогипертензии в послеоперационном периоде активно используют гипотензивные препараты различных фармакологических групп [49, 57-59]. Традиционно по влиянию на гидродинамику глаза их разделяют на средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости из глаза и угнетающие её продукцию (табл. 5) [60].

    Для лечения офтальмогипертензии в послеоперационном периоде хирургии катаракты используют:β-блокаторы (тимолол – арутимол, офтан Тимолол, тимолол-ПОС, окумед и др.; бетаксолол – бетоптик С, бетоптик, ксонеф, ксонеф БК), ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид – диакарб, дорзоламид – трусопт, бринзоламид – азопт), альфа-адреномиметики (апраклонидин – в РФ не зарегистрирован, бримонидин – альфаган Р, люксфен), миотики (карбахол – внутрикамерно, пилокарпин), а также их комбинации (дорзоламид + тимолол – косопт, бримонидин + тимолол – комбиган, бринзоламид + тимолол – азарга и др.) [49].

    На протяжении многих лет ингибиторы карбоангидразы эффективно использовались для лечения офтальмогипертензии. Препараты этой подгруппы угнетают активность фермента карбоангидразы, который содержится в отростках цилиарного тела и играет важную роль в продукции внутриглазной жидкости [60].

    Ацетазоламид (диакарб), дорзоламид (трусопт) и бринзоламид (азопт) являются наиболее употребимыми препаратами этой подгруппы. Известно, что инстилляции ингибиторов карбоангидразы более эффективны в сравнении с альфа-адреноблокаторами. Сравнительные исследования показали, что через сутки после операции средний показатель ВГД на фоне применения ацетазоламида несколько выше, чем при применении дорзоламида. При этом, однако, в обеих группах было равное количество пациентов, у которых через 4 часа после операции уровень ВГД превышал 30 мм Hg [59]. При лечении офтальмогипертензии в послеоперационном периоде ацетазоламид и бринзоламид показали одинаковую эффективность через 4-6 часов после оперативного вмешательства. При этом у пациентов, применявших бринзоламид, удалось продемонстрировать статистически более значимое снижение ВГД через 24 часа после операции [59]. Возможно также использование фиксированых комбинаций ингибиторов карбоангидразы с неселективными адреноблокаторами (бринзоламид+тимолол, дорзоламид+тимолол) для лечения и профилактики офтальмогипертензии (Georgakopoulos et al., 2013; Ornek et al., 2013).

    Учитывая возможность развития таких местных побочных эффектов на фоне инстилляций ингибиторов карбоангидразы, как нарушения функции эндотелия на глазах с уже имеющимися изменениями эндотелиальных клеток, необходимо крайне осторожно относиться к назначению данной группы препаратов у пациентов с патологией роговицы, установленной предоперационно, и декомпенсацией роговицы (отек, буллезная кератопатия) вследствие хирургического вмешательства.

    Аналоги простагландина F2? снижают внутриглазное давление, улучшая увеосклеральный путь оттока водянистой влаги, вследствие воздействия на различные подклассы простагландиновых рецепторов [60].

    Доктор Rainer с коллегами провел сравнительное исследование эффективности латанопроста и дорзоламида для профилактики офтальмогипертензии. Оба препарата через 6 часов после факоэмульсификации катаракты значительно снижали внутриглазное давление, но только дорзоламид сохранял свою эффективность через 24 часа. Ни один из двух препаратов не купировал полностью ВГД, если оно превышало 30 мм Hg. Сравнительный анализ травопроста и бринзоламида также обнаружил клинически значимое снижение давления в сроки 6 и 24 часов после операции. Однако и эти препараты оказались неэффективными для купирования ВГД свыше 30 мм Hg [61].

    Результаты применения альфа-адреномиметика апроклонидина для профилактики повышения ВГД в послеоперационном периоде крайне вариабельны. Ученые пришли к выводу, что его эффективность зависит от множества факторов: особенностей техники вмешательства, опыта хирурга, типа вискоэластика и ряда других. Существенных различий между группами пациентов, применявшими апроклонидин, в сравнении с плацебо по уровню ВГД отмечено не было [58].

    Бримонидина тартрат является представителем третьего поколения агонистов адренорецепторов и имеет двойной механизм снижения ВГД. Стимулируя пресинаптические и постсинаптические рецепторы, бримонидин уменьшает продукцию внутриглазной жидкости. Воздействуя на имидазоловые рецепторы цилиарного тела, препарат улучшает увеосклеральный отток [62-64]. Присутствие постсинаптических рецепторов в гладкой мускулатуре сосудов наделяет бримонидин при местном применении ролью вазоконстриктора. Экспериментально доказано, что бримонидин обладает прямым нейропротекторным действием [62, 65].

    На сегодняшний день не существует однозначной точки зрения по поводу целесообразности изолированного применения альфа-адреномиметиков в послеоперационном периоде [66-68]. По данным одного из исследований, инстилляции 0,2% раствора бримонидина дважды в день за сутки до операции и на протяжении 1-х суток после операции существенно снижали внутриглазное давление в сравнении с группой плацебо. Через 6 часов после операции только у одного пациента после применения бримонидина и у 6 пациентов в группе плацебо зафиксировано повышение давления на 10 мм Hg. Ни у одного пациента не зафиксировано повышение ВГД выше 30 мм Hg на фоне инстилляций бримонидина [66]. Однако в другом сравнительном исследовании инстилляции препарата за час до факоэмульсификации катаракты и сразу после неё не приводили к значительному снижению давления в сравнении с группой плацебо [68].

    Несмотря на это, по поводу применения нефиксированных и фиксированных комбинаций, содержащих бримонидин, для купирования выраженной офтальмогипертензии в пред- и послеоперационном периодах существует однозначно положительное мнение у подавляющего большинства исследователей [49, 69, 70]. Так фиксированная комбинация бримонидин+тимолол (комбиган) непосредственно после факоэмульсификации катаракты приводит к значительному снижению ВГД в сроки 6, 12 и 24 часов после хирургического вмешательства в сравнении с контрольной группой без гипотензивной терапии [70].

    Применение бримонидина тартрата сопряжено с дискуссией об оптимальной концентрации препарата. С 1996 года применялось несколько вариантов концентрации: 0,1%, 0,2%, 0,3%, 0,5%. По данным Katz L.J. (2002 г.) один из последних вариантов – раствор бримонидина тартрата 0,15% (альфаган Р) признан наиболее оптимальным. Вместе с изменением концентрации препарат стал применяться с новым консервантом (оксихлорокомплекс стабилизированный), показатель рН препарата равен 7,2, что соответствует значениям естественной слезы (альфаган 0,2% имеет рН 6,3-6,5). Отсутствие бензалкония хлорида снизило риск развития аллергической реакции и сделало применение препарата наиболее комфортным для пациентов. Известно, что бримонидина тартрат 0,2% (люксфен) эффективно снижает давление (до 10-12 мм рт.ст.), при этом режим инстилляций 2 раза в сутки обеспечивает лучший комплаенс, а поливиниловый спирт, имеющийся в его составе, минимизирует влияние бензалкония хлорида 0,005% (минимальная концентрация консерванта) на роговицу.

    Механизм снижения офтальмотонуса под влиянием бета_1,2 -адреноблокаторов заключается в угнетении секреции водянистой влаги. При длительном применении тонографические исследования показывают умеренное улучшение оттока жидкости, что вероятнее всего связано с деблокирующим влиянием на склеральный синус.

    При сравнении тимолола малеата с латанопростом, первый продемонстрировал большую эффективность после однократной инстилляции сразу после операции. Среднее снижение ВГД составило 4,77 и 2,99 мм Hg через 4 и 24 часа после факоэмульсификации соответственно [71]. При использовании тимолола в качестве фиксированной комбинации с дорзоламидом (косопт) происходило более существенное снижение ВГД и были предотвращены подъемы ВГД выше 30 мм Hg в сравнении с инстилляциями латанопроста и группой плацебо [72, 73].

    Эффект м- и н-холиномиметиков, в т.ч. антихолинэстеразных средств, основан на сужении зрачка, увеличении просвета фонтановых пространств и шлеммова канала, что снижает внутриглазное давление.

    Внутрикамерное введение раствора карбахола 0,01% (препарат Miostat, Алкон) давало существенный гипотензивный эффект при экстракапсулярной экстракции катаракты. Следует отметить, что инстилляции тимолола, ацетазоламида, пилокарпина и левобунолола также снижали ВГД, но степень их эффективности была выражена значительно меньше [74]. Карбахол оказался более эффективен в сравнении с ацетилхолином (Miochol-E, Новартис) при внутрикамерном введении обоих [75].

    

    Алгоритм профилактики и купирования офтальмогипертензии у пациентов группы риска

    • Оценка рисков, приводящих к повышению ВГД у конкретного пациента.

    • Профилактическая гипотензивная терапия в предоперационном периоде.

    • Максимально полное вымывание вискоэластика на завершающем этапе операции.

    • Внутрикамерное введение карбахола (миохол) по завершении операции.

    • Активная гипотензивная терапия в послеоперационном периоде.

    • Рассмотрение вариантов хирургического устранения причин, приводящих к офтальмогипертензии (стекловидное тело, хрусталиковые массы, вискоэластик).

    • Ранняя отмена инстилляций стероидов при отсутствии у пациента признаков воспаления на 10-14 сутки послеоперационного периода.

    

    Таким образом, при лечении реактивной офтальмогипертензии в послеоперационном периоде наиболее обоснован выбор в пользу бета-адреноблокаторов, местных ингибиторов карбоангидразы и/или альфа-адреномиметиков. Очевидно, что гипотензивные препараты назначают на фоне обязательной схемы лечения антибактериальными, нестероидными и стероидными противовоспалительными препаратами [69].

    Послеоперационная гипертензия, имеющая в своей основе механическое блокирование путей оттока волокнами стекловидного тела, чаще всего требует хирургической коррекции. Определение тактики лечения гипертензии, обусловленной остатками хрусталиковых масс, базируется на объеме таковых, а также возможности и перспективах самопроизвольного рассасывания.

    В случае развития цилиарного блока, связанного с оводнением стекловидного тела в ходе факоэмульсификации и приводящего к злокачественной глаукоме, в послеоперационном периоде обязательна интенсивная циклоплегия (1% атропин 2 раза в день). В качестве гипотензивных препаратов используют бета-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы в инстилляциях и гиперосмотические препараты внутривенно (маннитол 20%). В случае цилиарного блока миотики противопоказаны. Следует также иметь в виду, что медикаментозная терапия в лечении цилиарного блока эффективна лишь в 50% случаев, при стойкой декомпенсации ВГД показана субтотальная витрэктомия [20].

    Одним из действенных вариантов интервенционного гипотензивного лечения в послеоперационном периоде, хорошо зарекомендовавшим себя с позиций снижения ВГД, является декомпрессия передней камеры. Как правило, она используется при «неосложненной» гипертензии, обусловленной вискоэластиком и/или форменными элементами крови.

    Декомпрессия была введена в клиническую практику Hildebrand G.D. c соавторами в 2003 году. Авторы сообщили об эффективности декомпрессии передней камеры на фоне существенного повышения ВГД после факоэмульсификации катаракты [51]. Внутриглазное давление снижается немедленно на фоне проведения манипуляции. Однако возможен повторный подъем давления выше 30 мм Hg через 30 мин. после процедуры и выше 38,5 мм Hg через 60 мин.

    Позднее Arshinoff S. рекомендовал технику множественного выпускания влаги передней камеры через парацентез: ежечасная декомпрессия на протяжении 3 часов с одновременным назначением пилокарпина 2% и латанопроста 4 раза в день на протяжении 2-х дней [53, 56]. По мнению автора для этих целей можно использовать роговичный парацентез, сформированный в ходе операции. Однако в случае необходимости возможно формирование нового доступа под щелевой лампой при соблюдении условий асептики и антисептики.

    На современном этапе развития хирургии катаракты при неосложненном течении интраоперационного и послеоперационного периодов гипотензивные препараты не входят в стандартную схему лечения, поскольку колебания внутриглазного давления, связанные с хирургическим вмешательством, как правило купируются в течение 24-х часов без дополнительного вмешательства [68].