Синдром «сухого глаза»

ВВЕДЕНИЕ

В последние годы все большую актуальность для клинической практики приобретает синдром «сухого глаза», клинически проявляющийся роговично-конъюнктивальным ксерозом различной выраженности. По этой причине оба термина достаточно правомочны при обозначении рассматриваемого заболевания и широко используются в литературе.
В целом, к cиндрому «сухого глаза» относят комплекс клинико-функциональных признаков высыхания (ксероза) поверхности роговицы и конъюнктивы вследствие длительного нарушения стабильности слезной пленки, покрывающей роговицу.
Синдром «сухого глаза» в настоящее время служит одной из нередких причин хронического раздражения глаза, воспалительной инъекции сосудов конъюнктивы и, соответственно, «красного глаза».
Рассматриваемое заболевание характеризуется главным образом обилием субъективных симптомов при относительно менее выраженных объективных признаках. Вместе с тем ксеротические процессы в роговице и конъюнктиве, свойственные синдрому «сухого глаза», зачастую достигают и такой выраженности, когда приходится предпринимать экстренные хирургические вмешательства для сохранения зрительных функций и глазного яблока пациента.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СИНДРОМА «СУХОГО ГЛАЗА»

По данным разных авторов, рассматриваемое заболевание распространено в среднем у 15-17% всего взрослого населения развитых стран мира. Причем этот показатель имеет тенденцию к повышению из года в год. Так, за последние 30 лет частота обнаружения синдрома «сухого глаза» возросла в 4,5 раза!
Увеличение распространенности синдрома «сухого глаза» в последние годы связано также с дальнейшим развитием кераторефракционных хирургических вмешательств (ЛАЗИК, ЛАСИК, ФРК, уходящая в прошлое передняя радиальная кератотомия и др.).
На рост заболеваемости синдромом «сухого глаза» влияние также оказывают широкое распространение компьютерных мониторных систем, кондиционеров и другого офисного оборудования, совершенствование средств контактной коррекции зрения и других «составляющих» жизни современного цивилизованного общества. Важным «вкладом» в распространенность синдрома «сухого глаза» также является систематическое применение современных медикаментозных препаратов самой различной направленности, использование косметических средств (и косметических операций на коже лица), ухудшение экологической обстановки.

ПАТОГЕНЕЗ СИНДРОМА «СУХОГО ГЛАЗА»

В основе возникновения рассматриваемого заболевания лежит нарушение стабильности слезной пленки, в норме покрывающей переднюю поверхность глазного яблока.
Известно, что толщина слезной пленки у здоровых людей в среднем составляет всего 10 мкм. В структурном отношении слезная пленка неоднородна.
Снаружи она покрыта тонкой пленкой липидов, препятствующей чрезмерному испарению влаги, а также теплоотдаче с поверхности эпителия роговицы и конъюнктивы.
Второй, водянистый слой (продукт секреции добавочных и главной слезных желез), составляет основу слезной пленки. Непрерывное его обновление обеспечивает метаболические, защитные и другие биологические функции слезной пленки.
Важным структурным составляющим водянистого слоя служит его муциновый компонент. Муцины продуцируют бокаловидные клетки конъюнктивы. Основная их функция заключается в придании гидрофобному эпителию роговицы гидрофильных свойств, позволяющих удерживать слезную пленку на роговице (рис. 1).


Нарушения процессов физиологического обновления слезной пленки у здоровых людей лежит в основе патогенеза синдрома «сухого глаза» (рис. 2). При этом они весьма разнообразны и могут касаться различных звеньев формирования и функционирования слезной пленки (схема 1):
— продукции слезы, муцинов и липидов;
— скорости испарения слезной пленки;
— формирования слезной пленки на поверхности эпителия роговицы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СИНДРОМА

«СУХОГО ГЛАЗА»
Клиническая классификация синдрома «сухого глаза» представлена в таблице 1.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СИНДРОМА

«СУХОГО ГЛАЗА»
Рассматриваемое заболевание проявляет себя обилием неспецифических субъективных симптомов, которые сочетаются с менее выраженными объективными проявлениями патологии и определяют ее тяжесть.
Легкая клиническая форма ксероза характеризуется наличием микропризнаков заболевания, которые развиваются на фоне компенсаторно повышенной слезопродукции. На первый взгляд парадоксально, однако таких пациентов беспокоит слезотечение.
Причем оно заметно усиливается при воздействии на глаз неблагоприятных факторов внешней среды.
Особого внимания заслуживают специфические признаки ксероза. Характерна негативная реакция больных на закапывание в конъюнктивальную полость даже вполне индифферентных глазных капель, так как оно сопровождается ощущением жжения или рези в глазу. Закапывание же в него обычно раздражающих капель сопровождается появлением резко выраженных болей.
Встречается также симптом плохой переносимости кондиционированного воздуха, тепловентиляторов, ветра, дыма и смога. Аналогичные явления также наблюдают некоторые пациенты при просмотре телевизора, работе за компьютером или при чтении, особенно в вечернее время.
Среди объективных признаков специфическим, однако относительно редким симптомом служит характерное отделяемое из конъюнктивальной полости. При туалете век оно вследствие высокой вязкости вытягивается в виде тонких слизистых нитей, тягостно переносимых больными.
Достаточно демонстративным объективным признаком ксероза служит замедленное разлипание тарзальной и бульбарной конъюнктивы при оттягивании нижнего века, свидетельствующее о дефиците муцинов в конъюнктивальной полости.
Кроме рассмотренных специфических микропризнаков, у больных с легким роговично-конъюнктивальным ксерозом одновременно отмечены и косвенные его симптомы.
Клиническое течение глазного ксероза средней степени тяжести определяется, как правило, совокупностью тех же микропризнаков роговично-конъюнктивального ксероза, которые рассмотрены выше. Однако частота их обнаружения и степень выраженности заметно превышают таковые при легком ксерозе.
Кроме того, у таких больных уже отсутствует рефлекторное слезотечение и появляются признаки дефицита слезопродукции.
В частности, у них заметно уменьшаются или полностью отсутствуют у краев век слезные мениски. Место отсутствующего мениска обычно занимает отекшая и потускневшая конъюнктива, «наползающая» на свободный край века (так называемый конъюнктивохалазис).
Тяжелый роговично-конъюнктивальный ксероз встречается в виде одной из трех клинических форм — нитчатого кератита, «сухого» кератоконъюнктивита и рецидивирующей эрозии роговицы.
Нитчатый кератит характеризуется образованием на роговице единичных, а чаще множественных эпителиальных разрастаний в виде нитей, фиксированных одним концом к ее эпителию (рис. 3). Свободный конец такой нити смещается по роговице при мигании и раздражает глаз, что вызывает роговичный синдром, но, как правило, без воспалительных изменений конъюнктивы.
«Сухой» кератоконъюнктивит наряду с признаками нитчатого кератита и микропризнаками ксероза проявляет себя выраженными изменениями поверхности глазного яблока воспалительно-дегенеративного характера. При этом наблюдаются изменения рельефа эпителия роговицы в виде блюдцеобразных эпителизированных или неэпителизированных углублений, субэпителиальных ее помутнений различной выраженности, эпителиальных нитей (рис. 4). Она теряет в ряде случаев также свой блеск, становится тусклой и шероховатой. Зачастую расширяется и зона поверхностной перилимбальной васкуляризации. Бульбарная конъюнктива тускнеет, наблюдается ее «вялая» гиперемия и отек у краев век. При мигании она увлекается веками, смещаясь по глазному яблоку в большей степени, чем у здоровых людей. Течение заболевания хроническое, с частыми обострениями и ремиссиями.
Рецидивирующая эрозия роговицы характеризуется периодическим возникновением поверхностных микродефектов эпителия роговицы. Обычно они связаны со слипанием заднего ребра века с эпителием роговицы во сне вследствие дефицита липидного слоя слезной пленки. При пробуждении (или во время быстрой фазы сна) веко смещается относительно роговицы, отрывая часть ее эпителиальных клеток. Однако, несмотря на небольшую площадь, такие эрозии сохраняются достаточно долго (до 2-3 суток и более), медленно эпителизируясь (рис. 5). Характерен выраженный роговичный синдром, сменяющийся длительным дискомфортом даже по завершении эпителизации эрозии. Однако уже через 2-3 месяца, а иногда и раньше, заболевание обычно вновь рецидивирует.
Особо тяжелый роговично-конъюнктивальный ксероз развивается обычно у больных с полным или частичным несмыканием глазной щели вследствие лагофтальма различного генеза с нарушением иннервации роговицы, пемфигусом или с выраженным недостатком в организме витамина А. При этом заболевание проявляется в одной из четырех нозологических форм:
— кератит вследствие несмыкания глазной щели;
— ксеротическая язва роговицы;
— рубцующий пемфигоид (пемфигус глаза);
— ксероз конъюнктивы и роговицы на почве недостаточности витамина А.
Кератит вследствие несмыкания глазной щели достаточно хорошо известен каждому врачу, и поэтому не нуждается в подробном описании. Необходимо лишь иметь в виду, что у ослабленных больных он может осложниться развитием язвы с последующей перфорацией роговицы.
Ксеротическая язва роговицы характеризуется образованием дефекта роговицы с захватом ее стромы и тенденцией к дальнейшему углублению (чаще — без расширения по площади), вплоть до перфорации. Язва почти всегда локализуется в пределах открытой глазной щели (рис. 6). Клиническое течение заболевания затяжное с медленным прогрессированием, несмотря на активно проводимую терапию.
Рубцующий пемфигоид (так называемый пемфигус глаза) характеризуется изолированным поражением всех отделов конъюнктивы с прогрессирующим рубцеванием, укорочением сводов конъюнктивы и развитием сосудистого паннуса (рис. 7). Заболевание медленно, но упорно прогрессирует. Зрение снижается, когда помутнение захватывает оптическую зону роговицы.
Ксерофтальмия на почве выраженного авитаминоза А еще относительно недавно была характерна в основном для жителей (преимущественно детей) стран Южной и Восточной Азии, некоторых районов Африки, Ближнего Востока и Латинской Америки. Однако таких больных можно встретить и в нашей стране (дети с плохим усвоением витамина А, с тяжелой формой аллергии и т.п.). В патогенезе рассматриваемой патологии лежит недоразвитие эпителиальных и бокаловидных клеток конъюнктивы, дифференцирование которых в норме регулируют метаболиты витамина А. В результате развивается чешуйчатая метаплазия эпителия с последующей кератинизацией конъюнктивы.
Ксерофтальмия рассматриваемого генеза в своем развитии проходит несколько стадий, являющихся, с другой стороны, и самостоятельными нозологическими формами: стадию конъюнктивального ксероза (рис. 8), паренхиматозного ксероза роговицы, ксеротической язвы роговицы и, наконец, кератомаляции с последующей потерей глаза.
В заключение следует отметить, что в большинстве своем (пожалуй, за исключением случаев выраженного ксероза) клиническая картина синдрома «сухого глаза» характеризуется обилием неспецифических симптомов. При этом признаки, патогномоничные для рассматриваемой патологии, зачастую отступают на задний план, маскируясь косвенными симптомами.
В силу рассмотренных обстоятельств большое значение приобретают рационально спланированные диагностические мероприятия в отношении больных с данной патологией.

ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА «СУХОГО ГЛАЗА»

Обследование пациентов с подозрением на рассматриваемое заболевание базируется на традиционных клинических методах и в сомнительных случаях дополняется постановкой специальных функциональных проб (схема 2).
Клиническое обследование больного складывается из сбора жалоб и анамнеза, ориентированного на выяснение возможных причин развития синдрома «сухого глаза», а также тщательного осмотра с помощью щелевой лампы свободного края век, роговицы и конъюнктивы.
Выяснение жалоб больного должно заключаться в активном исключении каждого субъективного симптома из перечня, представленного в таблице 2.
Сбор анамнеза должен быть целенаправлен на активный поиск общих заболеваний, которые могли бы вызвать синдром «сухого глаза». Перечень наиболее значимых из них представлен ниже.
1. Заболевания соединительной ткани (коллагенозы):
• первичный и вторичный синдром Съегрена;
• ревматоидный артрит;
• системная красная волчанка;
• узелковый периартериит (синдром Kussmaul);
• склеродермия.
2. Заболевания гемопоэтической и ретикулоэндотелиальной систем:
• ревматоидный артрит, сочетанный со спленомегалией и нейтропенией (синдром Фелти);
• аутоиммунный процесс отторжения трансплантата костного мозга, реакция «трансплантат против хозяина» и т.п.;
• гемолитическая анемия;
• хронический гепатит; первичный билиарный цирроз.
3. Эндокринные дисфункции:
• перименопауза;
• эндокринная и тиреотоксическая офтальмопатия;
• сахарный диабет.
4. Заболевания кожи и слизистых оболочек, приводящие к комбинированной недостаточности слезы и муцинов:
• пемфигус и рубцующий пемфигоид;
• токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайла);
• эксфолиативный и герпетический дерматит и др.
Синдромом «сухого глаза» зачастую также осложняются и некоторые офтальмологические операции и повреждения органа зрения.
1. Кераторефракционные операции:
• кератомилез in situ (ЛАЗИК);
• субэпителиальная ФРК (ЛАСИК);
• фотоабляция роговицы (ФРК);
• передняя радиальная кератотомия.
2. Реконструктивные и прочие операции:
• вмешательства, сопровождающиеся нанесением разрезов на роговицу и конъюнктиву;
• экстирпация слезной железы.
3. Последствия повреждений органа зрения:
• деформация конъюнктивальной полости;
• укорочение век с неполным их смыканием;
• рубцовые изменения поверхности роговицы;
• рецидивирующая эрозия роговицы.
Следует также учитывать и артифициальные факторы, стимулирующие развитие роговично-конъюнктивального ксероза:
• кондиционированный воздух или воздух с примесью взвешенных пылевых частиц;
• усиленная конвекция воздуха от тепловентиляторов;
• электромагнитное излучение от компьютерных и телевизионных систем;
• мягкие и жесткие контактные линзы в случаях плохой индивидуальной их переносимости, дефекта подбора или погрешностей в использовании;
• косметические средства плохого качества, нанесенные на ресницы, кожу век и лица или в случаях их плохой индивидуальной переносимости;
• дым, в том числе от сигарет, смог;
• испарения различных химических веществ (лаки, краски, химические растворители и т.п.), в том числе от полимерных покрытий офисных помещений.
При расспросе больного необходимо также обращать внимание на возможное системное и местное применение им препаратов, нарушающих слезопродукцию или стабильность слезной пленки:
• средства, снижающие артериальное давление: α1- и α2-адреноблокаторы, β-адреноблокаторы;
• адреномиметические вещества;
• антиаритмические препараты;
• антидепрессанты;
• препараты для лечения язвенной болезни (холинолитики);
• «малые» транквилизаторы;
• антигистаминные препараты;
• оральные контрацептивные средства.
Необходимо отметить, что синдром «сухого глаза» могут стимулировать и некоторые глазные капли (при длительном местном применении): β-адреноблокаторы, холинолитики, глюкокортикостероиды, а также препараты, содержащие токсичные консерванты.
В ходе биомикроскопии глазной поверхности активный поиск должен быть направлен на выявление объективных микропризнаков ксероза (табл. 2). При этом следует воспользоваться диагностическими красителями: флюоресцеином натрия (окрашивает в зеленый цвет поверхностные дефекты эпителия роговицы), бенгальским розовым и лиссаминовым зеленым. Последние окрашивают, соответственно, в красный и зеленый цвет, погибшие и дегенерированные (но еще присутствующие на эпителиальной мембране роговицы и, главное, конъюнктивы) клетки, а также эпителиальные и слизистые нити (рис. 9).
В пользу диагноза синдрома «сухого глаза» свидетельствует обнаружение дегенеративных изменений на роговице и конъюнктиве в пределах открытой глазной щели (рис. 10).
Функциональное обследование больного показано в случаях, когда природа выявленных у него изменений остается неясной. Оно состоит из последовательной постановки двух специальных проб, позволяющих оценить стабильность прероговичной слезной пленки и измерить величину общей слезопродукции.
Определение стабильности слезной пленки осуществляют методом Norn M. (1969) после закапывания в конъюнктивальную полость 0,1% раствора флюоресцеина натрия. Первый разрыв в подкрашенной слезной пленке на открытом глазу (рис. 11) не должен возникнуть быстрее, чем через 10 секунд после последнего мигания.
Величину суммарной слезопродукции определяют пробой по Schirmer O. с помощью тонкой полоски (длиной 35 мм и шириной 5 мм) из фильтровальной бумаги. Полоску помещают одним концом за нижнее веко исследуемого глаза (рис. 12) и через 5 минут оценивают длину смоченной слезой части полоски. В норме смачивается не менее 15 мм тестовой полоски.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ «СУХОГО ГЛАЗА»

Лечение пациентов с рассматриваемой патологией органа зрения предусматривает осуществление мероприятий следующей направленности (схема 3). Основные из них призваны купировать процессы высыхания и воспаления в тканях глазной поверхности, а также стабилизировать слезную пленку. Кроме того, большое значение также имеют лечебные мероприятия, направленные на компенсацию сопутствующих ксерозу изменений глаз и организма.
Увлажнение глазной поверхности и стабилизация слезной пленки являются основным направлением лечения больных с синдромом «сухого глаза». На практике оно включает следующие мероприятия:
— инстилляции препаратов «искусственной слезы» в виде глазных капель и гелей;
— стимулирование слезопродукции;
— обтурация слезоотводящих путей в целях сокращения оттока влаги из конъюнктивальной полости;
— пересадка слюнных желез слизистой рта в конъюнктивальную полость.
Первый этап лечения предусматривает использование в качестве базовых средств различных заменителей слезной жидкости (так называемых препаратов «искусственной слезы»), отличающихся в основном вязкостью и вариантом химического состава. Фармакологический эффект этих препаратов обусловлен их протезирующим действием на водянисто-муциновый слой прероговичной слезной пленки. Входящие в их состав гидрофильные полимеры (производные метилцеллюлозы и гиалуроновой кислоты, поливиниловый спирт, поливинилпирролидон и др.) смешиваются с остатками нативной слезы и образуют собственную прероговичную пленку. «Искусственную слезу» закапывают в конъюнктивальную полость больного глаза с периодичностью 4-6 раз в день. В результате разрывы слезной пленки возникают реже и существенно повышается ее стабильность. Ниже представлен перечень современных препаратов «искусственной слезы», зарегистрированных в нашей стране.
Препараты низкой вязкости:
— Слеза натуральная (Alcon);
— Оксиал (Santen);
— Офтолик (Promed Exports);
— Лакрисифи (Sifi);
— Хило-Комод (Ursapharm);
— Гипромелоза-П (Unimed Pharma);
— Дефислез (Синтез);
— Визмед-лайт (Robert′s Healthcare Int.).
Препараты средней вязкости:
— Лакрисин (Spofa);
— Визмед, Визмед-мульти (Robert′s Healthcare Int.).
Препараты с трансформационным эффектом (трансформируются из жидкости в гель при закапывании):
— Систейн (Alcon);
— Систейн Ультра (Alcon) /Доступен в России с февраля 2011 года/.
Глазные гели:
— Офтагель (Santen);
— Видисик (Bausch & Lomb);
— Визмед-гель (Robert′s Healthcare Int.).
Особо вязкие:
Вит-А-ПОС (Ursapharm).
Несмотря на достаточно большой ассортимент препаратов «искусственной слезы», каждый из них имеет свою «нишу» в лечении больных с рассматриваемым заболеванием. Так, препараты низкой вязкости более эффективны при легких формах, препараты средней вязкости и гели — при ССГ средней степени тяжести, а также тяжелых и особо тяжелых формах ксероза. Препараты Систейн и Систейн Ультра применяются при различной степени тяжести ССГ, так как способны становиться более или менее вязкими в зависимости от тяжести состояния (табл. 3). Препараты, содержащие в своем составе стимуляторы регенерации, целесообразно назначать при выраженных дегенеративных изменениях глазной поверхности, бесконсервантные «искусственные слезы» — при ношении контактных линз и при особо тяжелом синдроме «сухого глаза».
Стимуляция слезопродукции служит дополнительным медикаментозным способом увлажнения глазной поверхности. Среди различных мероприятий рассматриваемой направленности (магнитои лазеростимуляция, субконъюнктивальное введение трофических коктейлей на основе аутоплазмы крови) внимания заслуживает системное введение трентала. Так, по данным Луцевич Е.Э. и соавт. (2005), прием трентала по 100 мг — 2-3 раза в день в течение 2 мес. приводит к заметному увеличению основной слезопродукции.
Обтурацию слезоотводящих путей (полимерными обтураторами или хирургическими вмешательствами) используют либо при неэффективности медикаментозной терапии, либо при потребности в чрезмерно частом (свыше 6 раз в день) закапывании «искусственной слезы». Рассматриваемые мероприятия, как и операцию по пересадке слюнных желез в конъюнктивальную полость, обычно осуществляют в условиях офтальмологического стационара, куда и следует направить таких больных.
Купирование воспалительного процесса в тканях глазной поверхности служит важным звеном медикаментозной терапии синдрома «сухого глаза».
Среди препаратов рассматриваемой направленности наиболее доступными и достаточно эффективными оказались глюкокортикостероиды, безопасное применение которых возможно лишь при условии полной эпителизации роговицы. В указанных целях хорошо зарекомендовали себя инстилляции в конъюнктивальную полость дексаметазона в разведении 1:10 в гемодезе (или полиглюкине). Препарат закапывают с частотой 1-2 раза в день, продолжительность инстилляций определяют индивидуально.
Вместе с тем, даже при таком минимальном дозировании препарата, необходим контроль за толщиной роговицы, особенно в местах ее изначального истончения.
Системное применение тетрациклина (по 20 мг 2 раза в день курсами по 2 месяца) оказывает стимулирующий эффект на секрецию мейбомиевых желез век, продуцирующих липидный слой слезной пленки. Данное терапевтическое мероприятие призвано уменьшить испаряемость слезной пленки. Кроме того, клинический эффект тетрациклина связан с ингибированием выработки медиаторов воспалительной реакции в тканях глазной поверхности.
Инстилляции аутосыворотки крови (3-4 раза в день) наряду с эффектами «биологической искусственной слезы» позволяют уменьшить выраженность воспалительного процесса, а также стимулировать пролиферацию в тканях глазной поверхности за счет содержащихся в ней биологически активных веществ.
Существенным клиническим эффектом при тяжелом и особо тяжелом роговично-конъюнктивальном ксерозе обладают препараты 0,01% раствора циклоспорина-А (Restasis, фирма Allergan и др.). Препарат инстиллируют в конъюнктивальную полость больного глаза с частотой 2 раза в день в течение 3 месяцев, при необходимости курс лечения продлевают. Эффект этого известного цитостатика основан на уменьшении лимфоидной инфильтрации, а также на предупреждении выброса провоспалительных цитокинов в тканях слезных желез и конъюнктивы.
Метаболическая терапия показана больным с роговичноконъюнктивальным ксерозом, осложненным дегенеративными изменениями роговицы и конъюнктивы. Эффективными при ксерозе глазной поверхности являются препараты на основе искусственной слезы, содержащие в своем составе стимулятор регенерации декспантенол (Корнерегель, Bausch&Lomb; ХилозарКомод, Ursapharm, Гипромелоза-П, Unimed Pharma, Баларпан НЭП). Препараты инстиллируют в конъюнктивальную полость с частотой закапывания «искусственной слезы» соответствующей вязкости.
Отсутствие нормального блеска конъюнктивы, а также ее дегенеративные изменения служат показанием к 3-4-кратному местному применению препарата витамина А — ВитА-ПОС (Ursapharm), призванного нормализовать функцию бокаловидных клеток конъюнктивы, вырабатывающих муцин.