Содружественное косоглазие

    Содружественное косоглазие возникает обычно в 2-3 года у 2-3% детей и является не только косметическим дефектом, влияющим на психику и формирование характера у детей, но и большим функциональным недостатком. В связи с отсутствием бинокулярного зрения восприятие внешнего мира осуществляется неполно, ребенок не в состоянии правильно и быстро определить пространственное отношение окружающих его предметов. Вследствие этого возможно отставание физического и умственного развития, а в дальнейшем большое ограничение в выборе профессии. Функциональный прогноз особенно неблагоприятен, если косоглазие возникло в первые годы жизни, когда еще недостаточно сформировалось бинокулярное зрение.

    Современные исследователи считают, что косоглазие является результатом нарушения условно-рефлекторной координации движений глаз, которая легче всего возникает в период формирования бинокулярного зрения, т.е. в раннем детском возрасте. Это — патология, в основе которой лежат разнообразные факторы.

    Сходящееся косоглазие в 80-90% случаев сочетается с гиперметропической рефракцией. Гиперметроп постоянно аккомодирует, поэтому всегда имеется стимул к усиленной конвергенции. Но глазу не требуется для отчетливого рассматривания предметов на близком расстоянии такой конвергенции, поэтому последняя расстраивается, и один глаз начинает косить в сторону носа (рис. 30 см. в Приложении).

    Расходящееся косоглазие в 60-65% случаев сопровождает миопическую рефракцию. Миопы мало аккомодируют, а следовательно, нет достаточных импульсов к конвергенции, которая ослабевает, и глаз начинает отклонятся кнаружи.

    Наследственность в патогенезе косоглазия чаще проявляется, как предрасположение к развитию аномалий рефракции, слабости фузии и других нарушений, способствующих возникновению косоглазия.

    Содружественное косоглазие может быть периодическим и постоянным. Оно может быть сходящимся и расходящимся, вертикальным, с отклонением кверху или книзу, а также смешанным. Кроме того, бывает одностороннее (монолатеральное) и двустороннее (альтернирующее) косоглазие.

    Основными признаками содружественного косоглазия являются:

    1) сохранение подвижности глазных яблок, т.е. при этом виде косоглазия функция всех глазодвигательных мышц сохранена;

    2) угол первичного отклонения (косящего глаза) равен углу вторичного отклонения (фиксирующего глаза);

    3) отсутствие двоения, хотя бинокулярное зрение чаще всего отсутствует.

    Для диагностики косоглазия и выработки методов лечения предложено много классификаций содружественного косоглазия. В практической работе чаще пользуются классификацией, по которой содружественное косоглазие делят на аккомодационное, частично аккомодационное и неаккомодационное. Аккомодационное косоглазие появляется не ранее чем в 2-3-летнем возрасте. Связано оно с чрезмерным напряжением аккомодации, как правило, у гиперметропов и исчезает после медикаментозного паралича аккомодации и последующего постоянного ношения очков, не требует оперативного лечения. При аккомодационном косоглазии часто восстанавливается бинокулярное зрение, а сила очков постепенно снижается.

    Частично аккомодационное косоглазие уменьшается в результате медикаментозного паралича аккомодации и ношения очков, но полностью не устраняется. Иногда дает эффект упорное консервативное лечение, чаще же комбинируется оперативное и консервативное лечение.

    Неаккомодационное косоглазие появляется в первый или в начале второго года жизни ребенка. Оно не изменяется под влиянием очковой коррекции аметропии и требует длительного комбинированного лечения.

    В результате продолжительного существования косоглазия возникают различные осложнения. Наиболее частым осложнением является амблиопия — резкое понижение зрение косящего глаза без видимых органических изменений на глазном дне. Амблиопия осложняет косоглазие у 60-65% косящих детей, значительно чаще при монолатеральном косоглазии, реже при расходящемся содружественном косоглазии. Амблиопия, как правило, носит функциональный характер, однако механизм ее развития недостаточно выяснен. Многие считают, что в возникновении амблиопии принимают участие высшие отделы ЦНС. Существует и врожденная форма амблиопии.

    По этиологическому и патогенетическому признакам выделяют несколько видов амблиопии (по Аветисову Э.С.):

    1. Истерическая.

    2. Рефракционная — при аномалиях рефракции (гиперметропия и астигматизм).

    3. Анизометропическая (разница в рефракции глаз 5,0-6,0 Д и выше).

    4. Обскурационная (от лат. obscuratio — затемнение, помутнение). — врожденные или рано приобретенные помутнения оптических сред глаза.

    5. Дисбинокулярная — при расстройствах бинокулярного зрения.

    6. Врожденная (visus 0,04 и ниже без фиксации).

    Зрительная фиксация — это относительно неподвижная установка взора на рассматриваемый предмет. Если зрительная ось направлена на рассматриваемый предмет — это правильная центральная фиксация. При амблиопии правильная фиксация часто сменяется неправильной. По состоянию фиксации различают:

    1) амблиопию с правильной центральной фиксацией;

    2) амблиопию с неправильной (устойчивой нецентральной, неустойчивой нецентральной, перемежающейся центральной и нецентральной) фиксацией;

    3) амблиопию с отсутствием фиксации.

    В зависимости от фиксации проводят то или иное лечение.

    В целях своевременной и правильной диагностики косоглазия надо правильно собирать анамнез: течение беременности, роды, перенесенные заболевания, бытовые условия, проводимое ранее лечение и т.д. Затем нужно тщательно исследовать остроту зрения без коррекции и с коррекцией, провести объективное исследование рефракции (скиаскопия, рефрактометрия в условиях медикаментозного паралича аккомодации), обычный осмотр, исследовать движения обоих глазных яблок и каждого в отдельности, конвергенцию, проверить нет ли мнимого косоглазия или гетерофории. Для диагностики содружественного косоглазия и для выбора его лечения имеет также большое значение исследование функционального состояния мышц. Наиболее объективным методом является коордиметрия — исследование аддукции и абдукции глаз. Коордиметрия основана на разделении полей взора правого и левого глаза при помощи красного и зеленого фильтров, окрашенных в дополнительные цвета. При наложении этих цветов друг на друга возникает эффект полного гашения изображения.

    Определяется также характер зрения (монокулярное, одновременное, бинокулярное), а при амблиопии — состояние фиксации.

    Только после тщательного обследования ставят развернутый диагноз и приступают к лечению. В лечение косоглазия, также как в диагностику, этиологию и патогенез, большой вклад внесли советские офтальмологи: Сергиевский Л.И., Фишер Е.М., Белостоцкий Е.М., Аветисов Э.С., Добромыслов А.Н., Пильман Н.И., Кащенко Т.П. и др.

    Лечение содружественного косоглазия ставит своей целью создание правильного положения глаз и восстановление стойкого бинокулярного зрения. Стабильность правильного положения глазных яблок может быть обеспечена только при восстановлении нормальных зрительных функций. Шансы на успех менее вероятны, если косоглазие появилось очень рано. Обычно проводится комплексное (терапевтическое и хирургическое) лечение. Прежде всего, после определения остроты зрения и рефракции назначается очковая коррекция.

    Если имеется дальнозоркость и сходящееся косоглазие, назначают плюсовые линзы, как правило, на 0,5-1,0 меньше выявленной степени дальнозоркости, которые создают благоприятные условия для зрительной работы, снижают напряжение аккомодации, что ослабляет импульс к конвергенции и этим уменьшается или устраняется девиация. При сложном гиперметропическом астигматизме сферическая линза подбирается по такому же правилу, а астигматическая — на 0,5 Д меньше степени астигматизма по вертикальному меридиану.

    Полная коррекция дается, если она устраняет девиацию. Если в назначенных очках косоглазие отсутствует при взгляде вдаль, но возникает при фиксации близкого предмета, назначают бифокальные очки с увеличением нижней половины линз на 1,0-2,0 Д, если такое увеличение приводит к устранению девиации. Силу линз уменьшают, если в процессе ношения очков возникает тенденция к появлению расходящегося косоглазия. Если расходящееся косоглазие сочетается с миопией, то при миопии до 6,0 Д назначают полную коррекцию для дали и на 1,0-3,0 Д меньше, в зависимости от степени миопии, для близи. При близорукости выше 6,0 Д и для дали, и для близи коррекция зависит от переносимости. Постоянное или периодическое косоглазие при миопии требует полной оптической коррекции.

    При расходящемся косоглазии с гиперметропией очки необходимы, когда без них отмечается ухудшение остроты зрения (до 0,6-0,4 и меньше) хотя бы одного глаза. После устранения сходящегося косоглазия в сочетании с гиперметропией хирургическим путем с гиперэффектом, очки не назначают. Если косоглазие появляется при рассматривании близкого предмета, а при взгляде вдаль его нет, то выписываются очки для близи. По общим правилам корригируется миопия независимо от типа косоглазия и положения глаз. У больных с косоглазием рефракцию в условиях циклоплегии проверяют через год.

    Постоянная оптическая коррекция в сочетании с диплоптическими и ортоптическими упражнениями — основной метод лечения аккомодационного косоглазия. Очковая коррекция детям назначается с самого раннего возраста (8-12 месяцев). Оптическая коррекция аметропий в раннем детском возрасте предупреждает в большом проценте случаев развитие аккомодационного косоглазия.

    При установлении амблиопии проводится ее лечение сначала плеоптическое. Основным методом плеоптики является пенализация для близи и для дали.

    Окклюзия — выключение зрения лучше видящего глаза, слабой фиксацией. Локальный слепящий засвет — локальное раздражение центральной ямки сетчатки слепящим светом.

    Лазерплеоптика — метод локального раздражения лазерным лучом центральной ямки сетчатки специальными гелий-неоновыми лазерами малой мощности и применяется у детей с устойчивой правильной фиксацией амблиопичного глаза.

    Для лечения амблиопии используются также макулотестер, действие которого основано на использовании поляризационных свойств нервных волокон, радиально расположенных в области желтого пятна, основанного на феномене Гайдингера, хейроскоп (амблиотренер) — устройство для лечения амблиопии слабой и средней степени.

    Следующий этап лечения — ортоптика, которая объединяет комплекс мер по развитию бинокулярного зрения. Основные ортоптические упражнения возможны только при стойком повышении в процессе лечения остроты зрения каждого глаза с коррекцией до 0,3 (назначается с 3-4-летнего возраста, когда ребенок может понимать поставленную задачу). Упражнения проводятся после первого этапа плеоптического лечения на специальном приборе для развития бинокулярного зрения — синаптофоре с разделением полей зрения каждого глаза (гаплоскопия). Синаптофор применяется как с диагностической, так и с лечебной целями. На нем можно определить объективные и субъективные углы косоглазия, способность к бифовеальному слиянию изображений, фузионные резервы и величину функциональной скотомы. С лечебной целью с помощью синаптофора можно устранить функциональную скотому, развить бифовеальное слияние изображений, фузионные резервы и подвижность глаз (рис. 31 см. в Приложении). Хороший эффект дают ортоптические упражнения с помощью игровых интерактивных программ, предъявляемых на экране компьютера. Это специальные лечебно-диагностические программы: «Окулист» ООО «Астроинформ СПЕ», программы Института проблем передачи информации РАН для лечения косоглазия и амблиопии. Обязательным условием для применения компьютеризированных упражнений является симметричное положение глаз (при угле косоглазия близком к 0), достигнутое предварительно терапевтическим, хирургическим лечением или созданное искусственно с помощью призматических стекол или пластиковых призм Френеля с наклейкой их на стекла очков. Основание призмы должно располагаться на стороне, противоположной отклонению глаза (при сходящемся косоглазии — на височной стороне стекла и наоборот при расходящемся). Ортоптика развивает бинокулярное зрение в условиях гаплоскопии (разделение полей зрения), а диплоптика лишена этого недостатка. Задача диплоптики — развитие способности у пациента преодолевать ощущения двоения путем восстановления механизма бинокулярной зрительной фиксации (бификсации), лежащей в основе нормального бинокулярного зрения у человека. Ее можно применять с 3-4-летнего возраста, но угол косоглазия должен быть близким к 0, достигнутым после всех видов лечения (терапевтического и хирургического).

    При отсутствии одновременного зрения, бифовеального слияния диплоптику проводить нецелесообразно. Диплоптика включает в себя, кроме упражнения по развитию рефлекса бификсации, упражнения по разобщению аккомодации и конвергенции, по развитию фузионных резервов и укреплению устойчивой фузии. Последнее применяется на заключительном этапе лечения косоглазия.

    В домашних условиях и в специализированных учреждениях для закрепления достигнутого бинокулярного зрения можно использовать решетку для чтения, зеркальный стереоскоп, разделитель полей и др. для выработки стереоскопического зрения, т.е. достижения трехмерности восприятия пространства, необходимо продолжать упражнения на специальных стереоскопических приборах.

    ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОДРУЖЕСТВЕНННОГО КОСОГЛАЗИЯ

    Проводится после курсов плеоптического и ортоптического лечения, если не устранена девиация (ортофория). Операция проводится в дошкольном возрасте. После операции проводится курс плеопто-ортоптического лечения с дополнением диплоптических упражнений. Операции заключаются или в ослаблении действия сильной мышцы (той, в сторону которой отклонен глаз) и наоборот, в усилении действия слабой мышцы, т.е противоположной мышцы.

    Для ослабления действия сильной мышцы проводят ее рецессию, т.е. пересадку мышцы от места прикрепления дальше от лимба на участок в зависимости от угла постоянного отклонения данного глаза, а также теномиопластику — удлинение мышцы посредством выкраивания мышечных лоскутов и их сшивание по длине. Действие слабой мышцы усиливают сдвиганием места ее прикрепления ближе к лимбу (прорафия) или резецируют ее часть (частичная резекция).

    Иногда проводят комбинированные операции или в несколько этапов. Врачи разных специальностей и все медицинские работники должны знать, что в возрасте 3-4 месяцев появляется бинокулярная фиксация и движения глаз становятся сочетанными. Если этого нет, то требуется направление ребенка к специалистам.

    Необходимо проводить санитарно-просветительную работу уже в женских консультациях, где обучают будущих мам наблюдению за становлением зрения ребенка, объясняют им, что игрушки нельзя подвешивать на близком расстоянии от глаза, т.к. это вызывает напряжение аккомодации и конвергенции и может способствовать развитию косоглазия. Массовые профилактические мероприятия заключаются в ранних осмотрах детей с определением рефракции.

    Рефракция должна определяться у всех детей в 10-12 месяцев и по показаниям назначаются корригирующие очки. В первую очередь обследуются дети, родители которых имеют ту или иную аметропию или косоглазие. Для улучшения борьбы с косоглазием по инициативе кафедры глазных болезней педиатрического факультета Московского государственного университета организованы детские сады с плеопто-ортоптическими кабинетами для косящих детей, страдающих рефракционной амблиопией при правильном положении глаз.