Социально-­правовые и этико­-деонтологические аспекты медицинской помощи и медицинской услуги

    

    Очевидно, что понятие «медицинская услуга» появилось значительно позже и связано с развитием платных медицинских услуг и необходимостью становления правовых аспектов здравоохранения. Оказание медицинской помощи регулируется в основном нормами публичного права, а предоставление медицинских услуг – нормами частного права.

    Понятие «медицинская помощь» является более широким, чем «медицинская услуга» с позиций социального аспекта. В то же время понятие «медицинская услуга» может рассматриваться более широко, чем «медицинская помощь» в случаях, когда речь идет не только о мерах, направленных на лечение пациента, но и о предоставлении дополнительных сервисных услуг пациенту в процессе получения меди­цинской помощи.

    Категории «медицинская помощь» и «медицинская услуга» не должны отождествляться, но также и не являются совершенно разными понятиями, а в большей степени вступают в отношения частичного пересечения.

    Необходимость разграничения понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга» продиктована не только категорийными отношениями или мнением населения и медицинского сообщества, но и необходимостью правового обеспечения процесса оказания платных медицинских услуг заведениями государственной формы собственности.

    Медицинская отрасль права является комплексной, так как включает в себя нормы различных отраслей права, регулирующих правоотношения между медицинскими учреждениями, страховыми компаниями, получателями медицинской помощи и государством в целом. Учитывая тенденции последних лет, договор о предоставлении медицинских услуг играет все большую роль в регулировании медицинских правоотноше­ний, в том числе и в государственном секторе здравоохранения. Однако медицинская помощь является, в том числе, и социальной гарантией государства, и игнорировать ее социальный характер невозможно и нецелесообразно.

    За последнее десятилетие существенно изменился правовой подход к понятиям «медицинская услуга» и «медицинская помощь», в том числе в связи со значительным ростом доли медицинских услуг, предоставляемых на платной основе. В результате медицинская услуга приобрела свойства товара, и статус пациента был переведен в статус потребителя с возросшим объемом прав, которые стали объектом гражданского права.

    Вопросы определения дефиниций «медицинская услуга» и «медицинская помощь» широко обсуждаются как экспертами в области организации здравоохранения и медицинского права, так и пациентами. Положения постановления правительства № 1006 обозначили условия, при соблюдении которых государственное медицинское учреждение имеет право оказывать платные медицинские услуги. Появление этого документа также провозгласило тот факт, что государственные медицинские учреждения становятся участниками рынка предоставления медицинских услуг.

    Принятие закона № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и переход на одноканальную систему финансирования государственных учреждений здравоохранения подчеркнуло необходимость развития государственными учреждения­ ми здравоохранения платных медицинских услуг для обеспечения финансовой стабильности учреждения и возможности его развития.

    В свою очередь, участие частных медицинских организаций в оказании программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам завершило процесс формирования конкурентной среды на рынке медицинских услуг. При этом следует учесть, что актуальность четкого разграничения понятий «медицинская услуга» и «медицинская помощь» в рамках обеспечения защиты прав как пациентов, так и медицинских организаций значительно возросла.

    В системе складывающихся договорных отношений в здравоохране­нии пациент выступает не только как больной, но и как потребитель медицинских услуг, медицинского страхования.

    Следует отметить, что глубокие исторические традиции, сложив­шиеся нравственно-­этические нормы отношений врача и общества обусловили негативное отношение со стороны врачей к отождествлению понятий «медицинская услуга» и «медицинская помощь».

    Вместе с тем в условиях рыночных отношений, развивающегося нормативно­-правового поля медицинская услуга, в отличие от медицинской помощи, приобретает статус товара, поскольку является предметом договора, подразумевает возмездный характер оказания и не всегда жизненно необходима.

    Во многих официальных документах различия между этими понятиями не существует, и потому платные формы услуг в понимании общества часто отождествляются с медицинской помощью, тогда как многие медики еще на начальном периоде развития принципа платности в системе здравоохранения выступали «за заслон расширительному толкованию медицинской помощи до медицинского обслуживания».

    По мнению Е.В. Пасенниковой, отождествление понятий «меди­цинской услуги» и «медицинской помощи» может привести к весомым юридическим последствиям и смешению неравнозначных понятий.

    Так, в судебной практике споры по поводу медицинской помощи по договорам страхования в основном рассматривали как вытекающие из договора страхования, поэтому к ним не применяли нормы Закона «О защите прав потребителей», а использовали нормы Гражданского кодекса РФ и специальное законодательство о страховании, в том числе и медицинском.

    Однако редакция Постановления Пленума Верховного суда РФ фактически признает на законодательном уровне, что медицинская деятельность является услугой, закрепив в тексте применение зако­на РФ «О защите прав потребителей» «к отношениям по предостав­лению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования».

    В европейских стандартах ИСО 9001 медицинскую помощь определя­ют как «деятельность по ремонту биологических систем человеческого организма».

    Более конкретное определение «медицинской услуги» и «медицинской помощи» приводится в Федеральном законе № 323 (№ 323 ФЗ), при этом происходит их разграничение как неравных понятий. Стоит отметить, что ранее действующая редакция № 323 ФЗсодержала только понятие «медицинская помощь». И лишь в новой редакции введена дефиниция «медицинская услуга» как «медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагно­стику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение» (Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323 ФЗ(ред. от 03.07.2016 г.) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 03.10.2016 г.) – ст. 2 абз. 4). При этом «медицинская помощь» раскрывается через меди­цинскую услугу – «комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг».

    Целесообразно рассматривать медицинскую помощь и медицинские услуги как составные медицинской деятельности, под которой можно понимать комплекс мероприятий, осуществляемых в рамках единого процесса профилактики, диагностики, лечения, реабилитации пациента.

    Одним из основных критериев разграничения медицинской помощи и медицинской услуги, признаваемых большинством исследователей, является плата за их предоставление. Например, определение, данное А. В. Дроздовой: «медицинские услуги представляют собой платные мероприятия (или комплекс платных мероприятий), не связанные с выполнением работ и осуществляемые в рамках медицинской деятельности медиками-­профессионалами, направленные на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение для удовлетворения потребностей граждан в поддержании и восстановлении здоровья».

    Такой позиции придерживается большинство исследователей, хотя существует и позиция относительно их отождествления.

    Заслуживает внимания и мнение, в соответствии с которым медицинская услуга является более широкой категорией, которая трактуется через особенности результата деятельности при предостав­лении медицинских услуг и помощи.

    Терминологически понятие «помощь» носит социальный характер, а не экономический или рыночный. То есть медицинская деятельность в этом случае оказывается на профессиональном уровне в силу клятвы Гиппократа и не может носить возмездный характер. А понятие меди­цинской услуги сформировалось в отрасли здравоохранения позже.

    Принципиальным обстоятельством является то, что разграниче­ние между понятиями «медицинская услуга» и «медицинская помощь» наиболее важно в правовом понимании: оказание медицинской помощи, как было сказано выше, регулируется в основном нормами публичного права, а предоставление медицинских услуг – нормами частного права.

    Так, термин «медицинская помощь» в Гражданском Кодексе РФ не встречается, а понятие «медицинская услуга» приведено в перечне услуг, что позволяет отнести его к гражданско-­правовым отношениям.

    Кроме того, одноразовое медицинское обслуживание одного пациента может выступать в виде простой, сложной или комплексной медицинской услуги. Медицинское обслуживание человека в течение всей его жизни или предоставляемое, например, медицинским заведе­нием всем лицам, находящимся в нем на лечении, выходит за пределы гражданско-­правового регулирования в сферу публичного права и не может ограничиваться термином «медицинская услуга».

    Исходя из сказанного выше, возникает необходимость конкретиза­ции как понятия «услуга», так и процесса предоставления медицинских услуг в современных условиях.

    В аспекте экономической теории услуга является одним из видов товара. Законодательно практика в судебных разбирательствах применения закона РФ «О защите прав потребителей» «к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования» признает, что медицинская деятельность является услугой, т.е. товаром.

    Согласно ГОСТ Р 51303­2013, товар – это объект гражданских прав (работа, услуга), предназначенный для продажи, обмена или любого другого введения в оборот. Неотъемлемой, вернее, главной составляющей товара является его качество. И в этой части понимание и раскрытие термина «качество» применительно к медицинской услуге раскрывает его высокий и всеобъемлющий потенциал в лечебно-­производственном и маркетинговом развитии здравоохранения. Нам представляется неполным использование определения «качество» применительно только к технологическому уровню оказания медицинской помощи, обеспечивающему достижение высокого функционального результата.

    Очевидным является растущая активность МЗ РФ по внедрению технологии бережливого производства в управленческих и организаци­онных процессах медицинских организаций, оказывающих населению помощь в амбулаторных условиях, усовершенствование процессов, направленных на повышение удовлетворенности пациентов, доступ­ность оказываемых услуг, увеличение эффективности и устранение существующих временных, финансовых и иных потерь, а также организация рабочих мест, обеспечивающая безопасность и комфорт работы сотрудников. Важным инструментом является система внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятель­ности, которая осуществляется в соответствии с Федеральным законом № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

    Таким образом, закономерным является принятие того факта, что с экономической точки зрения услуга является товаром. Основной характеристикой товара является его качество.

    Качество товара – оценка потребителем соответствия товара назначению (обычному, общепринятому или назначению, указанному производителем). Включает в себя оценку объективных и субъективных потребительских свойств. В современных условиях планирование качества является основой маркетинговой политики. Кроме качества для оценки товара используется показатель его технического уровня. Последнее, по сути, отражает высоко-технологичность продукции.

    На современном этапе анализ сложившейся ситуации показывает, что сегодняшнее состояние здравоохранения определяется необ­ходимостью дальнейшего совершенствования и развития системы медицинского обслуживания в условиях обязательного медицинского страхования.

    Стремление медицинского персонала к созданию психологического комфорта для пациента, оказавшегося в лечебном учреждении, также является составляющей качества медицинской услуги, в данном кон­тексте – товара. При всех внешних понятийных отличиях и кажущейся несовместимости на самом деле вежливое обращение к пациенту является и одним из компонентов, составляющих целостную характеристику качества.

    Вежливое отношение, психологический комфорт для пациента не следует рассматривать исключительно в аспекте, например, западно­ европейской ментальности или исторической традиции. Отнюдь, исторически система здравоохранения западных стран эволюционировала вместе с их общественно­-политическим и экономическим развитием. Рыночные законы поколениями формировали и отшлифовывали правила поведения в социуме, в системе которого взаимоотношения врача (медицинского работника) и пациента являются одной из составляющих (в том числе, взаимоотношения врача с пациентом).

    В современных условиях развития российского здравоохранения медицинская деонтология как совокупность этических норм поведения медицинских работников по отношению к пациенту, приобретает новое звучание и значимость в качестве составного компонента медицинской услуги. Следовательно, помимо нравственно­-этических критериев отношение к пациенту должно регламентироваться и регулироваться строгими требованиями наравне с требованиями владения диагно­стическими или лечебными методиками, т. к. все это – совокупность компонентов, составляющих качество предоставляемой услуги (товара).

    В экономическом определении товар имеет несколько характеристик качества. При отсутствии или дефективности одного из них, товар не может быть качественным. Вежливое отношение к пациенту – это и есть одна из составляющих качества оказания медицинской услуги.

    В зарубежных клиниках популярен термин «эмоциональный интеллект». Медицинский маркетинг рассматривает эмоциональный интеллект как обязательную составляющую на всех этапах коммуника­ции с пациентом – от информации на сайте клиники до слов, которые ему говорит медсестра, когда делает инъекцию. Любая из активностей направлена на то, чтобы помочь пациенту решить проблему, свести к минимуму его «эмоциональные траты», вылечить.

    Не секрет, что сейчас участились случаи судебных процессов, в том числе с финансовыми претензиями, где в качестве ответчика выступают медицинские работники. Статистика подтверждает, что в большинстве своем судебные иски вызваны конфликтными ситуациями во взаимо­отношениях с пациентом.

    Жалобы, как правило, возникают не на качество медицинской помощи, а на бездушие, на формализм медиков. Это нельзя объяснить унизительной зарплатой медицинских работников: ведь такая ситуация складывается не только в нашей стране. В прошлом году Ассоциация американских медицинских колледжей провела среди пациентов опрос, выясняя, каким критериям они бы руководствовались, выбирая себе врача. На первом месте оказались коммуникабельность и умение разъяснить пациенту сущность сложных медицинских процедур. Тот факт, что врач вышел из стен престижного учебного заведения, оказался на последнем месте.

    В новых реалиях времени искусство общения врача и пациента по-­прежнему сохраняет большую значимость, если не приобретает первостепенность.