В соответствии с Международной анатомической номенклатурой к вспомогательным органам глаза (organa oculi accessoria) относятся веки, конъюнктива, слёзный аппарат, наружные мышцы глазного яблока и фасции глазницы.
Строение фасций глазницы описано в главе «Глазница и её содержимое».
2.1. Веки
Веки (лат. palpebrae, греч. blepharon) — верхнее и нижнее (palpebra superior et inferior) — подвижные структурные образования, закрывающие вход в глазницу в виде подвижных заслонок.
Веки служат для защиты переднего отдела глазного яблока от вредных внешних воздействий как в период бодрствования, так и во время сна. Прикрывая спереди глазное яблоко, они предохраняют его от механических повреждений, резких атмосферных воздействий и излишнего внезапного резкого освещения. За счёт мигательных движений веки способствуют равномерному распределению слёзной жидкости по передней поверхности глазного яблока, предохраняя тем самым роговицу и конъюнктиву от высыхания.
При сомкнутых веках края их соприкасаются друг с другом и полностью закрывают глазное яблоко. Когда они разомкнуты, между их краями остаётся пространство миндалевидной формы — глазная щель, или щель век (rima palpebrarum) (рис. 20). Свободные края верхнего и нижнего век соединяются друг с другом при помощи латеральной и медиальной спаек (commissurae palpebrarum lateralis et medialis), образуя углы глаза — медиальный и латеральный.
Латеральный угол глаза (angulus oculi lateralis) более острый, медиальный (angulus oculi medialis) - закруглён. У внутреннего угла глаза, не доходя примерно 5 мм до места своего соединения, края верхнего и нижнего век меняют сходящееся направление и, загибаясь под тупым углом, идут на некотором протяжении параллельно друг с другом, а затем переходят дугообразно один в другой. Там, где края век меняют под тупым углом своё направление, находится на нижнем и верхнем веке небольшой конической формы возвышение - слёзный сосочек (papilla lacrimalis), на вершине которого хорошо заметно маленькое отверстие - слёзная точка (punctum lacrimalis), которая является началом слёзного канальца. Треугольной формы углубление, ограниченное дугообразным изгибом краёв век у медиального угла
Рис. 21. Размеры глазной щели и положение век в норме (схематично, по Gerhard K. Lang, 2000, с изм.)
Форма и размер глазной щели подвержены значительным индивидуальным колебаниям. У взрослых длина глазной щели равна 22-35 мм (в среднем при эмметропии - 28 мм), ширина центральной части от 6 до 14 мм (в среднем при эмметропии - 9,7 мм). При спокойном взгляде прямо перед собой в норме край верхнего века прикрывает верхнюю часть роговицы на 1-2 мм, а край нижнего века почти доходит до нижнего лимба роговицы (рис. 21).
В пределах глазной щели видны почти вся роговица и по обе стороны от неё два участка склеры треугольной формы, покрытых бульбарной конъюнктивой. Верхнее веко шире (22-25 мм), чем нижнее (11-13 мм). Толщина их у свободного края - 2-3 мм, у основания же они вдвое толще [18].
Анатомически каждое веко состоит из двух пластин: наружной кожно-мышечной и внутренней тарзально-конъюнктивальной (рис. 22). В свою очередь, как верхнее, так и нижнее веко по своей плотности делятся на две части: более плотную, ближайшую к свободному краю века - тарзальную часть, и менее плотную - глазничную. Большая плотность тарзальной части обусловлена тем, что здесь заложен так называемый хрящ, выполняющий защитную и «скелетную» функцию, а также придающий веку определённую форму.
Хрящи верхнего и нижнего век (tarsi palpebrarum superior et inferior) представляют собой тонкие пластинки полулунной формы с заострёнными концами, образованные грубоволокнистой соединительной тканью, отличающейся хрящевой плотностью.
В хряще века различают переднюю и заднюю поверхности и два края - свободный и орбитальный. Передняя поверхность хрящевой пластинки выпуклая и соединена с круговой мышцей век рыхлой соединительной тканью. Задняя поверхность хряща вогнутая, повторяющая форму выпуклой передней поверхности глазного яблока, и плотно сращена с конъюнктивой века. Свободные края верхнего и нижнего хрящей века сравнительно ровные и обращены друг к другу. Противоположные орбитальные края дугообразно изогнуты, причём у верхнего хряща века эта изогнутость выражена сильнее.
Длина свободного края тарзальной пластинки века равна 20-30 мм, толщина - 0,8-1,0 мм. Высота в середине хряща верхнего века шире (10-12 мм), нижнего - значительно уже (5-6 мм) [32].
В области медиального и латерального углов век заострённые концы хрящей соединяются между собой и фиксируются у соответствующих костных стенок глазницы посредством медиальной и латеральной связок век (рис. 23).
Медиальная связка век (ligamentum palpebrarum mediale) состоит из передней и задней ножек [48].
Передняя (основная) ножка - мощная сухожильного типа пластинка шириной 3 мм, начинается от медиальных концов верхнего и нижнего хрящей двумя отростками, проходит в горизонтальном направлении в медиальную сторону впереди слёзного мешка и прикрепляется к переднему слёзному гребню (crista lacrimalis anterior) лобного отростка верхней челюсти и прилежащей костной поверхности. Передняя ножка хорошо прощупывается у внутреннего угла глаза и ясно вырисовывается при оттягивании век кнаружи вследствие напряжения медиальной связки.
Задняя ножка отходит от основной ножки несколько отступя от внутреннего угла век в виде сухожильного тяжа, огибает слёзный мешок снаружи и сзади, соединяется с тарзоорбитальной фасцией и вместе с ней прикрепляется к заднему слёзному гребню (crista lacrimalis posterior). Заднюю ножку можно обнаружить только лишь при препарировании. Таким образом, медиальная связка век, расщепляясь, охватывает слёзный мешок как спереди, так и сзади (см. рис. 12).
От передней ножки берут начало поверхностные головки претарзальной и пресептальной порций вековой части круговой мышцы век, при сокращении которой происходят мигательные движения век. Задняя ножка тянет внутренние порции век назад, обеспечивая их более плотное прилегание к поверхности глаза. С задней ножкой сливаются глубокие головки претарзальной (мышца Горнера) и пресептальной (мышца Джонса) порций круговой мышцы век, играющие важную роль в функционировании слёзного «насоса». Кроме того, медиальная связка век с помощью так называемой верхней поддерживающей ножки фиксируется к лобной кости, обеспечивая профиль медиального угла глазной щели.
Следует отметить, что помимо упомянутых анатомических структур к надкостнице в области заднего слёзного гребня прикрепляются медиальные концы нижней и верхней поперечных связок (связки Локвуда и Уитналла соответственно), фиксирующая связка медиальной прямой мышцы, медиальный «рог» леватора верхнего века, формируя медиальную сеть (retinaculum mediale).
Латеральная связка век (ligamentum palpebrarum laterale) длиной 10,5 мм, шириной 3 мм и толщиной 1 мм начинается также двумя отростками от латеральных концов верхнего и нижнего хрящей, проходит горизонтально и фиксирует хрящи век и латеральную спайку к костному бугорку скуловой кости (наружный глазничный бугорок Уитналла) на 2-3 мм позади наружного края глазницы. Прикрепление латеральной связки в глубине от плоскости входа в орбиту способствует тесному контакту хрящей с глазным яблоком. Часть волокон латеральной связки век (поверхностное наружное контальное сухожилие) прикрепляется непосредственно к латеральному краю глазницы.
Середина латеральной связки век расположена в 10 мм ниже лобно-скулового шва и на 2-3 мм выше середины медиальной связки. По мере приближения к бугорку Уитналла она расширяется до 6-7 мм за счёт слияния с латеральным «рогом» апоневроза леватора верхнего века, глубокими волокнами претарзальной порции круговой мышцы, фиксирующей связкой латеральной прямой мышцы, латеральными концами связок Локвуда и Уитналла. Все соединительнотканные структуры, прикрепляющиеся к бугорку Уитналла, формируют так называемую латеральную сеть (retinaculum laterale). Латеральная связка век хорошо обозначается, если сильно раздвинуть пальцами веки.
Орбитальный край хряща обоих век посредством фронтально расположенной глазничной перегородки (septum orbitale), или тарзоорбитальной фасции, прочно крепится к противоположным краям глазницы. Являясь как бы продолжением надкостницы, эта довольно плотная соединительнотканная перегородка совместно с хрящом отделяет полностью содержимое орбиты от тканей век. Всё то, что находится позади глазничной перегородки, относится к полости орбиты, всё, что локализуется кпереди, принадлежит векам. Septum orbitale служит препятствием на пути распространения патологических процессов с век в орбиту и наоборот.
Глазничная перегородка начинается от надкостницы у края глазницы и направляется в толщу век. В верхнем веке она соединяется не с орбитальным краем хряща непосредственно, а вплетается в фасцию круговой мышцы век в месте её слияния с апоневрозом леватора верхнего века в 2-5 мм от верхнего края хряща. Далее тонкое продолжение тарзо-орбитальной фасции покрывает переднюю поверхность хряща. В толще нижнего века фасция вплетается в нижний край хряща, предварительно слившись с ретрактором нижнего века в 4-5 мм от нижнего хряща века (рис. 24).
В толще соединительнотканных пластинок заложены видоизменённые сальные железы - железы хряща века, или мейбомиевы железы (glandulae tarsales [Meibom]), - продолговатые, ветвящиеся, альвеолярного типа желёзки, идущие параллельными рядами. В хряще верхнего века их 27-30, нижнего - около 20 (рис. 25).
Каждая желёзка состоит из длинного, широкого выводного протока и впадающих в него со всех сторон короткостебельчатых альвеол [26]. Отверстия общих выводных протоков желёз открываются в межреберном пространстве ближе к заднему краю век в виде мелких пор (рис. 26).
Главные отделы желёз направлены в сторону глазничного края века и соответственно конфигурации хрящей век изогнуты в сагиттальной плоскости. В верхнем веке железы не занимают всю высоту хрящевой пластинки, а оставляют свободным её верхний край; в нижнем веке они занимают всю хрящевую пластинку [32]. Через нормальную конъюнктиву железы просвечивают в виде желтовато-серых полосок, идущих параллельно друг другу и перпендикулярно к свободному краю век (рис. 27). Выделяемый ими сальный секрет участвует в формировании поверхностного слоя слёзной плёнки, препятствующего как испарению слезы, так и скатыванию её через край века на кожу лица, предохраняет кожу края века от мацерации слезой, а также способствует герметичному закрытию конъюнктивального мешка. Липидная смазка свободного края век задерживает распылённые в воздухе твёрдые частицы, химически активные вещества и бактериальную флору. Спереди от хряща и глазничной перегородки и спаянная с ними посредством рыхлой соединительной ткани - суборбикулярной фасции (fascia suborbicularis), располагается круговая мышца век.
Круговая мышца век (m. orbicularis palpebrarum) представляет собой тонкий плоский слой поперечно-полосатой мышцы с концентрическим расположением волокон вокруг глазной щели. Она выполняет роль сфинктера, обусловливая смыкание век. В круговой мышце век различают две части: глазничную и вековую.
Волокна глазничной части мышцы (pars orbitalis) начинаются от передней ножки медиальной связки век у внутреннего края орбиты, лобного отростка верхней челюсти и носовой части лобной кости, огибают наружный угол глаза и, сделав полный круг, прикрепляются у места своего начала, образуя мышечное кольцо. Она проходит в виде широкого мышечного пласта, лежащего спереди от глазничной перегородки вдоль верхнего и нижнего краёв глазницы. Отдельные волокна орбитальной части круговой мышцы век заходят за края орбиты и соединяются с мимической мускулатурой и кожей. В свою очередь, отдельные пучки лобной мышцы переходят в область орбитальной части круговой мышцы век и вклиниваются в систему последней. Глазничная часть мышцы без резких границ переходит в пальпебральную, которая лежит на передней поверхности век (рис. 28).
При сокращении орбитальной части мышцы совместно с пальпебральной частью происходит плотное зажмуривание век, что можно получить как произвольно, так и рефлекторно при различных заболеваниях глаза (попадание на поверхность глаза инородных тел, некоторые воспалительные заболевания глаза и т.п.) (рис. 29, а).
Волокна мышц вековой части (pars palpebralis) являются продолжением глазничной части и располагаются в пределах самих век и не заходят за их края. Они начинаются также у внутреннего угла глаза, отчасти от передней, отчасти от задней ножки медиальной связки век и соседних с ним костей, и, описав полукруг вдоль каждого века, у наружного угла глаза соединяются в сухожильную перемычку (inscriptio tendinea s. raphe palpebrarum lateralis), которая спаяна с наружной связкой век. Сокращение только вековой части обусловливает лёгкое смыкание глазной щели при мигательных движениях век и во время сна (рис. 29, б).
Часть волокон вековой части круговой мышцы, располагающаяся спереди от septum orbitale, называется пресептальной порцией, а находящаяся спереди от tarsi palpebrarum - претарзальной. У внутреннего угла глаза в области медиальных концов хрящевых пластинок претарзальная порция мышцы, в свою очередь, разделяется на поверхностные и глубокие головки [5].
Более мощные волокна поверхностной головки мышцы как на верхнем, так и на нижнем веке вплетаются в переднюю ножку медиальной связки век. Глубокие же головки мышцы, которые начинаются от заднего слёзного гребня и задней ножки медиальной связки век, огибают слёзный мешок с латеральной стороны и прикрепляются к медиальному концу хрящевых пластинок верхнего и нижнего век, затем вплетаются в поверхностную претарзальную порцию. Этот пучок мышечных волокон, лежащий позади слёзного мешка, называют слёзной частью круговой мышцы век, или мышцей Горнера (pars lacrimalis m. orbicularis s. m. Horneri). Другую часть глубоко расположенной порции пресептальной мышцы обозначают как мышцу Джонса [L. Jones]. Таким образом, поверхностные и глубокие ножки претарзальной порции мышцы охватывают слёзный мешок как спереди, так и сзади. Благодаря этому при мигательных движениях происходит попеременное растяжение и сжатие слёзного мешка, что способствует продвижению слезы из конъюнктивального мешка в нос. Сокращение мышцы Горнера также обеспечивает тесный контакт век с поверхностью глазного яблока, выполняя функцию напрягателя век (tensor tarsi). Кроме того, во локна как поверхностных, так и глубоких порций мышцы плотно окружают каждый слёзный каналец. При этом поверхностные головки прикрепляются к передней поверхности канальцев, в то время как глубокие - к задней их поверхности.
Чем ближе к свободному краю век, тем больше мышечных волокон претарзальной части теряют дугообразное и принимают более прямолинейное направление. И, наконец, мышечные волокна, ближайшие к краю века, идут параллельно ему. Непосредственно вдоль края обоих век, между корнями ресниц и вокруг выводных протоков мейбомиевых желёз проходят волокна ресничной мышцы Риолана (m. ciliaris Riolan). Эта мышца сильнее выражена на нижнем веке. У внутреннего угла глаза она окружает циркулярно вертикальное колено слёзного канальца и вместе с поверхностной головкой претарзальной порции мышцы плотно срастается с передней поверхностью слёзного канальца верхнего и нижнего век. Сокращение мышцы Риолана способствует, с одной стороны, плотному прижиманию края век к глазному яблоку, с другой - выделению секрета мейбомиевых желёз на край века в межреберное пространство.
Кроме того, во время мигательных движений происходит попеременное укорочение и удлинение слёзных канальцев, сжатие и расширение их просвета. Тем самым мышца Риолана совместно с мышцей Горнера принимает участие в функционировании слёзного «насоса».
Чрезмерное напряжение мышцы Риолана может привести к спастическому завороту век, особенно у лиц пожилого возраста. При понижении тонуса круговой мышцы, в том числе и мышцы Риолана, происходит выворот нижнего века, а вместе с ним и нижней слёзной точки.
Открытие глазной щели осуществляется в основном при сокращении мышцы, поднимающей верхнее веко. К дополнительной мышце, участвующей в поднятии века, относится верхняя мышца хряща века (мышца Мюллера).
Мышца, поднимающая верхнее веко (m. levator palpebrae superior), начинается в глубине орбиты от надкостницы малого крыла клиновидной кости в непосредственной близости от сухожильного кольца Цинна. Там же от верхней части циннова кольца (верхнего орбитального сухожилия Локвуда) берёт начало верхняя прямая мышца.
Между мышцей, поднимающей верхнее веко, и верхней прямой мышцей имеется тесная анатомическая связь: с одной стороны, обе мышцы развиваются из одного и того же участка мезодермы и иннервируются одним и тем же нервом - верхней ветвью глазодвигательного нерва, с другой - они связаны между собой межмышечной фасцией, особенно плотно по их медиальному краю.
Мышца, поднимающая верхнее веко, идёт вперёд вдоль верхней стенки орбиты, располагаясь над верхней прямой мышцей. Длина её собственно мышечной части равна 40 мм, ширина - от 15 до 20 мм.
Приближаясь к надглазничному краю, она расширяется и уплощается, приобретает форму равнобедренного треугольника, переходя в широкое сухожилие, которое служит ему апоневрозом [12]. Ещё в мышечной своей части леватор верхнего века делится на два листка — верхний и нижний, которые образуют широкое сухожилие в виде поверхностной и глубокой пластинок соответственно [40] (рис. 30).
Поверхностная пластинка (lamina superficialis) в виде тонких пучков прободает глазничную перегородку в 2—3 мм над краем хряща и пресептальную порцию круговой мышцы век и, расходясь веерообразно, вплетается в подкожные ткани, принимая участие в формировании верхней орбитопальпебральной кожной бороздки. Вследствие этого при поднимании века кожа над верхним краем хряща (в 8 — 10 мм от края века) перегибается и втягивается глубже между глазным яблоком и орбитальным краем, образуя складку.
Глубокая, наиболее мощная пластинка (lamina profunda) прикрепляется к верхнему краю и передней поверхности верхнего хряща века [32, 34].
От передней поверхности плотной межмышечной фасции, соединяющей апоневроз леватора верхнего века с верхней прямой мышцей, берёт начало фасциальный отросток (связка), который достигает верхнего конъюнктивального свода. Этот фасциальный тяж выполняет роль подвешивающей связки верхнего свода конъюнктивы.
Благодаря подобному прикреплению тканей леватор при своём сокращении обеспечивает равномерное поднятие верхнего века, его кожи, хряща и конъюнктивального свода.
Следует подчеркнуть, что помимо прикрепления к подкожной ткани, круговой мышце и хрящевой пластинке апоневроз мышцы, поднимающей верхнее веко, фиксируется к латеральной и медиальной стенкам глазницы с помощью широких фиброзных тяжей. Эти фиброзные образования на краях апоневроза известны под названием латерального «рога» и медиального «рога», которые играют важную роль в поддержании правильного положения век и глазного яблока [5, 48].
Латеральный «рог» - довольно мощный пучок фиброзной ткани, частично разделяет слёзную железу на две неравные части (глазничную и вековую), далее достигает retinaculum laterale и прикрепляется к латеральной связке век в области наружного бугорка глазницы Уитналла (см. рис. 23).
Медиальный «рог», напротив, истончаясь, превращается в тонкую плёнку, которая проходит над сухожилием верхней косой мышцы по направлению к retinaculum mediale и фиксируется к медиальной связке век и заднему слёзному гребню.
Считают, что ввиду веерообразного расхождения сухожильных волокон мышцы, поднимающей верхнее веко, и решётчатой их структуры изолированное сокращение леватора привело бы не только к поднятию века, но и одновременно к его сморщиванию. Этой тенденции к деформации века противостоит сокращение верхней мышцы хряща века [45].
Верхняя мышца хряща века, или мышца Мюллера (m. tarsalis superior [Muller]), в виде тонкой полоски гладкомышечных волокон начинается на нижней поверхности леватора приблизительно в 2 мм кзади от места перехода его в сухожилие. Пройдя кпереди, волокна этой мышцы прикрепляются к верхнему краю хряща века (см. рис. 24, 30).
Плотный контакт с мышцей, поднимающей верхнее веко, она имеет только в месте своего возникновения, на остальном же протяжении легко отделяется от неё. В пространстве между мышцей Мюллера и апоневрозом леватора верхнего века вдоль орбитального края хряща располагается периферическая артериальная дуга века. Верхняя мышца хряща века получает симпатическую иннервацию от пещеристого сплетения, при нарушении которой наблюдается частичный птоз верхнего века (синдром Горнера).
Футляры мышцы, поднимающей верхнее веко, и верхней прямой мышцы в передней своей части плотно фиксируются также к верхней поперечной (крыловидной) связке Уитналла. Эта горизонтально расположенная фиброзная растяжка, проходящая в толще верхнего века над апоневрозом леватора верхнего века, пересекает глазницу в поперечном направлении, доходит до её стенок с обеих сторон. Таким образом обеспечивается ограничение смещения леватора верхнего века кзади, а также поддержание в стабильном положении верхнего века. Мышца, поднимающая верхнее веко, и верхняя прямая мышца также подвешиваются к верхней стенке глазницы диффузно расположенными связками, обеспечивающими правильное пространственное расположение этих мышц. Фасциальные сращения между леватором и верхней прямой мышцей обусловливают тонкую регулировку степени ретракции верхнего века при взгляде вверх [48].
На нижнем веке мышца, аналогичная леватору, отсутствует.
Функция опускания века при взгляде книзу осуществляется нижней прямой мышцей глаза. От футляра нижней прямой мышцы отделяются фиброзные тяжи, которые, расщепляясь, огибают нижнюю косую мышцу сверху и снизу, и после слияния со связкой Локвуда распространяются кпереди в виде капсулопальпебральной фасции (fascia capsulopalpebralis), являющейся аналогом апоневроза леватора верхнего века. Сокращение нижней прямой мышцы приводит к натяжению капсулопальпебральной фасции, обеспечивая опущение нижнего века на 3-5 мм при повороте глаза книзу [48].
Распространяясь кпереди, капсулопальпебральная фасция образует три слоя: наиболее внутренний представляет собой тенонову капсулу; центральный срастается с хрящевой пластинкой нижнего века и тарзальной частью круговой мышцы века; наружный соединяется с нижней частью глазничной перегородки [5]. Между указанной фасцией и конъюнктивой нижнего свода расположена нижняя мышца хряща века (рис. 31).
Нижняя мышца хряща века (m. tarsalis inferior) - гладко-мышечные волокна, иннервируемые, как и на верхнем веке, симпатическим нервом.
Но в отличие от мышцы Мюллера она менее компактна и не прикрепляется непосредственно к хрящу века, а её волокна вместе с капсулопальпебральной фасцией соединяются с нижней частью глазничной перегородки в 4-5 мм книзу от орбитального края нижнего хряща века [48].
Передняя поверхность век (facies anteriorpalpebrales) покрыта кожей.
Кожа век очень тонкая и легко собирается в складки. Она имеет нежные пушковые волоски, сальные и потовые железы. Подкожная клетчатка очень рыхлая и почти совершенно лишена жира. Этим объясняется лёгкость возникновения отёков век (при местных воспалительных процессах, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек и других общих заболеваниях), кровоизлияний, подкожной эмфиземы.
Тонкость и пластичность кожи создаёт благоприятные условия для проведения пластических операций.
На уровне края глазницы кожа век переходит в кожные покровы смежных областей лица. На границе верхнего века и лба выступает бровь.
Бровь (supercilium) - это толстый, поперечно ориентированный кожный валик, покрытый волосами и расположенный по уровню верхнего орбитального края. Она более выпуклая в медиальном отделе и истончается в латеральном (см. рис. 20). Выпуклость брови обусловлена рядом анатомических особенностей, такими как валикообразное возвышение надбровной дуги лобной кости (arcus superciliaris), идущее выше и параллельно надглазничному краю глазницы; скопление «жировой подушки» под бровью и лобной мышцей; довольно толстая кожа, покрытая густо расположенными длинными и толстыми волосами, которые в назальной части несколько расширены, в височной - стреловидно суживаясь, сходят на нет [24]. Волосы бровей умеренно жёсткие, почти на всём протяжении одинаковой длины, наклонены в латеральную сторону, только лишь в медиальной части волосы направлены вертикально. Количество волос - около 600. Максимальная ширина брови на уровне зрачков у мужчин составляет 6-7 мм, у женщин - 5-6 мм.
Каждая бровь является как бы зеркальным отображением другой. Брови подвижны в различных плоскостях, что обеспечивается наличием в этой области ряда поперечнополосатых мышц, а именно лобной мышцы (m. frontalis), круговой мышцы век (m. orbicularis palpebrarum), мышцы, сморщивающей бровь (m. corrugator superciliaris), мышцы гордецов (m. procerus). Бровь поднимается благодаря сокращению лобной мышцы, в то время как сокращение круговой мышцы приводит к её опущению [5] (см. рис. 29, а).
Бровь защищает глаз от сильного света, задерживает скатывающиеся с поверхности лба или отводит своим изгибом в сторону от глаза капли жидкости (пота и дождя), частицы пыли и грязи. При отсутствии волос в этой области (alopecia supercilii) защитная функция её нарушается.
Когда верхнее веко поднято, его кожа чуть ниже верхнего края глазницы несколько втягивается вглубь и образует глубокую верхнюю орбитопальпебральную бороздку (sulcus orbitopalpebralis superior). Она идёт параллельно свободному краю века в 8-10 мм от него (см. рис. 20).
Формирование бороздки обусловлено тонусом прикрепляющейся к подкожной ткани передней пластинки леватора верхнего века. При закрытых веках она становится малозаметной (см. рис. 29, б). При птозе эта складка сглаживается вследствие нарушения функции леватора.
Кожа нижнего века без резких границ переходит в кожу щеки. При опущенном веке его кожа образует слабо выраженную нижнюю орбитопальпебральную бороздку (sulcus orbitopalpebralis inferior). Она начинается в 4-5 мм от края века с медиальной стороны и спускается по мере продвижения в темпоральном направлении. Обе бороздки довольно точно соответствуют границам хрящей век.
С возрастом уменьшается эластичность кожи. На нижнем веке уже в возрасте старше 40 лет становится более заметной краевая (маргинальная) складка. Одновременно с ней у наружного угла появляются морщинки в виде «гусиных лапок». Чем старше возраст, тем сильнее они выражены. За счёт потери эластичности, увеличения коллагеновой ткани и растяжения тарзоорбитальной фасции на нижних веках легко образуются «мешки», аналогичные тем, которые появляются и в более молодом возрасте после отёков почечного, сердечного и другого генеза [18]. У пожилых кожа становится морщинистой, теряет тургор, приобретает серовато-жёлтую или коричневатую окраску. В некоторых случаях, особенно у пожилых, истончённая, растянутая, дряблая кожа над верхней бороздкой нависает в виде избыточной кожной складки почти до свободного края века (блефарохалязис). Кожа век тесно спаяна с подлежащими тканями только у свободного края век.
На свободном краю век различают закруглённый передний край (limbus palpebralis anterior), или переднее ребро, граничащее с кожей века, и задний край (limbus palpebralis posterior), или заднее ребро, переходящее в конъюнктивальный слой. Лежащую между ними узкую поверхность шириной около 2 мм называют межреберным, или интермаргинальным, пространством. Свободный край на верхнем веке обращён вниз, на нижнем - вверх, которые при смыкании век плотно прилегают один к другому.
Вдоль переднего края век в 2-3 ряда располагаются ресницы (ciliae) в виде коротких щетинковых волосков, растущих кнаружи и дугообразно изогнутых на верхнем веке кверху, а на нижнем - книзу (рис. 32).
Ресницы обоих век, заходя выпуклостью друг на друга или соприкасаясь при смыкании век, образуют надёжную защитную сетку против пыли, капелек пота и пр. На верхнем веке ресницы обычно длиннее, крепче и по количеству больше, чем на нижнем (100-150 и 50-70 соответственно). У детей и женщин ресниц больше, чем у мужчин. Через каждые три-пять месяцев они заменяются новыми [2].
При ряде заболеваний (язвенный блефарит, трахома, травма и др.) вследствие рубцовых изменений на краю века ресницы могут расти в сторону глазного яблока (трихиаз). В других случаях происходит локальное или распространённое выпадение ресниц вдоль края века (мадароз).
В волосяные мешочки ресниц открываются модифицированные потовые, или ресничные (Молля), железы (glandulae ciliaris [Moll]) и сальные (Цейса) железы (glandulae sebaceae [Zeis]), при воспалительных процессах в которых развивается ячмень.
Заднее ребро век, плотно прилегающее к глазному яблоку, очерчено более резко, на поперечном разрезе через веко оно имеет форму прямого угла. На межреберном пространстве, ближе к заднему ребру, лежит ряд мелких пор - отверстий выводных протоков мейбомиевых желёз.
Кпереди от них идёт вдоль всего межреберного пространства тонкая сероватая линия - граница между кожно-мышечным и тарзальноконъюнктивальным пластинами век. При хирургических вмешательствах вдоль этой линии веко легко расщепляется на две пластины: переднюю - кожно-мышечную и заднюю - тарзально-конъюнктивальную.
На задних рёбрах свободного края обоих век хорошо заметны слёзные точки, расположение которых соответствует медиальному концу хряща. Они находятся на вершинах небольших возвышений, так называемых слёзных сосочках. Эти возвышения образуются перегибом краёв верхнего и нижнего век в том месте, где они, сближаясь между собой, меняют под тупым углом своё направление.
Задняя поверхность век (facies posterior palpebrales) слегка вогнутая, покрыта конъюнктивой (tunica conjunctiva palpebrarum) (см. рис. 24, 27). Часть конъюнктивы века, покрывающая хрящ, называется конъюнктивой хряща (conjunctiva tarsi s. pars tarsalis), а часть, выстилающая орбитальную часть века, - глазничной частью конъюнктивы (pars orbitalis), или переходной складкой.
Тарзальная часть конъюнктивы плотно спаяна с подлежащим хрящом. Глазничная часть конъюнктивы рыхло связана с прилежащими тканями, а в области сводов образует складки, в результате чего обеспечивается свободная подвижность глазного яблока. В пределах орбитальной части верхнего века под ней лежат волокна верхней мышцы хряща века (m. tarsalis superior), нижнего века - нижней мышцы хряща века (m. tarsalis inferior).
Веки имеют чрезвычайно богатое кровоснабжение и обилие сосудистых анастомозов. Этим объясняется хорошая регенерация тканей при травмах, лёгкость заживления даже тяжёлых ран век. Каждое веко снабжается главным образом латеральными и медиальными артериями век (рис. 33).
Латеральные артерии век (aa. palpebrales laterales) являются конечной ветвью слёзной артерии (a. lacrimalis). Медиальные артерии век (аa. palpebrales mediales) отходят от глазной артерии в виде двух ветвей (для верхнего и нижнего век соответственно), выходят к коже в области внутренней связки. Латеральные и медиальные артерии век идут в рыхлой соединительнотканной прослойке между кожномышечной и тарзально-конъюнктивальной пластинками века навстречу друг другу и, сливаясь, образуют артериальные дуги верхнего и нижнего век (аrcus palpebrates superior et inferior) - две на верхнем и одну на нижнем веке. На верхнем веке краевая дуга лежит на передней поверхности хрящевой пластинки на 1-2 мм выше, на нижнем - на 1-3 мм ниже свободного края. Вдоль орбитального края хряща между тарзальной мышцей Мюллера и апоневрозом мышцы, поднимающей верхнее веко, всегда образуется вторая артериальная дуга, периферическая. На нижнем веке она не всегда выражена. Между краевыми и периферическими дугами существуют вертикальные анастомозы. От этих дуг тонкие веточки идут по всем направлениям, особенно к свободному краю, и, прободая хрящ, выходят на конъюнктивальную поверхность, образуя густую сеть капилляров, питающую всю тарзальную и глазничную части конъюнктивы век, а также конъюнктиву склеры. В кровоснабжении средней трети нижнего века и окружающей её зоны принимают участие и ветви подглазничной артерии (а. infraorbitalis), отходящие от верхнечелюстной артерии (а. maxillaris) из системы наружной сонной артерии.
Вены век гораздо многочисленнее артерий, калибр их шире, однако распределение вен существенно отличается от распределения артерий.
Венозная кровь оттекает от век с одной стороны в поверхностные и глубокие вены лица, с другой - в вены глазницы.
Основные венозные стволы в области век, отводящие кровь в лицевую вену: угловая (v. angularis), надблоковая (v. supratrochlearis) и надглазничная (v. supraorbitalis) вены. На своём пути в глазницу вены, отводящие кровь из области век, пронизывают и круговую мышцу век, поэтому блефароспазм при различных заболеваниях глазного яблока может привести к значительному отёку век.
Вены верхнего века (vv. palpebrales superiores) впадают в начальный отдел угловой вены, проходящей медиально от внутреннего угла глазной щели и анастомозирующей с v. ophthalmica superior посредством носолобной вены. Угловая вена сопровождает одноимённую артерию и часто видна через кожу по границе области век и боковой стенки носа и выше внутренней связки век. Ранение её во время хирургических вмешательств на слёзном мешке может дать значительное кровотечение.
В верхнем веке между сухожилиями леватора располагается венозное сплетение, в которое впадают вены леватора верхнего века и верхней прямой мышцы глаза.
Вены нижнего века (vv. palpebrales inferiores) направляются вниз и медиально и впадают в лицевую вену (v. facialis), которая через глубокую вену лица анастомозирует с крыловидным венозным сплетением (plexus pterygoideus). Крыловидное сплетение также имеет связь с пещеристым синусом.
Часть венозной крови из латерального отдела век оттекает в v. lacrimalis и v. temporalis superficialis.
Ввиду отсутствия клапанов в системе глазных вен отток крови может осуществляться как в венозную сеть лица, так и в глазницу, и через глазные вены, изливающие кровь в пещеристый синус, попадать в полость черепа. Это создаёт возможность распространения гнойной ин фекции с кожи лица, околоносовых пазух в глазницу, далее в пещеристый синус с переходом на головной мозг как непосредственно прямым метастазированием возбудителей инфекции с венозной кровью, так и путём вовлечения в воспалительный процесс стенок вен (эндофлебиты, перифлебиты, тромбофлебиты) [27].
Веки очень богаты лимфатическими сосудами. Они образуют две сообщающиеся друг с другом сети - одну, лежащую у передней поверхности хряща, другую, более густую, у задней его поверхности, в конъюнктиве. Регионарным лимфатическим узлом для сосудов, отводящим лимфу от верхнего века, является предушный лимфатический узел, а из области нижнего века - подчелюстной лимфатический узел.
Чувствительными нервами, распространяющимися в тканях верхнего века, являются три ветви глазного нерва (n. ophthalmicus): n. lacrimalis, n. frontalis и n. nasociliaris. Центральную часть верхнего века (кожу, хрящ, конъюнктиву) на большем его протяжении обеспечивают латеральные и медиальные ветви надглазничного нерва (rr. laterales et rr. mediales n. supraorbitalis), отходящие от лобного нерва. Небольшой участок кожи верхнего века над медиальной связкой век иннервирует надблоковый нерв (n. supratrochlearis), также являющийся ветвью лобного нерва. Кожа верхнего века и конъюнктива над латеральной связкой являются зоной разветвления слёзного нерва (n. lacrimalis).
В тканях (кожа, конъюнктива) верхнего и нижнего век у внутреннего угла глаза распределяются ветви подблокового нерва (rami palpebrales п. infratrochlearis), являющегося конечной ветвью носоресничного нерва.
Чувствительные нервы нижнего века происходят в основном из ветвей верхнечелюстного нерва (вторая ветвь тройничного нерва). К тканям нижнего века (кожа, хрящ, конъюнктива) почти на всём протяжении (кроме самого наружного и самого внутреннего углов) подходят вековые ветви подглазничного нерва (rr. palpebrales inferiores п. infraorbitalis), являющегося ветвью верхнечелюстного нерва. Чувствительные волокна от скулолицевой ветви n. zygomaticus разветвляются в латеральном углу глаза, ниже области распространения слёзного нерва (рис. 34).
Следует отметить, что все чувствительные и двигательные нервы области глазницы и придаточного аппарата глаза обязательно содержат симпатические волокна, играющие трофическую и адаптационную роль. Отдельные периферические ветви чувствительных нервов нередко анастомозируют друг с другом, обмениваясь своими волокнами, а также зоны кожной иннервации отдельными нервными ветвями иногда перекрывают друг друга, т.е. заходят одна в другую [17] (рис. 35).
Двигательными нервами век являются: лицевой, глазодвигательный и симпатический.
Лицевой нерв (n.facialis) по выходе из шило-сосцевидного отверстия височной кости попадает в толщу околоушной железы и делится на ряд ветвей (височные, скуловые и щёчные), из них височные поднимаются в височную область, пересекая скуловую дугу, и иннервируют ряд мышц, в том числе круговую мышцу век выше глазной щели (соответственно верхнему веку); скуловые направляются вперёд и иннервируют в числе других мышц круговую мышцу век соответственно нижнему веку, т.е. ниже глазной щели (рис. 36). Лицевой нерв имеет в своём составе чувствительные и симпатические волокна. При параличе n. facialis наблюдается лагофтальм - зияние и несмыкание глазной щели.
Глазодвигательный нерв (n. oculomotorius) проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель внутрь общего сухожильного кольца Цинна, где тотчас делится на две ветви: верхнюю и нижнюю. От верхней ветви этого нерва получает двигательную иннервацию и мышца, поднимающая верхнее веко.
Симпатические волокна от пещеристого сплетения иннервируют верхнюю и нижнюю мышцы хрящей век. При параличе симпатического нерва наблюдается небольшой птоз, в то время как паралич глазодвигательного нерва приводит к полному опущению века.
В заключение следует остановиться на решающем факторе защитной функции век - согласованной работе его двигательного аппарата.
Биомеханика двигательного аппарата век
Нормальные движения век обусловлены гармонически координированной деятельностью лицевого и глазодвигательного нервов (сокращение или реципрокное расслабление круговой мышцы век и мышцы, поднимающей верхнее веко). У человека в этих движениях преимущественно участвует верхнее веко. При раскрывании глазной щели верхнее веко поднимается в основном m. levator palpebrae superior. Вспомогательную роль играет мышца Мюллера, а при взгляде вверх, кроме того, участвуют лобная и верхняя прямая мышцы. При закрывании глазной щели происходят опускание верхнего и незначительное поднимание нижнего века благодаря сокращению m. orbicularis palpebrarum.
В норме различают следующие двигательные функции век [6]: 1) тоническое поднимание верхних век, когда глаза открыты; 2) произвольное закрывание и открывание глаз; 3) периодическое спонтанное и рефлекторное мигание; 4) форсированное смыкание век с целью защиты глаз (например, при чихании) или для выражения эмоции; 5) непроизвольное следование век за вертикальными движениями глаз, т.е. ассоциированные (содружественные) движения глаз и век.
Типичное спонтанное, произвольное или рефлекторное мигание состоит из быстрой фазы смыкания век с последующей медленной фазой их размыкания и возвращением к исходному состоянию с открытыми глазами (1-я фаза вдвое короче 2-й). Положение с открытыми глазами (разомкнутыми веками) поддерживается тоническим сокращением m. levator palpebrae superior совместно с гладкой мышцей Мюллера.
Реципрокное расслабление этих мышц и одновременное сокращение круговой мышцы глаза приводят к миганию. Указанные мышцы обоих глаз работают синхронно.
Периодические спонтанные мигательные движения заключаются в кратковременных неполных смыканиях век, обеспечивающихся сокращением волокон вековой части круговой мышцы. Они возникают без очевидных стимулов в период бодрствования, сохраняются и у слепых.
Самопроизвольное мигание в первые дни жизни ребёнка отсутствует.
Оно появляется к четвертому-шестому месяцу после рождения [10]. У детей в возрасте первого года происходит пять-шесть миганий в минуту.
У взрослых в норме совершается от 10 до 15 миганий в минуту, причём длительность закрытия глаза при одном мигании равна в среднем 0,13-0,2 секунды, т.е. меньше длительности последовательного образа.
Благодаря этому при мигании зрительные ощущения не прерываются.
Периодичность физиологических мигательных движений определяется афферентными импульсами, идущими от роговицы и конъюнктивы (чувствительные раздражения в связи с высыханием). Стимулом для мигательных движений служит периодическое нарушение целостности прероговичной слёзной плёнки, её разрыв вследствие испарения и оттока слезы через слезоотводящую систему, что приводит к локальному обнажению эпителия.
Мигательные движения обеспечивают такие процессы, как выброс компонентов базальной секреции, поддержание постоянства температуры глаза, равномерное распределение слёзной жидкости по передней поверхности глазного яблока, формирование прероговичной слёзной плёнки и очищение поверхности роговицы. Кроме того, во время мигательных движений век активизируется «насосная» функция слёзных канальцев и мешка, способствующая нормальному оттоку слезы.
Рефлекторное мигание возникает по разным причинам: при воздействии яркого света, внезапном появлении объекта перед глазами, сильном шуме, прикосновении к ресницам и т.п. Мигательные рефлексы на яркий свет и внезапную угрозу для глаза берут начало в сетчатке и по афферентным путям зрительного нерва замыкаются: первый - на подкорковом уровне (в ядре лицевого нерва), второй - в коре больших полушарий головного мозга. Тактильный мигательный рефлекс начинается с роговицы. Афферентным звеном рефлекторной дуги мигательного рефлекса является тройничный нерв, а эфферентным - лицевой.
Наконец, наблюдаются содружественные движения век и глазного яблока. Физиологические ассоциированные движения век и глазного яблока разнообразны. Так, при переводе взора круто вверх или вниз движения век и глазного яблока сочетаются. При смыкании век глазное яблоко отклоняется кверху (феномен Белла). Брови опускаются книзу при форсированном закрывании глазной щели. При закрывании одного глаза прищуривается другой. При закрывании век и во сне суживается зрачок.
При некоторых заболеваниях происходит рассогласование нормальных и появление патологических ассоциированных движений век и глазного яблока, век и челюстно-лицевой мускулатуры (нарушение связей в центральной нервной системе). В частности, чрезмерный тонус мышцы Мюллера лежит в основе другого признака тиреотоксикоза - симптома Грефе, проявляющегося в нарушении ассоциированного движения глаза и верхнего века (отставание или скачкообразные дви жения верхнего века при медленном взгляде книзу). Другая патология - это феномен Маркуса - Гунна - аномальное движение век при сочетании врождённого одностороннего птоза верхнего века с веконижнечелюстной синкинезией. Синкинезия проявляется тем, что опущенное веко непроизвольно поднимается при жевании, открывании рта или смещении нижней челюсти в различные стороны, крепком сжимании челюстей. Причина данного феномена - наличие патологических межъядерных связей черепных нервов, инневирующих леватор верхнего века и жевательную мускулатуру.
