Воспалительные заболевания зрительного нерва

    Воспалительные процессы в зрительном нерве могут захватывать различные его отделы. Если воспаление захватывает диск зрительного нерва, то это воспаление называют невритом или папиллитом, если за глазным яблоком — ретробульбарным невритом. Поражение интракраниальной части зрительного нерва носит название оптикохиазмального арахноидита.

    Причинами воспалительных заболеваний зрительного нерва могут быть: воспаления головного мозга (энцефалиты, менингиты, арахноидиты, абсцессы мозга, множественный склероз и родственные заболевания), острые и хронические общие инфекции (дифтерия, скарлатина, корь, тиф, рожа, туберкулез, малярия, грипп, суставный ревматизм, сифилис, бруцеллез, онхоцеркоз, болезнь Бехчета, Геерфордта, Харада и др.), фокальные инфекции (воспаления придаточных пазух носа, полости рта, зубов (кариес), в т.ч. гранулемы корней зубов, воспаление миндалин, заболевания уха (отиты). У детей могут быть интоксикация, в частности глистная, заболевания внутренних органов неинфекционного происхождения (заболевание почек, гипертоническая болезнь, болезнь крови, диабет, авитаминоз В1, герпетический кератит, при Herpes corneae Zoster). Воспалительные заболевания глаз (ирит, циклит, хориоидит), проникающие ранения глазного яблока и орбиты, заболевания орбиты (орбитальные флегмоны, субпериостальные абсцессы и т.д.), травмы черепно-мозговые, краниостеноз. Очень часто причину установить не удается. При невритах никаких болевых ощущений нет, т.к. зрительный нерв не содержит чувствительных волокон, но бывает раннее нарушение функций — снижение остроты зрения и изменение поля зрения. Нарушение функций при неврите вызвано как разрушением части нервных волокон в очаге воспаления, так и угнетением функций еще сохранившихся. Острота зрения будет снижена тем значительнее, чем больше поражен папилломакулярный пучок.

    Характер сужения поля зрения на белый и другие цвета будет также определяться характером распространения процесса. В тех случаях, когда в воспалительный процесс вовлекаются и центральные пучки волокон зрительного нерва, наблюдаются центральные и парацентральные скотомы.

    Офтальмоскопическая картина зависит от интенсивности воспалительного процесса. Если воспаление выражено слабо, то при офтальмоскопии видно, что диск зрительного нерва умеренно гиперемирован, границы его нечеткие, сосуды несколько расширены. Интенсивность этих симптомов нарастает, если воспаление выражено более сильно. В связи с повышенной проницаемостью сосудов в ткани диска появляются единичные кровоизлияния, а вследствие выпотевания экссудата может наблюдаться помутнение стекловидного тела. При неврите с отеком гиперемия диска и размытость границ резко выражены (рис. 84 см. в Приложении), отек распространяется на окружающую сетчатку, в ней также появляются кровоизлияния и экссудативные очаги, артерии и вены значительно расширены.

    Иногда отек диска становится настолько значительным, что обнаруживается выстояние диска над уровнем окружающей сетчатки. Такой неврит с отеком, как и неврит в начальной стадии, иногда трудно офтальмоскопически отдифференцировать от застойного диска. Нормальное состояние функций говорит скорее всего против диагноза неврита. Однако функции могут быстро падать и при застойных дисках. В таких случаях даже специальные методы исследования — флюоресцентная ангиография сетчатки и сложные электрофизиологические исследования — не дают четких дифференцированных критериев. В последнее время отмечается интерес к изучению иммунологических реакций организма (микропреципитации и лейкоцитолиза), которые при невоспалительных поражениях зрительных нервов оказались отрицательными, при воспалительных же заболеваниях зрительного нерва отмечена аутосенсибилизация организма.

    Ретробульбарный неврит (Neuritis retrobulbaris nervi optici) — это воспалительный процесс на участке зрительного нерва между глазным яблоком и хиазмой. По течению заболевания различают острый и хронический ретробульбарный неврит. При остром зрение падает очень быстро и значительно. В поле зрения определяются центральные и парацентральные скотомы. При движении глазного яблока возникают боли в орбите, которые зависят от того, что воспалительный процесс захватывает обильно снабженное чувствительными окончаниями сухожильное кольцо, от которого начинаются почти все мышцы глазного яблока. Прогноз при остром ретробульбарном неврите, как правило, благоприятный. При хроническом ретробульбарном неврите зрение падает постепенно.

    Последующее восстановление зрения совершается более медленно.

    Прогноз хуже, чем при остром, т.к. остается более значительное понижение остроты зрения и стойкие изменения в поле зрения.

    Картина глазного дна при ретробульбарном неврите может быть весьма разнообразной. Она определяется интенсивностью воспалительных изменений и локализацией процесса. Если воспалительный процесс расположен далеко за глазным яблоком, диск зрительного нерва остается нормальным и изменяется при локализации очага поблизости от глазного яблока. Но эти изменения слабо выражены. В случае более интенсивных изменений картина на глазном дне напоминает неврит, а иногда даже и застойный диск. Поэтому диагностика и дифференциальная диагностика часто представляет большие трудности. Если глазное дно остается нормальным то диагноз устанавливается только на основании нарушения функций. (Снижение остроты зрения и появление абсолютной или относительной центральной скотомы).

    Имеет значение также наличие характерных болей при движениях глазного яблока, головные боли. Если ретробульбарный неврит протекает с воспалительными изменениями со стороны диска, то дифференциальный диагноз с невритом проводится главным образом на основании несоответствия интенсивности офтальмоскопических изменений и состоянием функций.

    Если картина напоминает застойный диск, то и в этих случаях имеет значение состояние функций. Быстрое и резкое понижение зрения с наличием центральной скотомы и при отсутствии атрофических изменений со стороны диска говорят за ретробульбарный неврит. Наиболее существенной причиной ретробульбарного неврита является рассеянный склероз, который бывает чаще после 20 лет, но встречается и у детей старшего возраста. Ретробульбарный неврит может быть самым ранним и единственным признаком рассеянного склероза. Остальные признаки рассеянного склероза могут появиться даже через много лет. При этом заболевании ретробульбарный неврит чаще протекает остро, но может принять ремитирующее течение. Рецидивы возникают через несколько дней, недель или месяцев.

    В этих случаях следует проводить дифференциальную диагностику с базальным лептоменингитом, протекающим с синдромом ретробульбарного неврита. Ретробульбарные невриты бывают при заболеваниях зубов, чаще в случаях образования гранулем. Воспаление обычно развивается на стороне больного зуба. Причинная зависимость ретробульбарного неврита от заболевания зубов устанавливается на основании отсутствия других этиологических факторов, наличия заболевания зубов с образованием гранулемы и благоприятного эффекта от экстракции больного зуба. Через несколько дней после экстракции обычно наступает значительное улучшение.

    Нужно помнить, что в ряде случаев картина ретробульбарного неврита с центральными скотомами может длительное время являться единственным проявлением опухоли хиазмально-селлярной локализации. Клиника обычно характеризуется снижением остроты зрения, развитием первичной атрофии зрительных нервов и битемпоральной гемианопсией. Ретробульбарный неврит может вызываться заболеваниями придаточных полостей носа, оптохиазмальным арахноидитом, заболеваниями орбиты, общими инфекциями (малярия, сыпной тиф, паротит, герпес, грипп, туберкулез, сифилис, миелиты). Он может возникать при острых кровотечениях, расстройствах менструаций, при беременности и лактации, при диабете, атеросклерозе, травме. Ретробульбарный неврит бывает при интоксикации свинцом, метиловым спиртом, табаком, хинином, при аллергии. Большой процент заболевания остается невыясненной этиологии.

    Оптикохиазмальный арахноидит. Процесс, который возникает при поражении зрительного нерва в интракраниальной его части.

    Это — диффузный воспалительный процесс паутинной и сосудистой оболочек мозга и краевых зон мозгового вещества с наибольшими изменениями в базальных цистернах мозга и оболочках зрительного нерва и хиазмы. Имеет большое значение аллергическое состояние нервной ткани, обуславливающее пролиферативный характер и вялое прогрессирующее течение воспалительного процесса. Клиническим проявлением является двустороннее снижение остроты зрения, развитие центральной скотомы в поле зрения, может быть с дефектами на периферии, с гемианопическими дефектами и двусторонним нисходящим невритом и побледнением дисков зрительных нервов.

    Этиология. По данным литературы, инфекционно-аллергические факторы составляют 56-76%. Часто грипп и гриппоподобные заболевания (34,5%), воспаление верхнечелюстных пазух — в 30% случаев. Нередко имеет значение несколько причин одновременно.

    Этиологическое значение имеют другие инфекции — ревматизм, бруцеллез, туберкулез, ангины, отиты, различные интоксикации.

    Имеет большое значение черепно-мозговая травма, часто повторная. Нередко не удается выяснить причину заболевания. Кроме жалоб на снижение зрения больные отмечают головные боли с типичной иррадиацией в область переносья, неба, глазного яблока, болезненность при движении глазных яблок. Бывают диэнцефальные расстройства в виде сонливости, нарушения половой функции, углеводного и водно-солевого обменов, появление нистагма. Любой неврит зрительного нерва заканчивается его атрофией — частичной, когда какоето зрение сохраняется и полной, когда острота зрения равна нулю.

    Лечение невритов проводится только в стационарных условиях и по согласованию с невропатологом. Так как воспаление зрительного нерва может быть вызвано не только истинно воспалительными инфекционными заболеваниями, но и аллергией, интоксикациями, то лечение должно проводиться в два этапа. Первый — до выяснения этиологии и второй — этиологический, с применением специфической терапии.

    На первом этапе назначается общая противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия (пирогенал по схеме 10-12 инъекций) на фоне витаминотерапии С, В1,В6,В12, реопирин внутрь, инъекции 40% р-ра уротропина внутривенно, гемодез внутривенно, димедрол и супрастин внутрь, 0,5 см³ гидрокортизона под конъюнктиву 1-2 раза в неделю; преднизолон по схеме внутрь. Дезинтоксикационная терапия (40% раствор глюкозы внутривенно, 5% по 300-500 мл под кожу бедра, инъекция витамина В15, ежедневно раствор перманганата калия (1% — 1,0-2,0 внутримышечно до № 10), спинномозговые пункции. Для повышения трофики рекомендуется тканевая терапия, инъекции никотиновой кислоты, инъекции АТФ под кожу и ретробульбарно, глицин под язык, микседол внутривенно капельно. Применяют дегидратационную терапию (внутримышечно раствор сернокислой магнезии, внутривенно раствор хлористого кальция, диакарб, глицерин внутрь, а также рефлекторную терапию (блокада адреналином и кокаином среднего носового хода) и сосудорасширяющие средства: но-шпа, дибазол, никошпан, нигексин и др. После выяснения этиологии заболевания назначаются антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды. Антибиотики следует назначать и в тех случаях, если этиология остается неясной. Рекомендуются антибиотики пенициллинового ряда и широкого спектра действия (не надо стрептомицин и другие антибиотика данной группы). При отравлении метиловым спиртом промывают желудок, дают рвотные и слабительные средства, обильное введение щелочей для борьбы с развивающимся ацидозом. Если больной в коме, то внутривенно вводят 10% раствор этилового спирта из расчета 1 г на 1 кг массы тела, в среднем 400-800 мл при массе больного 70-80 кг. Внутрь 50-80 мл каждые 5 часов в течение 2 суток.

    Показаны гемодиализ, инфузионная терапия (введение 4% раствора натрия гидрокарбоната), диуретики.

    Повторные люмбальные пункции в сочетании с внутривенным вливанием глюкозы и витамина В1(в первые сутки не целесообразно), переливание крови, ретробульбарные инъекции атропина 0,1% — 0,2 см³. При лечении алкогольно-табачной интоксикации в первую очередь полное воздержание от алкоголя и курения, обильное питье щелочных минеральных вод. Курсы витаминов группы В, которые проводят 2-3 раза в год. Лечение невритов длительное с повторением курсов, даже уже при наступившей атрофии. При оптохиазмальных арахноидитах в случаях стойкого прогрессирующего падения зрения и сужения поля зрения показана своевременная операция. Цель хирургического вмешательства направлена на освобождение хиазмы и зрительных нервов от сдавления их арахноидальными спайками и замкнутыми кистоподобными образованиями.