Введение

    

    По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), на 2018 г. около 1,3 млрд человек живут с той или иной формой нарушения зрения вдаль и вблизи, среди причин на первом месте - некорригированные аномалии рефракции.

    Амблиопия относится к наиболее распространенным состояниям у детей и подростков, представляя собой серьезную медицинскую и социальную проблему (Ковалевский Е. И., Хватова А.И., 1987; Сидоренко Е.И., 2002; Simons К., 2005; Wilson E.W., 2009). Анизометропия и аиизейкоиия являются наиболее частой причиной амблиопии (Роземблюм Ю.З., 1976; Vries J., 1985). В настоящее время определены факторы риска развития амблиопии (France L.W., 2006), изучены степень анизометропии, способствующая развитию амблиопии (Weakley D.R., 2001) и ее влияние на тяжесть состояния амблиопии (Cobb C.J., 2002). В основе развития амблиопии в 75% случаев присутствуют аномалии рефракции (Wright K.W., 2008). Амблиопия встречается у 1-3% людей, и примерно от половимы до двух третьих амблиопов страдают анизометропией по отдельности или в сочетании с косоглазием (Barrett В.Т., Bradley А., Candy T.R., 2013).

    Следует отметить, что количественные показатели распространенности отдельных видов рефракции глаза у детей, приводимые разными авторами, заметно варьируют, хотя все они отмечают общую закономерность изменения рефракции глаза по мере увеличения возраста, при этом на долю дальнозоркости или гиперметропии в возрасте 7 и 16 лет приходится в среднем 65% и 31% (Аветисов Э.С., 1987). По данным систематического литературного обзора, включающего 40 исследований, распространённость дальнозоркости составляет в среднем 8,4% в возрасте до 6 лет, от 2 до 3% в возрасте 9-14 лет и 1 % в возрасте от 15 лет и старше (Castagno V.D., 2014).

    Гиперметропическая анизометропия встречается чаще миопической, причем это сочетание составляет 57% к 22% соответственно (Barrell В.Т., 2013). От 25 до 95% лиц с гиперметропической рефракцией имеют амблиопию и расстройства бинокулярных функций (Шевченко А.П., 1997; Ивашина А.И., 2000; Катаргина Л.А., 2011). У детей в возрасте 2 лет анизометропия встречается в 40%, 3 - в 65%, 5 лет в 75% случаев (Donahue S.P., 2005).

    Несмотря на развитие инновационных диагностических программ, в 50-70% случаев амблиопия обнаруживается во время рутинного скрининга зрения при подготовке ребенка в школу (Flynn J.T., 1998, Simons К., 2005, Катаргима Л.А., 2018). Дезадаптация, возникающая на фоне анизометропии (амблиопия, косоглазие, нарушение бинокулярных функций), купируются нередко с трудом, особенно при высокой гиперметропии. При несвоевременной диагностике амблиопии и отсутствии адекватной коррекции гиперметропии и (или) анизометропии (Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В., 1996) дети становятся рефракционными инвалидами, нередко со значительными дефектами не только зрительного анализатора, но и общего развития (Шилкин Г.А., Иванова З.И., Шилкин А.Г., 1998; Ивашина А.И., Коршунова Н.К., Антонова Е.Г. и др., 1998).

    Консервативное лечение амблиопии не дает эффекта в среднем в 20% случаев (Taylor К., Powell С., Matt S. R., Stewart С., 2012).

    Активное ортоптическое лечение с развитием резервов аккомодации наиболее эффективно при гиперметропии до +3,0 дптр и астигматизме до 1,5-2,0 дптр (Сердючеико В.И., 2000). Сложность очковой и контактной коррекции у детей с гиперметропией мотивирует офтальмологов на поиск альтернативных методов коррекции рефракционной ошибки (Tychsen L., 2009). Успешное использование лазерных технологий в коррекции аметропий у взрослых повлияло на изменение традиционных подходов к лечению амблиопии, что способствовало развитию интереса специалистов к рефракционным операциям у детей (Куликова И.Л., Паштаев Н.П., 2009; Alio J.L., 2011; Paysse Е., 2012).

    Основы рефракционной хирургии, а именно операций на роговице, были заложены в середине XX века и получили широкое распространение после внедрения в практику эксимериых лазеров. На сегодняшний день разные технологии эксимерлазерных рефракционных операций являются признанными в коррекции аметропий (Балашевич Л.И., 2002; Rasik B.V. et al., 2005; Benjamin F.B., 2006).

    Применение лазерной коррекции в педиатрической офтальмологии требует определенного подхода к методологии и тщательного отбора пациентов ввиду продолжающегося роста и изменения структур глаза.

    Опубликованные данные по впервые выполненным рефракционным эксимерлазерным операциям у детей с 1995 г. убедительно продемонстрировали обнадеживающие результаты, поскольку во всех случаях удалось повысить остроту зрения и избежать серьезных осложнений (Sing D., 1995; Nano H.D., 1997; Alio .I.L., 1998; Agawal A. et al., 2000; Nassaralla B.R., 2001; Rybintseva L.V., 2001; Aslle W.F. et al., 2002; Autrata R., 2003; Paysse E., 2004).

    Публикации последних лет о применении эксимерлааерных технологий фоторефракциониой кератэктомии, лазерного эпителиального и интрастромального кератомилеза (ЛАЗЕК и ЛАЗИК) с периодом наблюдения от 2 до 3-4 лет убедительно продемонстрировали важность и своевременность выполнения лазерных операций для коррекции сложных аметропий, в том числе гиперметропической анизометропии в лечении амблиопии при неудачах традиционной коррекции. Основываясь на данных литературы (Astle W.F. el al., 2004, 2007,2010; O'Keefe M., 2004; Дога A.B. и др., 2006; Paysse E., 2007, 2012; Yin Z.Q. et al., 2007; Utinc C.A. et al., 2008; Alio J.L., 2011; Kulikova I.L., 2018; Zhou S., Dhaliwal D.K., 2019; Langenegger S.J. et al, 2020), можно сказать, что рефракционная хирургия у детей представляет собой новую стратегию лечения амблиопии в тех случаях, когда исчерпаны все возможности функциональной коррекции рефракционного нарушения.

    Однако кераторефракциоиные операции (КРО), в свою очередь, способствуют нарушению целостности эпителиального слоя глазной поверхности и развитию синдрома «сухого глаза» (ССГ). По данным разных авторов, частота встречаемости ССГ во всем мире колеблется от 5 до 34% случаев (Mathers W.D., 2000; Sullivan B.D., 2001; Pflugfelder S.C., Solomon A., 2002; Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 2003; Schina F., Ruprecht K.W., 2004; Gilbard J.P., 2005; Duffey R.J., Learning D., 2005; Tsubota K., 2006; Messmer E.M., 2015; Егоров E.A., Романова Т.Б., 2016). Так, даже спустя 6 месяцев после КРО ССГ встречается в 20% случаев (Shoja M.R., Besharati M.R., 2007). Более 50% пациентов после КРО предъявляют жалобы, характерные для ССГ (ASCRS, 2016).

    Так, J. Davidorf (1998) отмечает, что при коррекции гиперметропии высокой степени у пациентов в возрасте от 30 до 67 лег почти во всех случаях имела место преходящая поверхностная точечная кератопатия. Автор пришел к выводу, что увеличение крутизны центра роговицы после операции влияет па стабильность СП и может вызвать хронические эпителиальные повреждения. В свою очередь J. Albielz (2002), S. Esguenazi (2004), О. Ibrahim (1998) полагают, что гиперметропический ЛАЗИК следует делать с большой осторожностью пациентам с гиперметропией более 4,25 дптр в связи с возможными проблемами со СП.

    Многие авторы связывают развитие ССГ с повреждением афферентных сенсорных нервных волокон, уменьшением нейротрофического влияния на эпителиальные клетки роговицы, снижением скорости мигания, слезопродукции и стабильности СП, а также с повреждением лимбальных и бокаловидных клеток (Бржеский B. В., Сомов Е.Е., 2002; Albietz J.M., 2002; Майчук Д.Ю., 2004; Savini G., 2004; Hosal В.М., 2005; Shoja M.R., Besharati M.R., 2007; Binder P., 2008; Salomao M.Q., Ambrosio R.J., Wilson S.E., 2009; Nettune G.R., 2010; Chao C. , 2014; Belmonte C. et al., 2017).

    В последние годы проблема развития ССГ весьма актуальна и для детей, которые много времени проводят за компьютером, носят контактные линзы (Сидоренко Е.И., 2009; Егорова Г.Б., 2005; Маркова Е.Ю., 2012; Zhang Y., 2012; Stapleton F. et ah, 2017). О распространенности ССГ у детей имеют место единичные публикации, результаты которых неоднозначны. В экспертном заключении International Dry Eye Workshop TFOS DEWS II Report (2017) сообщается о распространенности роговично-конъюнктивального ксероза у современных старшеклассников в диапазоне от 21 до 24%. Развитию ССГ способствуют ухудшение окружающей среды, нахождение в кондиционированном помещении, наличие системных и глазных заболеваний (Сомов Е.Е., Сайдашева Э.И., 2006; Должич Г.И., Елисеева Г.В., Литвищенко Е.Е., 2006; Воронцова О.А., Бржеский В.В., 2013; Прозорная Л.П., 2014). Поэтому порой дети уже до операции имеют субклиническое течение ССГ. И если у взрослых частота встречаемости ССГ после КРО изучена, то у детей эта проблема исследована недостаточно (Майчук Д.Ю., 2004; Langinann Т., Liebisch G. et al., 2004).

    Одним из методов динамического наблюдения за состоянием роговицы до и после КРО является КМ (Cavanagh FI.D., Pertoll W.M., Alizadeh Н. et al., 1993; Corbett M.C., Prydal J.I., Verma S. et al., 1996; Майчук Д.Ю., 2004; Мушкова И.А., Майчук H.B., Дога А.В., Майчук Д.Ю., 2006; Аветисов С.Э., Егорова Г.Б., 2008). В кераторефракциоиной хирургии КМ позволяет изучить клеточные элементы и включения в интерфейсе, этапы восстановления иннервации роговицы, толщину и архитектонику роговичного лоскута и выявить морфологические признаки ССГ (Corbett М.С., Prydal J.I., Venna S. et al., 1996; Kauffmann T., Bodanowitz S., Hesse L. et al., 1997; Slowik C., Somodi S., Richter A., Guthoff R., 1997; Алио Х.Л., Хавалова X., Негри Э.П. и соавт., 2004; Майчук Д.Ю., 2006; Мушкова И.А., Майчук Н.В., Дога А.В., 2006; Аветисов С.Э., Бородина Н.В. с соавт., 2009; Kojima Т., 2010; Alhatem А. et al., 2012; Labbe A. et al. 2012; Villani E. et al„ 2013; Wolffsolin J. S. et al, 2017).

    Таким образом, в недавнем прошлом рефракционная хирургия использовалась для коррекции аметропий исключительно у взрослых, желающих избавиться от очковой коррекции. В современных условиях она стала активно использоваться у детей, когда исчерпаны все возможности традиционных методов лечения. Это актуализировало ряд проблем, связанных с реабилитационным периодом после КРО, в том числе с восстановлением прекорнеальной пленки после вмешательства и риском возникновения ССГ.

    Результаты литературного обзора современных методов диагностики глазной поверхности позволяют говорить о значительной распространенности ССГ, медицинской и социальной значимости этой проблемы, а таюке о многофакторности и малоизучеииости данного вопроса в отношении детей. В связи с внедрением лазерной коррекции зрения в детскую практику ранняя диагностика изменений глазной поверхности особенно важна для своевременной коррекции нарушений прекорнеальной пленки у детей после КРО.