1.1. Костные образования глазницы

    Глазница является костным футляром, надёжно защищающим глазное яблоко сзади, с латеральной и медиальной сторон от неблагоприятных факторов внешней среды. Спереди вход в орбиту полностью закрыт мягкими тканями век и глазничной перегородкой лишь при смыкании век. При разомкнутых веках края их ограничивают глазную щель. В полости глазницы помимо глазного яблока расположены зрительный нерв и его оболочки, глазодвигательные мышцы, мышца, поднимающая верхнее веко, слёзная железа, а также соединительнотканные образования (надкостница глазницы, тенонова капсула, мышечные фасции и жировое тело глазницы). Через орбиту в направлении от её вершины к входу проходят кровеносные сосуды, нервы (чувствительные, двигательные, симпатические, парасимпатические) для глазного яблока и вспомогательного аппарата глаза и лимфатические коллекторы.

    

    1.1. Костные образования глазницы

    Глазница (orbita) представляет собой парную полость в лицевом отделе черепа, локализующуюся по бокам от корня носа (рис. 1).

    Стенки орбиты образуют неправильной формы четырёхстороннюю пирамиду, обращённую основанием вперёд и латерально, а вершиной назад и медиально. Кпереди полость глазницы открывается широким входом в глазницу (adilus orbitae), который является как бы основанием пирамиды, ограниченным глазничным краем (margo orbitalis). У взрослых людей вход в полость глазницы имеет очертание четырёхугольника с закруглёнными краями, вертикальный размер которого равен около 35 мм, горизонтальный - 40 мм (рис. 2). По мере углубления в полость нижние края наружной и внутренней стенок постепенно сходятся между собой, и на глубине 28-32 мм глазницу представляют не четыре, а только три стенки. При этом форма фронтального сечения на вершине орбиты приближается к треугольной. У взрослого человека объём орбиты составляет примерно 30 см3, у новорождённых от 5 до 8-9 см3 .

    Медиальные стенки орбит лежат в сагиттальной плоскости и располагаются почти параллельно, а расстояние между ними в среднем равно 25 мм. Латеральная стенка составляет с медиальной стенкой угол около 45°, открытый кпереди. Продольные оси обеих глазниц, проведённые от середины входа в них к середине зрительного канала, сходятся в области турецкого седла под углом в 45° [5, 30]. Таким образом, угол между передне-задней осью глазницы и латеральной и медиальной её стенками равняется половине 45°, т.е. 22,5°. При взгляде прямо вперёд (в бесконечность) зрительная ось глазного яблока образует с осью глазницы угол 22,5-23° [13] (рис. 3). Эту позицию глазного яблока называют базисной [44]. При взгляде вдаль оба глаза относительно друг друга расположены так, что зрительные оси их параллельны, а расстояние между зрительными осями, т.е. между центрами зрачков, у взрослых людей составляет 58-66 мм.

    Длина передне-задней оси глазниц (глубина орбиты) колеблется от 42 до 50 мм (в среднем 45 мм) [23]. Эти показатели у мужчин на 2-3 мм больше, чем у женщин. Необходимо иметь в виду, что при различных манипуляциях в глазнице (зондирование ран, введение иглы при ретробульбарных инъекциях, поднадкостничная отсепаровка тканей) инструмент нельзя вводить глубже 40-45 мм, чтобы не попасть в полость черепа.

    В образовании орбиты принимают участие семь костей черепа: лобная кость (os frontale), скуловая кость (os zigomaticum), верхняя челюсть (maxilla), слёзная кость (os lacrimale), решётчатая кость (os ethmoidale), клиновидная кость (os sphenoidale) и нёбная кость (os palatinum) (рис. 4).

    Края входа в глазницу. Сверху надглазничный край (margo supraorbitalis) входа в глазницу образован одноимённым краем лобной кости и её скуловым отростком. Непрерывность верхнего орбитального края нарушена в связи с имеющимися здесь вырезками. Приблизительно на границе внутренней и средней трети края находится надглазничная вырезка (часто имеющая форму отверстия) (incisura supraorbitalis, s. foramen supraorbitale), через которую проходят надглазничная артерия и латеральная ветвь надглазничного нерва. В медиальной части верхнего края орбиты имеется небольшая лобная вырезка (или отверстие) (incisura frontalis, s. foramen frontale), через которую проходят надблоковая артерия и медиальная ветвь надглазничного нерва. Выше и параллельно надглазничного края находится валикообразное возвышение - надбровная дуга (arcus superciliaris) лобной кости, придающая брови более выпуклую поверхность.

    Латеральный край (margo lateralis) входа в глазницу формирует скуловая кость. Лобный отросток скуловой кости, соединяясь со скуловым отростком лобной кости, образует лобно-скуловой шов (sutura frontоzygomaticа).

    Снизу вход в орбиту ограничен подглазничным краем (margo infraorbitalis), латеральная половина которого образована скуловой костью, внутренняя - скуловым отростком верхней челюсти. Между этими костями проходит скуло-верхнечелюстной шов (sutura zygomaticоmaxШaris).

    Медиальный край глазницы (margo medialis) сформирован носовой частью лобной кости и лобным отростком верхней челюсти [30]. Медиальный край проходит по переднему слёзному гребню (crista lacrimalis anterior) и плавно переходит на подглазничный край. Однако принято считать, что границей входа в глазницу с медиальной стороны служит задний слёзный гребень (crista lacrimalis posterior) слёзной кости [45].

    Наружный, верхний и нижний костные края орбиты утолщены, прочны и закруглены, представляют хорошую защиту для глаза. При возникновении перелома кости в этой области он обычно проходит по линии распространения швов. Внутренний край орбиты не утолщён, и здесь глаз защищён костными стенками носа.

    Костные образования, замыкающие вход в полость глазницы, не лежат в одной плоскости. Наиболее выдаётся вперёд надглазничный край.

    Латеральный край во фронтальной плоскости больше отодвинут кзади, в результате чего глазное яблоко становится более открытым с наружной стороны, что обусловливает более широкое поле зрения с этой стороны и облегчает доступ в орбиту при операциях, в то же время является одним из факторов, предрасполагающих к большей вероятности повреждения глазного яблока с указанной стороны. Менее открыт, но всё же легко доступен он снизу, тогда как сверху и снутри он хорошо защищён надглазничным краем и выступающей вперёд спинкой носа [26].

    Стенки глазницы. Различают четыре стенки глазницы, переходящие одна в другую без выраженных углов: верхнюю, латеральную, нижнюю и медиальную. Анатомо-топографические особенности костных стенок глазницы заслуживают более детального описания ввиду того, что, с одной стороны, в них имеются отверстия, каналы и щели, через которые проходят кровеносные сосуды и нервы, с другой - они непосредственно граничат с рядом полостей (параназальными синусами, и, что особенно важно, с полостью черепа) [3, 5, 30].

    Верхняя стенка (paries superior) гладкая, слегка вогнутая, лежит почти горизонтально. Она образована главным образом глазничной частью лобной кости, к которой сзади примыкает малое крыло клиновидной кости (рис. 5). Между этими двумя костями проходит клиновидно-лобный шов (sutura sphenofrontalis). Верхняя стенка глазницы тонкая (толщина в среднем 1,5 мм) и хрупкая.

    В латеральном отделе верхней стенки, у края орбиты, хорошо видно углубление - ямка слёзной железы (fossa glandulae lacrimalis). К ям­ке прилежит верхняя выпуклая поверхность глазничной части слёзной железы. В медиальном отделе верхней стенки приблизительно на расстоянии 4-5 мм от верхнего края орбиты, вблизи лобной вырезки, находится небольшое углубление - блоковая ямка (fovea trochlearis), рядом с которой расположен небольшой величины шип - блоковая ость (spina trochlearis). Здесь прикрепляется хрящевое кольцо, являющееся блоком (trochlea) сухожилия верхней косой мышцы глазного яблока.

    Повреждение блока при травмах или оперативных вмешательствах (в частности, при операциях на лобной пазухе) влечёт за собой развитие тягостной и стойкой диплопии и косоглазия вследствие дисфункции верхней косой мышцы.

    Верхняя стенка отделяет содержимое глазницы от передней черепной ямки. Повреждение верхней стенки глазницы влечёт за собой наиболее тяжёлые последствия и рассматривается не только как орбитальная, но и как черепно-мозговая травма. С назальной стороны она граничит с лобной пазухой, расположенной в толще лобной кости (рис. 6).

    Через верхнюю стенку могут распространяться в глазницу различные патологические процессы (воспаление, опухоли), развивающиеся в лобной пазухе. Лобная пазуха у детей первых 2-3 лет жизни не развита.

    Латеральная стенка (paries lateralis) представлена в переднем отделе глазничной поверхностью лобного отростка скуловой кости и небольшим участком скулового отростка лобной кости, в заднем - глазничной поверхностью большого крыла клиновидной кости. Между лобным отростком скуловой кости и скуловым краем большого крыла клиновидной кости проходит клиновидно-скуловой шов (sutura sphenozygomatica) (см. рис. 5).

    На глазничной поверхности лобного отростка скуловой кости, в 11 мм ниже лобно-скулового шва и в 4-5 мм позади орбитального края, располагается небольшой костный выступ - глазничное возвышение (eminentia orbitalis), или наружный глазничный бугорок Уитналла (Whitnall), к которому прикрепляется ряд соединительнотканных структур, совокупность которых составляет латеральную сеть (retinaculum laterale).

    На глазничной поверхности скуловой кости имеется небольшое скулоглазничное отверстие (foramen zygomaticoorbitale), ведущее в канал, который в глубине кости делится на два канальца. Один из них открывается на латеральной поверхности скуловой кости скулолицевым отверстием (foramen zygomaticofaciale), другой - на височной поверхности скуловисочным отверстием (foramen zygomaticotemporale) для прохождения одноимённых нервов (ветви скулового нерва).

    Латеральная стенка является наиболее прочной и толстой (от 2,0 до 4,0 мм) из всех стенок глазницы. Она отделяет глазницу от височной ямки, заполненной главным образом височной мышцей. В заднем отделе наружная стенка граничит со средней черепной ямкой (височная доля мозга).

    Между латеральной и верхней стенками в глубине глазницы располагается верхняя глазничная щель, а между латеральной и нижней стенками - нижняя глазничная щель.

    В образовании нижней стенки paries inferior) принимают участие главным образом глазничная поверхность верхней челюсти. Спереди к ней присоединяется частично глазничная поверхность скуловой кости, а сзади стенку дополняет глазничный отросток нёбной кости (рис. 7).

    Форма нижней стенки глазницы напоминает равносторонний треугольник. Рельеф нижней стенки имеет неправильную форму с углублением в переднем отделе и выпуклой в сторону глазницы поверхностью в заднем отделе, так что он в сагиттальном срезе представляет собой плавно изогнутую линию, напоминающую лежащую латинскую букву «S». Нижне­-внутренний угол глазницы расположен выше, чем нижне-наружный, поэтому фронтальный срез нижней стенки имеет восходящее направление от наружного угла к внутреннему. Этот угол увеличивается по направлению к вершине глазницы, где он равен примерно 30° [18].

    Приблизительно в 8 мм от края орбиты на боковом крае глазничной поверхности верхней челюсти начинается подглазничная бороздка (sulcus infraorbitalis), которая, продолжаясь вперёд и несколько кнутри, переходит подглазничный канал (canalis infraorbitalis). Канал открывается подглазничным отверстием (foramen infraorbitalis) на передней поверхности верхней челюсти в 4-12 мм ниже середины подглазничного края. В борозде и канале проходят одноимённые сосуды и нерв.

    Нижняя стенка орбиты имеет сравнительно небольшую толщину и является «крышей» верхнечелюстной пазухи (см. рис. 6). При острых и хронических воспалительных процессах в верхнечелюстной пазухе в процесс могут вовлекаться глазница и её содержимое, из этой пазухи в глазницу могут прорастать опухоли. При травмах возможны её переломы, которые сопровождаются опущением глазного яблока и ограничением его подвижности кверху и кнаружи при ущемлении в разломе нижней косой мышцы, энофтальмом из-за смещения задних порций жирового тела за пределы глазницы.

    Медиальная стенка (рaries medialis) расположена сагиттально. В построении её последовательно спереди назад участвуют лобный от­росток верхней челюсти, слёзная кость, глазничная пластинка решётчатой кости и латеральная поверхность тела клиновидной кости, а также сверху - медиальный участок глазничной части лобной кости (рис. 8).

    В переднем отделе медиальной стенки между лобным отростком верхней челюсти с его передним слёзным гребнем и слёзной костью с её задним слёзным гребнем имеется ямка слёзного мешка (fossa sacci lacrimalis). Книзу от этой ямки начинается костный носослёзный канал (canalis nasolacrimalis), который открывается под нижней носовой раковиной. В костном углублении располагается слёзный мешок, продолжением которого является носослёзный проток, открывающийся затем в полость носа.

    По верхнему краю медиальной стенки глазницы на уровне лобнорешётчатого шва имеются два небольших отверстия: переднее решётчатое отверстие (foramen ethmoidale anterius) и заднее решётчатое отверстие (foramen ethmoidale posterius), расположенные в 24 и 36 мм позади переднего слёзного гребня соответственно. Через эти отверстия проходят из глазницы в решётчатую пазуху и полость носа одноимённые сосуды и нервы. Знание расположения передних и задних решётчатых отверстий имеет важное значение, особенно при проведении анестезии носоресничного нерва. Кроме того, следует иметь в виду, что расстояние от заднего решетчатого отверстия до зрительного канала составляет всего 6 мм, поэтому для анестезии заднего решётчатого нерва продвигать иглу глубже 3 см от края орбиты не следует, поскольку возможно случайное повреждение зрительного нерва [17]. По этой же причине поднадкостничная отсепаровка орбитальных тканей не должна заходить дальше этого отверстия [49].

    Медиальная стенка глазницы граничит с решётчатым лабиринтом, клиновидной пазухой и полостью носа (рис. 9).

    Она является самой тонкой (толщиной 0,2-0,4 мм) и непрочной стенкой орбиты. При тупых травмах легко повреждается с развитием чаще эмфиземы век, реже - самой глазницы. Острые и хронические воспалительные процессы решётчатых ячеек и клиновидной пазухи могут приводить к флегмоне глазницы, тромбофлебиту вен глазницы, токсическому невриту зрительного нерва, мукоцеле. Распространение патологического процесса из глазницы в решётчатый лабиринт происходит главным образом при опухолях глазницы.

    У самой вершины сечение глазницы имеет треугольную форму. В верхневнутреннем углу этого треугольника в основании малого крыла клиновидной кости располагается зрительное отверстие (foramen opticum) - вход в зрительный канал (canalis opticus), в котором проходит из орбиты в среднюю черепную ямку зрительный нерв (n. opticus) и входят в орбиту главная магистраль, несущая кровь из внутренней сонной артерии, - глазная артерия (a. ophthalmica), а также стволы симпатических нервов. Диаметр зрительного отверстия около 6-6,5 мм в вертикальной плоскости и 4,5-5 мм - в горизонтальной, длина зрительного канала - 8-10 мм [5]. Он направлен под углом 45° кнутри и 15° кверху (см. рис. 4, 8).

    С латеральной стороны зрительного отверстия на вершине глазницы между малым и большим крыльями клиновидной кости находится верхняя глазничная щель (fissura orbitalis superior), ведущая непосредственно в полость черепа, в среднюю черепную ямку (см. рис. 4).

    Она имеет длину около 22 мм и затянута тонкой соединительнотканной плёнкой. Приблизительно посередине щели на нижнем её крае, принадлежащем большому крылу клиновидной кости, виден костный шип (spina т. recti lateralis), являющийся местом прикрепления латеральной ножки наружной прямой мышцы глаза.

    Через верхнюю глазничную щель проходят в орбиту из полости черепа три основные ветви чувствительного глазного нерва (n. ophthalmicus) - слёзный, лобный и носоресничный нервы (nn. lacrimalis, frontalis et nasociliaris), три двигательных нерва к наружным мышцам глаза - блоковый, отводящий и глазодвигательный (nn. trochlearis, abducens et oculomalarius), а также симпатические и парасимпатические волокна. Через эту же щель покидает её верхняя глазная вена (v. ophthalmica superior), которая открывается в пещеристый синус (sinus cavernosus). В редких случаях через верхнюю глазничную щель проходит артериальный анастомоз от a. meningea media к глазной артерии или к слёзной артерии. В исключительных случаях здесь может проходить центральная вена сетчатки, когда она самостоятельно впадает в пещеристый синус, а не в верхнюю глазную вену, как обычно.

    Сухожильным прикреплением латеральной прямой мышцы глаза верхняя глазничная щель подразделяется на два отдела: латеральный (верхний) и медиальный (нижний). Латеральный отдел узкий, имеет косо-горизонтальное (кпереди-кверху) направление и через него проходят слёзный, лобный и блоковый нервы, а также верхняя глазная ве­на. Медиальный отдел шире, он располагается косо-вертикально и через него проходят отводящий, глазодвигательный и носоресничный нервы (рис. 10).

    Расположение чувствительных и двигательных нервов, симпатических и парасимпатических волокон вегетативной нервной системы, а также основного венозного коллектора глазницы в узкой костной щели создает неблагоприятные условия при патологических процессах. В частности, опухоли, повреждения, аневризмы, воспалительные процессы в этой области могут вызвать симптомокомплекс, так называемый «синдром верхней глазничной щели»: птоз верхнего века, полная (наружная и внутренняя) офтальмоплегия - неподвижность глазного яблока, расширение зрачка с отсутствием реакции на свет и конвергенцию, нарушение аккомодации в сочетании с болью, парезами и потерей чувствительности в области распределения n. ophthalmicus (глазное яблоко, кожа верхнего века и лба), а также симптомы нарушения венозного кровообращения (отёк век, небольшой экзофтальм, расширение сосудов в переднем отделе глаза и вен на глазном дне), в некоторых случаях - нейропаралитический кератит. При вовлечении симпатических волокон иногда наблюдается миоз и птоз (без ангидроза). В случае распространения патологического процесса на зрительный канал наступает слепота [6]. Чаще имеет место неполная картина синдрома верхней глазничной щели как результат поражения не всех, а лишь некоторых из образований, проходящих через эту щель [16].

    В задней трети глазницы на границе наружной и нижней её стенок располагается нижняя глазничная щель (fissura orbitalis inferior), соединяющая полость глазницы с крыловидно-нёбной и подвисочной ямками. Она проходит косо, изнутри кнаружи между нижним краем глазничной поверхности большого крыла клиновидной кости с одной стороны и задним краем глазничной поверхности верхней челюсти - с другой. Нижняя глазничная щель более обширная по сравнению с верхнеглазничной. Передний конец её более широк, чем задний, направлен ко входу в глазницу и отстоит от него на расстоянии 6-20 мм (у детей - 8 мм) и в 42% случаев заканчивается булавовидным расширением диаметром от 4 до 10 мм [18] (см. рис. 4, 7). Нижняя глазничная щель затянута также соединительнотканной перепонкой, в которую вплетаются гладкие мышечные волокна глазничной мышцы (m. orbitalis), получающие симпатическую иннервацию. Повышение тонуса мышцы (при гипертиреозе) может быть причиной экзофтальма (выстояния глазного яблока вперёд), расстройства венозного кровообращения глазницы (отёк век), так как сквозь волокна мышцы проходит нижняя глазная вена. Выпадение функции глазничной мышцы приводит к небольшому западению глазного яблока в орбиту.

    Через нижнюю глазничную щель в глазницу входят ветви верхнечелюстного нерва (n. maxillaris) - подглазничный и скуловой нервы (nn. infraorbitalis et zygomaticus), глазничные ветви (rr. orbitales), отходящие от ganglion pterigopalatinum, а также подглазничная артерия (a. infraorbitalis) - ветвь верхнечелюстной артерии (a. maxilaris) из системы a. carotis externa. Покидает её одна из двух ветвей нижней глазной вены, анастомозирующая затем с plexus (venosus) pterygoideus.

    На границе нижней и верхней глазничных щелей у основания большого крыла клиновидной кости расположено круглое отверстие (foramen rotundum), связывающее среднюю черепную ямку с крыловидно-нёбной. Через это отверстие проходит вторая ветвь тройничного нерва - верхнечелюстной нерв (n. maxillaris), от которого в крыловидно-нёбной ямке отходят два основных его ствола: подглазничный (n. infraorbitalis) и скуловой (п. zygomaticus). Оба нерва проникают затем в полость глазницы через нижнюю глазничную щель. В дальнейшем подглазничный нерв вместе с подглазничной артерией располагаются под надкостницей в подглазничной борозде, а затем переходят в подглазничный канал и выходят на лицевую поверхность верхней челюсти. В глазнице скуловой нерв делится на две ветви - скулолицевую (n. zygomaticofacialis) и скуловисочную (n. zygomaticotemporalis), которые проходят в одноимённых канальцах скуловой кости и разветвляются в коже скуловой и височной областей.