Введение

    Предложенная в 1984 году С.Н. Федоровым и В.И. Козловым непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) определила новый современный этап в развитии методов хирургического лечения глаукомы [7, 24, 26, 31, 35, 60, 73, 80, 140]. Закономерная осторожность к первым публикациям сменилась стремительным ростом ее сторонников, и различные модификации операций неперфорирующего типа стали методом выбора в хирургии глаукомы [2, 3, 5, 7, 8, 24, 31, 34, 59, 101, 105, 110, 117, 118, 121, 129, 133, 141, 142, 149, 157, 159, 162, 184, 187, 188, 190].

    Патогенетические механизмы неперфорирующей глубокой склерэктомии основаны на фильтрующей способности микрохирургически сформированной из материала трабекулы и прилегающего к ней участка десцеметовой оболочки фильтрующей мембраны, локализованной в проекции линии Швальбе после удаления над ней глубоких слоев корнеосклеральной ткани. Фильтрующая трабекуло-десцеметова мембрана используется в качестве основного активного пути оттока внутриглазной влаги. При этом фильтрационная способность мембраны остается высокой даже в случаях интенсивного поражения интрасклеральных коллекторов, коллапса шлеммова канала, дистрофических поражений юкстаканаликулярной ткани и собственно трабекулы. Внутриглазная влага, оттекая через фильтрующую трабекуло-десцеметову мембрану, попадает через стенки капилляров цилиарного тела в кровеносную систему хориоидеи, супрахориоидальное пространство и под конъюнктиву [7, 15, 16, 25-27, 30, 35, 37, 43, 53, 54, 80, 81, 88, 89, 93, 120, 143, 144, 151].

    Следует подчеркнуть, что НГСЭ отличается от фильтрующих операций проникающего типа не только сохранностью наружной капсулы глазного яблока, но и плавным и регулируемым за счет свойств фильтрующей трабекулодесцеметовой мембраны снижением уровня офтальмотонуса, способствует значительному снижению риска развития интра- и послеоперационных осложнений, обеспечивая стойкий гипотензивный эффект в 84-96% случаев. Отсутствие перфорации глазного яблока резко сокращает или исключает такие осложнения, как воспаление, гифема, гипотония, мелкая передняя камера, отслойка сосудистой оболочки и прогрессирование катаракты [2, 3, 5, 7, 8, 24, 31, 34, 59, 101, 105, 110, 117, 118, 121, 129, 133, 141, 142, 149, 157, 159, 162, 184, 187, 188, 190].

    Анализ клинико-функциональных результатов НГСЭ и ее модификаций убедительно подтвердил, что их результативность по гипотензивному эффекту вполне сопоставима с традиционной трабекулэктомией, а уровень безопасности вмешательства на порядок выше. НГСЭ, активизируя естественные пути оттока внутриглазной влаги, формирует новые, включая субконъюнктивальный и интрасклеральный.

    Однако недостатком перфорирующих и неперфорирующих операций является снижение гипотензивного эффекта операции, которое находится в обратной корреляции со временем, прошедшим после операции. Причины нарушения офтальмотонуса связывают с продолжающимися изменениями естественной дренажной системы глаза, обусловленными прогрессированием самого глаукомного процесса и рубцовыми изменениями искусственной дренажной системы, созданной операцией. В их основе лежат различные структурно-обменные нарушения тканей дренажной системы, включая отек, клеточную пролиферацию, дезорганизацию коллагеновых волокон с последующим замещением рубцовой тканью [2, 4, 12, 21, 40, 41, 53, 55, 62].

    Для профилактики избыточного рубцевания и повышения эффективности НГСЭ разработан целый ряд ее модификаций, включая применение различных интрасклеральных имплантов (дренажей), цитостатиков и вискоэластиков [6, 13, 18, 22, 23, 24, 27, 33, 47, 52, 70, 75, 78, 84, 85, 87, 92, 101, 103, 107-109, 125, 130, 133, 160, 161, 180, 182, 189, 190, 192].

    Однако пролонгирование гипотензивного результата НГСЭ, выбор и решение вопроса о той или иной модификации неперфорирующей операции при глаукоме могут иметь научную обоснованность и реализованы на практике при изучении хирургически сформированных структур дренажной системы в их прижизненном взаимодействии друг с другом в различные сроки после операции.

    Подобное изучение стало возможным с использованием ультразвуковой биомикроскопии (УБМ), которая позволяет практически с микронной точностью оценить структуры дренажной системы глаза, сформированные НГСЭ, в условиях нормализации офтальмотонуса и его отсутствия, выявить причины ретенции внутриглазной влаги и наметить пути ее устранения.

    Возможности данного метода в диагностике различных клинических форм глаукомы, обусловленных особенностями анатомо-топографических соотношений структур переднего сегмента глаза отражены в работах отечественных и зарубежных авторов [17, 19, 69, 95, 96, 100, 114-116, 119, 126, 127, 137-139, 148, 153-155, 157, 168-170, 172, 174, 176, 183, 187, 197, 199].

    Возросший интерес к операциям неперфорирующего типа при глаукоме сказался на появлении работ с использованием УБМ, направленных на морфологическое изучение структур, участвующих в фильтрации внутриглазной влаги при гипотензивном эффекте операции или его отсутствии [19, 69, 95, 96, 100, 114-117, 126, 127, 137-139, 148, 153-157, 168-170, 172, 174, 176, 183, 187, 199].

    Однако лишь в единичных работах представлена УБМ симптоматика операции, предложенной С.Н. Федоровым и В.И. Козловым [17, 63, 64, 66, 68, 71, 77, 83, 134, 193]. В других публикациях прослеживается определенная направленность — с помощью УБМ оценить преимущества той или иной модификации неперфорирующей операции при глаукоме, включая использование цитостатиков, различных дренажей и вискоэластиков. Неоднородность исследуемых групп по типу операции делает их трудно сопоставимыми друг с другом.

    И, тем не менее, отраженная в литературе информация позволяет выделить несколько путей оттока внутриглазной влаги после проведенных операций неперфорирующего типа при глаукоме:

    1) наружный — под конъюнктиву; 2) по интрасклеральным выпускникам — через интрасклеральную полость; 3) увеасклеральный путь с оттоком в субхориоидальное пространство; 4) через шлеммов канал и 5) через эписклеральные вены [64, 66-68, 157, 162, 190].

    Попытка провести корреляцию параметров одной из структур дренажной системы со степенью компенсации офтальмотонуса не получила однозначного результата. Это вполне логично, так как ретенция внутриглазной влаги на каком-то уровне может вызвать активацию других путей оттока, сохраняя гипотензивный эффект хирургического вмешательства. В других случаях, напротив, ретенция на одном уровне дренажной системы может повлечь за собой изменения и на других уровнях дренажной системы.

    Negri-Aranguren J.C. с соавт. (2004) нарушение компенсации офтальмотонуса в отдаленные сроки после операции связывают с проминенцией трабекуло-десцеметовой мембраны в зону операции [159].

    В других работах ведущим признаком в прогнозе компенсации офтальмотонуса взято состояние декомпрессионной интрасклеральной полости. Однако взаимоотношениям параметров данной структуры с другими отделами дренажной системы и со стадией глаукомного процесса не было уделено должного внимания, а чрезвычайная вариабельность параметров данной структуры при компенсации и при отсутствии компенсации офтальмотонуса не позволяет рассматривать ее как основной прогностический тест [134, 135, 166].

    Chiou A.G. с соавт. (1998) акцент в своих исследованиях сделали на оценку преимущества использования коллагенового импланта, который, по мнению авторов, способствует лучшему формированию и сохранению декомпрессионной полости, а также формированию супрацилиарного пространства, чем обеспечиваются более надежные субконъюнктивальный и супрахориоидальный пути оттока. Особое внимание уделено авторами параметрам трабекуло-десцеметовой мембраны и состоянию фильтрационной подушки. Отмечена сохранность фильтрационной подушки, хотя ее параметры были различны. При оценке трабекуло-десцеметовой мембраны авторы отметили закономерное увеличение ее толщины со временем, прошедшим после операции, не касаясь других характеристик мембраны и их связи с гипотензивным эффектом всего хирургического вмешательства [98, 99]. В других работах сделана попытка корреляции гипотензивного эффекта неперфорирующих операций с наличием фильтрационной подушки [120, 128, 131, 179, 203, 204, 206].

    Luüke С. с соавт. (2006) не нашли ведущего симптома или одной структуры, ответственных за успех неперфорирующей операции [150].

    Roters S. с соавт. (2002), используя УБМ в изучении механизмов фильтрации влаги после вискоканалостомии, подчеркивают исключительные возможности метода, недоступные биомикроскопии. Авторы останавливают свое внимание на возможности четкой визуализации зоны операции с характеристикой таких структур, как фильтрационная подушка, субконъюнктивальное пространство, ложе склерального лоскута, декомпрессионная интрасклеральная полость, супрахориоидальное пространство, трабекуло-десцеметова мембрана и окружающая трабекулярная ткань.

    Авторами выделены наиболее прогностически значимые признаки при оценке результативности операции: наличие фильтрационной подушки в ранние сроки после операции и толщина трабекуло-десцеметовой мембраны, которая не должна превышать 0,13 мм. Отсутствие декомпрессионной полости, по мнению авторов, однозначно свидетельствует о негативном в отношении офтальмотонуса результате операции. Однако наличие стойкого гипотензивного эффекта без дополнительной терапии и хирургии даже при благоприятном сочетании отмеченных признаков менее чем в половине наблюдений не убеждает в достоверности выводов авторов [182].

    Заслуживают внимание работы Marchini G. с соавт. (1998, 2001). Авторы отметили стойкий гипотензивный эффект неперфорирующих операций с имплантацией коллагенового дренажа при сочетании таких благоприятных факторов, как наличие фильтрационной подушки, декомпрессионной полости и тонкой трабекуло-десцеметовой мембраны. Однако динамики указанных структур в их взаимодействии друг с другом с учетом сроков, прошедших после операции, и стадии глаукомного процесса не было представлено [151, 153].

    Общим недостатком имеющихся публикаций является малочисленность наблюдений, неоднородность исследуемого материала по характеру выполненной операции, что исключает их сравнительный анализ. Констатация изменений дренажной системы по одному или нескольким УБМ-симптомам без учета взаимодействия всех структур, участвующих в фильтрации внутриглазной влаги, стадии глаукомного процесса и их закономерных изменений в различные сроки после операции объясняет неоднозначность трактовки одного или нескольких симптомов по УБМ.

    В то же время блокада дренажной системы после операции может произойти на любом уровне, включая блокаду десцеметовой мембраны и трабекулы, блокаду зоны фильтрации корнем радужки, блокаду на уровне глубоких и средних слоев склеры, блокаду на уровне эписклеры и теноновой оболочки и на уровне конъюнктивы [63, 64, 67].

    Большинство авторов связывают нарушение компенсации офтальмотонуса после неперфорирующих операций с активацией пролиферативных процессов, приводящих к рубцовому перерождению структур дренажной системы [84].

    Выявление с помощью УБМ акустических признаков пролиферативного процесса, его активности и локализации с учетом сроков, прошедших после хирургического вмешательства и стадии глаукомного процесса, является актуальным и важным в научном и практическом аспектах. Понимание этих вопросов будет способствовать своевременному проведению мер профилактики и патогенетически ориентированных методов хирургического лечения и лазерной коррекции.

    Противоречивые и нерешенные вопросы УБМ-диагностики структур дренажной системы, созданных неперфорирующей глубокой склерэктомией, определение симптомов, свидетельствующих об активном пролиферативном процессе и приводящих к срыву гипотензивного эффекта операции, выявление основного уровня ретенции внутриглазной влаги в корреляции со стадией глаукомного процесса и состояния офтальмотонуса определили цель и последовательное решение задач для ее достижения.