Введение

     Для достижения поставленной в настоящем исследовании цели было отобрано 63 пациента (63 глаза), обратившихся в Новосибирский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России с жалобами на резкое ухудшение зрения в период с 2012 по 2014 год и, в дальнейшем, прошедших хирургическое лечение в связи с наличием у них тракционной отслойки сетчатки.

    Средний возраст пациентов обследованной группы составил 52,6±4,5 года, количество женщин – 34 человека, мужчин – 29. Все пациенты в зависимости от наличия пролиферативной диабетической ретинопатии были разделены на две группы.

    В основную группу вошли 38 пациентов (38 глаз) с диагнозом тракционная отслойка сетчатки на фоне пролиферативной диабетической ретинопатии. Все пациенты до момента отслойки сетчатки наблюдались в Новосибирском филиале по поводу пролиферативной диабетической ретинопатии. Средний возраст пациентов, составивших основную группу, был равен 50,5±3,2 года (диапазон от 46 до 62 лет), женщин 22 человека, мужчин – 16. Разброс значений остроты зрения в группе составил от 0,001 до 0,3. Внутриглазное давление было в границах нормативных значений от 18 до 22 мм рт.ст. Сахарный диабет I типа был диагностирован у 8 пациентов, II типа – у 30 пациентов. Уровень гликированного гемоглобина у обследованных пациентов составил 9,9% (диапазон от 6,9 до 12,2%). Стаж заболевания сахарным диабетом у всех пациентов основной группы был более 8 лет, средняя продолжительность от момента постановки диагноза равнялась 12,4 годам (диапазон от 8 до 16 лет).

    В группу сравнения были отобраны 25 пациентов (25 глаз) с диагнозом тракционная отслойка сетчатки (МКБ-10. H33.4 – Тракционная отслойка сетчатки), не имевших клинико-лабораторных признаков и выставленного диагноза сахарного диабета I или II типа. Средний возраст пациентов группы сравнения был равен 53,5±2,6 года (диапазон от 47 до 65 лет), количество женщин – 12 человек, мужчин – 13. Разброс значений остроты зрения в группе составил от 0,001 до 0,1. Внутриглазное давление было в границах нормативных значений от 14 до 21 мм рт.ст.

    Выбор в качестве группы сравнения пациентов с диагнозом тракционной отслойки сетчатки был связан с невозможностью по медико-этическим правилам удалять стекловидное тело у практически здоровых людей. В то же время, как у пациентов основной группы, так и группы сравнения была диагностирована тракционная отслойка сетчатки, что позволяет при сходном объеме повреждения, связанного с отслойкой сетчатки, отнести выявленные изменения концентраций изучаемых показателей в стекловидном теле с наличием у пациентов ПДР.

    Распределение по распространенности отслойки сетчатки, сделанное на основании офтальмологического обследования, у пациентов обследованных групп представлено в таблице 1.

    Анализ представленных в таблице 1 данных позволяет сделать заключение, что объем повреждения, связанный с произошедшей отслойкой сетчатки, более значим в группе сравнения (76% субтотальной и тотальной отслойки сетчатки, против 55,3% субтотальной и тотальной отслойки сетчатки в основной группе), что позволит соотнести изменения содержания изучаемых цитокинов в стекловидном теле пациентов основной группы с наличием у них ПДР.

    Критериями включения в основную группу являлось наличие у пациентов сахарного диабета и пролиферативной диабетической ретинопатии. Критериями включения в группу сравнения – отсутствие у пациентов сахарного диабета. Критерием исключения из обеих групп являлось наличие у пациентов острых и обострения хронических воспалительных заболеваний органа зрения, первичной открытоугольной глаукомы, неоваскулярной глаукомы, увеита различной этиологии и локализации, тотального гемофтальма, а также аутоиммунных и опухолевых процессов любой локализации, выраженного травматического воздействия в анамнезе, способного непосредственно привести к отслойке сетчатки.

    Офтальмологические методы исследования. Всем пациентам обследованных групп диагноз выставлялся на основании стандартного офтальмологического обследования. Сбор анамнеза проводился по общепринятым схемам с детальным уточнением даты резкого падения зрения.

    Определение остроты зрения проводилось по стандартной методике на автоматическом проекторе офтальмологических знаков HCP-7000 производства Huvitz (Республика Корея). При значительном снижении зрения (ниже 0,01) выполнялась приблизительная визометрия, определение способности пациента к счету пальцев на различном расстоянии от лица. При невозможности больным считать пальцы, светоощущение проверялось с помощью ручного офтальмоскопа Beta 200 производства компании «Heine» (Германия).

    Для бинокулярной офтальмоскопии использовались налобный офтальмоскоп Heine Omega 200 (Германия) и линзы 20 дптр, щелевая лампа Karl Zeiss SL 115 Classic (Германия) и линзы Ocular Max Field 78 дптр.

    Сферопериметрия. Определение полей зрения проводилось с помощью автоматического сферопериметра HFA-750 производства Humphrey, Zeiss (Германия). Учитывался индивидуальный порог яркостной чувствительности больного, наличие дефектов в поле зрения и их плотность, выраженные в логарифмических единицах.

    Эхоофтальмография. Ультразвуковой метод исследования структур глазного яблока выполнялся с использованием офтальмологической ультразвуковой системы Ocuscan RxP производства Alcon (США). При исследовании в В-режиме анализировалось состояние анатомических структур глазного яблока (положение оболочек, наличие, протяженность, локализация отслойки сетчатки, характер и фиксация шварт и тракционных структур, состояние преломляющих сред) и ретробульбарного пространства.

    Оптическая когерентная томография осуществлялась на томографе RTVue 100 производства фирмы Optivue (США). Показатели толщины фовеа и объема макулы оценивались с помощью протокола сканирования «Fast Macular Thickness Map». Макулярная область была отсканирована в вертикальном и горизонтальном меридиане с помощью 5-линейного растра, центрированного через фовеа в бескрасном цвете.

    Измерение внутриглазного давления проводилось по бесконтактной методике с помощью автоматического тонометра NCT800 (Rodenstock, Германия) или с помощью аппланационного тонометра А.Н. Маклакова грузом в 10 грамм по общепринятой методике.

    Методика оперативного лечения отслойки сетчатки. Всем пациентам обследованных групп была проведена витрэктомия в сроки от 14 до 30 дней с момента обращения в лечебное учреждение. Оперативное лечение отслойки сетчатки пациентам обеих групп выполнялось по стандартной методике задней трехпортовой витрэктомии 25G, 23G с использованием операционных систем «Constellation Vision System» (Alcon, США), «Stellaris PC» (Bausch+Lomb, США), Assistant (Optikon, Италия).

    Пациенты обеих групп во время предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде получали стандартную схему терапии, принятую в Новосибирском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова:

    - диклофенак (нестероидное противовоспалительное средство) 0,1% раствор (глазные капли) – инстилляции в конъюнктивальной мешок по одной капле 3 раза в сутки в течение 10 дней;

    - дексаметазон (глюкокортикостероид) 0,1% раствор (глазные капли) – инстилляции в конъюнктивальной мешок по одной капле 3 раза в сутки в течение 10 дней;

    - сигницеф (противомикробное средство, фторхинолон) раствор (глазные капли) – инстилляции в конъюнктивальной мешок по одной капле 3 раза в сутки в течение 14 дней;

    - тропикамид (м-Холинолитик) 1% раствор (глазные капли) –инстилляции в конъюнктивальной мешок по одной капле 3 раза в сутки в течение 7 дней.

    Не вызывает сомнения, что для проведения научно-исследовательских работ на современном научно-методическом уровне требуется тщательный, патогенетически обоснованный подход к выбору как методов лабораторного тестирования, так и биологических субстратов, в которых будет проводиться изучение выбранных маркеров, в рамках цели и задач конкретного научного исследования.

    В качестве биологического материала для исследования и оценки выраженности местного воспалительного и пролиферативного процесса использовалось стекловидное тело, забранное на начальных этапах витрэктомии. Для исключения попадания бессолевого раствора забор материала осуществлялся на фоне воздушной тампонады. Полученный биологический материал помещался в пробирки и центрифугировался в течение 10 минут при 1500 rpm. Образовавшийся надосадочный слой помещался в пластиковые пробирки, замораживался при -70 С и в дальнейшем использовался для лабораторной диагностики. Образцы были использованы для анализа в течение 6 месяцев после сбора.

    Выбор в качестве биологического субстрата для исследования стекловидного тела представляется абсолютно логичным и оправданным, что связано с наличием у всех пациентов основной группы сахарного диабета. Таким образом, тестирование выбранных биологически активных молекул в сыворотке крови таких пациентов вряд ли бы отражало активность местного воспалительного и пролиферативного процессов в органе зрения за счет изменений, происходящих в механизмах развития основного заболевания, приведшего к ПДР.

    Проведенный анализ литературы способствовал отбору конкретных биологически активных молекул, изучение содержания которых позволило бы более углубленно изучить патогенез ПДР. Для решения поставленных в исследовании задач было выбрано определение следующих цитокинов и факторов роста:

    1. Фактор роста эндотелия сосудов является биологически активной молекулой, которая способна связываться с мембранными рецепторами к VEGF первого и второго типов, активировать их, что приводит к запуску сигнального каскада и стимуляции роста и пролиферации эндотелиальных клеток. В дальнейшем, после образования сосудов, VEGF выступает как фактор их выживаемости за счет своей способности подавлять апоптоз эндотелиоцитов и др. [41, 60].

    2. Фактор роста пигментного эпителия – цитокин, обладающий выраженными антиангиогенными свойствами, которые реализуются за счет его способности ингибировать миграцию и тормозить пролиферацию эндотелиальных клеток. Кроме того, этот цитокин обладает нейротрофическими и нейропротективными свойствами [131, 154, 211].

    3. Трансформирующий фактора роста бета 2 – цитокин, обладающий выраженной противовоспалительной активностью и способностью влиять на процессы пролиферации. Он участвует во многих процессах регуляции иммунного ответа, клеточного роста и дифференцировки, апоптозе. Дискутируется его способность влиять на синтез VEGF и наличие у него проангиогенной активности [97, 157, 168].

    4. Моноцитарный хемотаксический белок-1 по своим биологическим свойствам является хемоаттрактантом для лимфоцитов, натуральных киллеров и других клеток иммунной системы. Этот цитокин является биологически активной молекулой, способной рекрутировать макрофаги в места развития воспалительного процесса, после чего эти клетки становятся способными генерировать различные проангиогенные стимулы, участвуя в механизмах развития ангиогенеза [72, 169, 176].

    5. Интерлейкин-4 – цитокин, способный активировать развитие иммунного ответа по Т-хелпер-2 пути, он является индуктором антителогенеза и участником аутоиммунного реагирования. Кроме того, ИЛ-4 участвует в механизмах развития пролиферативных и фибротических процессов [85, 98, 191, 205].

    6. Интерлейкин-6 – провоспалительный полипотентный цитокин, участвующий в процессах хронизации воспаления, аутоиммунного реагирования и антителообразования, способный регулировать синтез ряда провоспалительных цитокинов [81, 140, 185].

    7. Интерлейкин-8 – провоспалительный цитокин, продуцируемый иммунокомпетентными клетками и являющийся по своим свойствам хемоаттрактантом, высокие концентрации которого приводят к активации миграции клеток иммунной системы в очаги повреждения при развитии воспалительно-деструктивного процесса [142, 156].

    8. Интерлейкин-10 – цитокин, обладающий противовоспалительными и иммуносупрессорными свойствами, а также участвующий в регуляции синтеза VEGF [81, 88, 179, 185, 187].

    9. Интелейкин-17А – провоспалительный цитокин, секретируемый лимфоцитами T-ряда, он способен активировать синтез цитокинов, обладающих провоспалительными свойствами, молекул клеточной и межклеточной адгезии и др. [100, 162].

    10. Секреторный иммуноглобулин-A – иммуноглобулин, содержание которого позволяет оценить локальную активацию гуморального звена иммунной системы при развитии воспалительных и иммуноопосредованных процессов.

    Определение концентрации интерлейкинов (ИЛ)-4, 6, 8, 10, 17А в стекловидном теле выполнялось на коммерческих тест-системах производства ООО «Цитокин» (С-Петербург, Россия) по инструкции производителя.

    Определение концентрации фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), моноцитарного хемотаксического белка-1 (МСР-1), секреторного иммуноглобулина А (sIgA) в стекловидном теле проводилось на коммерческих тест-системах производства Вектор-Бест, НСО (Россия) по инструкции производителя.

    Определение концентрации фактора роста пигментного эпителия (PEDF) в стекловидном теле выполнялось на коммерческих тест-системах производства CUSABIO (КНР) по инструкции производителя.

    Определение концентрации трансформирующего фактора роста бета 2 (TGF-β2) в стекловидном теле осуществлялось с помощью коммерческих тест-систем производства DRG-diagnostics (Германия) по инструкции производителя.

    Результаты иммуноферментного анализа регистрировались на вертикальном фотометре Униплан (Россия) при длине волны 450 нм.

    Полученные цифровые данные были подвергнуты статистическому анализу и представлены в виде таблиц и графиков. Анализ данных проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 10 производства StatSoft Inc. (США). Значимость различий вариационных рядов в несвязанных выборках оценивали с помощью критерия Манна-Уитни. Данные в таблицах представлены в виде M±m, где M – средняя, m – ошибка средней. Корреляция показателей вычислялась по методу Спирмена. Достоверным считали различие между сравниваемыми рядами с уровнем достоверной вероятности 95% (р<0,05) (Гланц С., 1998).

    Исследование было проведено в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека», Федеральным законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и одобрено комитетом по биомедицинской этике Новосибирского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова». У всех пациентов было получено информированное согласие на проведение операции, забор стекловидного тела, а также использование данных исследования в научных целях.