Введение

    

    В основе патогенеза первичной регматогенной отслойки сетчатки лежит формирование сквозного ретинального разрыва, морфологической основой которого является наличие периферических дистрофий сетчатки (ПДС).

    Основными патогенетическими факторами формирования и прогрессирования ПДС являются хроническое ухудшение гемомикроциркуляции и растяжение склеральной капсулы глаза.

    Вышеперечисленные факторы способствуют формированию участков ретинальной гипоксии, снижению уровня ретинального метаболизма, особенно на ее периферии глазного дна из-за генетически менее благоприятных условий кровоснабжения данной зоны глазного дна.

    Существует достаточно много анатомических особенностей и дистрофических изменений на периферии сетчатой оболочки, однако большинство из них из них клинически малозначимы, и редко приводят к развитию отслойки.

    Наиболее опасными клиническими формами периферических дистрофий сетчатки являются: «решетчатая», «инеевидная» дистрофии и разрывы сетчатки. Данные клинические формы дистрофии, всегда имеют витреоретинальный компонент и локализуются, преимущественно, в экваториальных отделах глазного дна. Доказана высокая прямая взаимосвязь между наличием прогностически опасных форм периферической дистрофии и формированием отслойки сетчатки.

    В связи с этим в последние годы предпринимаются попытки разделить периферические дегенерации сетчатки на регматогенные опасные формы – с высоким риском возникновения отслойки сетчатки и нерегматогенные неопасные – как правило, не угрожающие возникновением отслойки сетчатой оболочки.

    В то же время, деление периферической дегенерации на «опасные» и «неопасные» достаточно условно. Ведь известно, что практически при всех клинических формах периферической дистрофии возможны образование разрывов сетчатки с последующим формированием отслойки.

    Учитывая высокую распространенность ПДС для практической офтальмологии чрезвычайно важно выделение групп риска для проведения профилактического лазерного лечения и организации диспансерного наблюдения пациентов с прогностически опасными изменениями глазного дна.

    Несмотря на то, что периферические дистрофии сетчатки являются основной причиной развития ее регматогенной отслойки сетчатки, не существует единой общепринятой классификации клинических форм дистрофии, имеются различные понимания степени опасности различных форм дистрофий, нет единых подходов к профилактическим мероприятиям.

    В настоящее время отграничительная лазерная коагуляция сетчатки является наиболее эффективным и наименее травматичным способом профилактики развития отслойки сетчатки (ОС). Вероятность развития отслойки сетчатки резко снижается в результате профилактической лазерной коагуляции сетчатки (ЛКС).

    Однако до сих пор не существует единых стандартов для выполнения профилактического лазерного вмешательства при различных клинических формах дистрофий сетчатки. Известно, что риск формирования отслойки сетчатки наиболее высок у лиц с наличием, так называемых прогностически опасных видов периферических дистрофий. Среди лазерных хирургов имеются различные взгляды на определение показаний и тактики ведения пациентов с периферическими дистрофиями сетчатки.

    Объективной трудностью для своевременного выявления ПДС является практически полное отсутствие жалоб у пациентов. К специфическим жалобам, характерным для прогрессирования периферической дистрофии, относят мелькание мушек перед глазами, наличие фотопсий, что может быть связано с формированием или наличием витреоретинальных тракций. Однако данные жалобы отмечаются далеко не всеми пациентами и зачастую ПДС обнаруживаются либо случайно, либо уже при возникновении отслойки сетчатки.

    Диагностику ПДС значительно затрудняют и определенные технические сложности, связанные с осмотром крайней периферии глазного дна, особенно на уровне поликлинического звена здравоохранения.

    Выявление и адекватное профилактическое лечение периферических дистрофий сетчатки является чрезвычайно актуальной проблемой офтальмологии. Широкая диагностика ПДС представляет определенные трудности. Она требует наличия современного оборудования и умения пользоваться контактными и бесконтактными линзами, налобным офтальмоскопом, выполняя бинокулярную офтальмоскопию для осмотра периферии сетчатки. Однако недостаточно выявить участок дистрофии и поставить диагноз. Необходимо правильно оценить степень прогностической опасности ПВХРД в отношении и возможности развития отслойки сетчатки, выявляя зоны риска: истончения, эрозии, разрывы сетчатки, витреоретинальные тракции и шварты.

    Трудности связаны также с наличием ряда организационных факторов, например, отсутствием единой системы офтальмологического обследования лиц с дистрофиями сетчатки, а также наличием множества различных классификаций ПДС, отсутствием четких показаний к проведению профилактической лазерной коагуляции сетчатки.

    Внедрение в клиническую практику офтальмолога такого метода, как оптическая когерентная томография, значительно облегчает проведение диагностики прогностической опасности ПВХРД, однако возможно лишь при наличии дорогостоящего оборудования.

    В данном пособии приводятся методики диагностического исследования ПДС с помощью когерентной томографии.

    Цель информации: приобретение знаний и умений, позволяющих с учетом новых представлений о механизмах формирования ПДС и новых диагностических и лечебных возможностях проводить профилактику развития отслойки сетчатки.

    Обучающийся должен знать:

    – патогенетические факторы формирования ПДС;

    – клинические формы ПДС;

    – современную классификацию ПДС;

    – методы исследования для выявления различных форм ПДС;

    – возможности применения лазеров и показания для профилактики прогрессирования ПДС.

    – Обучающийся должен уметь:

    – осуществлять диагностику ПДС;

    – проводить дифференциальную диагностику различных клинических форм ПДС;

    – определять показания к проведению профилактической лазерной коагуляции сетчатки при ПДС;

    – оценивать эффективность профилактического лазерного лечения ПДС.

    Владеть:

    – методами прямой и обратной офтальмоскопии;

    – методом биомикроофтальмоскопии с использованием контактных и

    бесконтактных линз;

    – алгоритмом ведения пациентов с наличием прогностически неопасных и опасных клинических форм ПДС.