Введение

    Наибольшую долю оперативных вмешательств в современной офтальмохирургической клинике составляет катаракта. К настоящему времени наиболее оптимальной ее методикой является ультразвуковая факоэмульсификация (ФЭ), выполняемая через малый самогерметизирующийся тоннельный разрез с имплантацией заднекамерной эластичной интраокулярной линзы (ИОЛ) внутрикапсульно.

    Однако для стабильного положения ИОЛ в течение длительного периода жизни пациента непременно необходимы сохранность и прочность связочно-капсулярного аппарата хрусталика. В противном случае возникает риск спонтанной дислокации комплекса «заднекамерная ИОЛ – капсульный мешок» (КИКМ) в стекловидное тело (Сергиенко Н.М., 2009; Стебнев С.Д., 2009; Жабоедов Д.Г., 2013; Малюгин Б.Э., 2011, 2017; Stenevi U., 2011; Ford J.R., 2014; Ascaso F.J., 2015; Bhattacharjee H., 2015).

    Между тем, у значительной части пациентов с катарактой, до 25–38%, исходно имеются нарушения целостности связочно-капсулярного аппарата хрусталика (Иошин И.Э., 2002; Паштаев Н.П., 2010; Тахчиди Х.П., 2006; Батьков Е.Н., 2010). Чаще, до 76% случаев, они представлены подвывихом хрусталика 1-й степени по классификации Н.П. Паштаева, 1986 (Иошин И.Э., 2002). Но именно эта начальность исходного повреждения связочного аппарата и создает достаточно серьезные трудности ее предоперационной диагностики.

    Достаточно объективно показано, что возрастные изменения поражают не только связочный аппарат, но и капсулу хрусталика (Аветисов С.Э., 2002). Предоперационные признаки подвывиха хрусталика 1-й степени минимальны, порою трудноуловимы. Поэтому зачастую они выявляются лишь в ходе операции, когда хирургу становится очевидным, что внутрикапсульная имплантация заднекамерной ИОЛ весьма рискованна. Какова должна быть его тактика в подобной ситуации? Планировать ли ФЭ при исходном легком подвывихе нативного хрусталика? Однозначных и убедительных ответов на эти вопросы до сих пор нет. Поэтому хирург вынужден решать их исходя из собственного опыта и имеющихся технических возможностей.

    Выбор у хирурга невелик: это, прежде всего, дополнительная фиксация КИКМ путем его подшивания к радужной оболочке или к склере, что и выполняют в подобных ситуациях многие хирурги (Паштаев Н.П., Батьков Е.Н., 2010; Зайдуллин И.С., Азнабаев Р.А., 2009; Сергиенко Н.М., 2009; Малюгин Б.Э., Головин А.В., 2011; Benayoun Y., 2013; Cavallini G.M., Стабилизация положения ИОЛ при хирургии катаракты на фоне подвывиха хрусталика 2015; Kohzaki K, 2017). Но данная методика сопряжена с высоким риском геморрагических осложнений, поскольку приходится проводить острый конец иглы «вслепую» через область обильно кровоснабжаемого цилиарного тела. Кроме того, в отдаленном периоде происходит биодеструкция шовного материала, что влечет за собой неизбежную дислокацию ИОЛ (Иошин И.Э., Шацких А.В., 2009; Solomon K., 1993; VeseláM, 2013). Помимо этого создается постоянное механическое давление дужек ИОЛ на цилиарное тело и на радужку, что способствует развитию хронического циклита, расстройству гидродинамики (Lanzetta R., 1998).

    Кроме того, транссклеральная шовная фиксация заднекамерных моделей ИОЛ в область ресничной борозды технически затруднительна. Это связано с визуальной недоступностью данной зоны для хирурга, что затрудняет топографически правильно фиксировать ИОЛ. Этот этап создает дополнительную травматизацию и нередко сопровождается интра- и послеоперационными осложнениями: гифемой, гемофтальмом, расстройствами гидродинамики, обусловленными травматизацией цилиарного тела (Кумар В., 2009; Юсеф С.Н., 2016; Тулина В.М., 2014).

    Имплантация переднекамерных ИОЛ при исходном подвывихе хрусталика, выполняемая в подобных случаях, создает высокий риск контакта опорных элементов ИОЛ с задним эпителием роговицы и статистически достоверно снижает плотность эндотелиальных клеток (Паштаев Н.П., 2006).

    Выбор методики интракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией зрачковой модели ИОЛ в подобных случаях предполагает широкий хирургический доступ (6,0–9,0 мм), что, соответственно, исключает все преимущества хирургии малых разрезов, создает риск тяжелых интра- и послеоперационных осложнений (выпадения стекловидного тела, экспульсивной геморрагии, эндофтальмита, высокой степени послеоперационного астигматизма, развития дистрофии роговицы, кистозной макулопатии).

    Применение предварительной методики имплантации внутрикапсульного кольца (Иошин И.Э., Егорова Э.В., 2000), как показывает практика, помогает лишь расправить капсульный мешок и создать натяжение в местах дефектов цинновой связки. Но оно отнюдь не устраняет слабость связочного аппарата и, соответственно, не снижает риск спонтанной дислокации блока «капсульный мешок – ИОЛ – внутрикапсульное кольцо» в стекловидное тело.

    И наконец, вынужденный отказ от имплантации ИОЛ – наихудший вариант выхода из данной ситуации, наименее приемлемый в современных условиях. Он способен обеспечить лишь минимальные зрительные Я.В. Белоноженко, Е.Л. Сорокин функции без дополнительной оптической коррекции. Кроме того, отсутствие создаваемой преграды в виде ИОЛ между передним и задним отрезком глаза создает риск формирования грыжи стекловидного тела, развития синдрома Ирвина-Гасса и множества других осложнений.

    При наличии явного подвывиха нативного хрусталика (2-й либо 3-й степени) хирурги, как правило, без труда выявляют его при предоперационном осмотре, заранее планируют и используют различные методики дополнительной фиксации имплантируемой ИОЛ.

    Но наиболее часто в клинической практике встречаются ситуации, когда при предоперационном осмотре не выявляется исходный подвывих хрусталика. Это касается его самой начальной 1-й степени. В подобных случаях невыявленного инволюционного подвывиха хрусталика первой степени (ИПХПС) имплантация ИОЛ осуществляется стандартно в капсульный мешок. Это создает высокий риск спонтанной дислокации КИКМ в различные сроки послеоперационного периода. Как показывает практика, доля пациентов с катарактой в сочетании с 1-й степенью подвывиха хрусталика достаточно велика.

    Таким образом, при выполнении ФЭ в глазах с сочетанием катаракты и ИПХПС до сих пор отсутствуют эффективные методики профилактики послеоперационной дислокации КИКМ в витреальную полость, что создает негативные, порою неустранимые последствия для глаза, значительно снижает прогнозируемость высоких зрительных функций при сугубо плановой операции – хирургии катаракты.

    Все вышеизложенное показывает высокую потребность в разработке более эффективной технологической методики экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ при наличии ИПХПС, чему и посвящена данная монография.