Введение

    Известно, что врождённое паралитическое косоглазие приводит к выраженному недоразвитию монокулярных и бинокулярных зрительных функций, влияющему на психическое и физическое состояние ребёнка. В случаях приобретённого происхождения косоглазия возникает стойкое снижение этих функций, что создаёт зрительный и физический дискомфорт, снижает качество социальной и профессиональной составляющих жизни пациентов.

    Паралитическое косоглазие является полиэтиологичным заболеванием. Поэтому лечение пациентов на начальных этапах патологического процесса проводят специалисты разных медицинских профилей.

    По мнению представителей ряда страбизмологических школ, основным методом лечения паралитического косоглазия является хирургическая коррекция, которая проводится не ранее чем через 6 месяцев с момента возникновения проблемы, а в случаях положительной динамики и в более поздние сроки. Объём хирургии и успех последующего достижения содружественности работы глазодвигательной системы зависит от величины остаточного угла косоглазия и восстановленной способности совершать движения глазом в сторону действия поражённой экстраокулярной мышцы (ЭОМ).

    Неоднозначной является вероятность спонтанного восстановления глазодвигательных функций. У разных авторов эти данные диаметрально противоположны (Хведелидзе Т.З., Алкаева Н.А., Губкина Г.Л., 2011; Metz H.S., Mazow M., 1988; Mudgil A.V., Repka M.X., 1999). Возможна отрицательная динамика заболевания (Foster R.S., 1999).

    Для достижения максимального восстановления нарушенных параличом или парезом функций глазодвигательной системы необходимо создать условия для оптимальной работы экстраокулярных мышц, в которых, в результате возникновения паралича или пареза их эфферентного аппарата, возникают не только функциональные нарушения, но и морфологические и анатомические изменения (Noorden G.K. von, Campos E.C., 2002; Scott A.B., 1994). Эти факторы со временем приводят к возникновению контрактур в антагонистах пораженных экстраокулярных мышц, что, в свою очередь, увеличивает их вторичную гипофункцию (Ozkan S.B., 2006).

    К сожалению, не существует эффективной системы до хирургических лечебных мероприятий, направленных на устранение диплопии и вынужденного компенсаторного поворота головы, в котором двоение компенсируется.

    Основной рекомендацией является полная или сегментарная окклюзия. Детям назначается окклюзия здорового глаза для предотвращения развития амблиопии, взрослым пациентам – окклюзия паретичного глаза для устранения диплопии (Noorden G.K. von., 1996).

    Несмотря на широкое успешное применение призматической коррекции при лечении содружественных форм косоглазия, мнение об эффективности и целесообразности этого метода устранения двоения при паралитическом косоглазии остаётся неоднозначным (Аветисов Э.С., Кащенко Т.П., Розенблюм Ю.З., Фридман С.Я., 1973, 1983). Считается, что призматическая коррекция является наиболее эффективной лишь при небольших девиациях (Noorden G.K. von., 1996). Не нашла должного применения идея использовать набор из призм с разной величиной. И даже революционное создание эластичных призм Френеля для устранения диплопии при больших углах девиации не позволило эффективно и повсеместно использовать этот метод как лечебный в паралитической страбизмологии (Петренко А.Е., Розенблюм Ю.З., Капранова А.С., Западинский Б.И.; 1997; Jampolsky A., 1971).

    Ортоптическое лечение с различной степенью разделения полей зрения, являясь одним из основных предоперационных методов совершенствования функций бинокулярного зрения у пациентов с содружественным косоглазием, к сожалению, не внедрено в систему реабилитации пациентов с паралитическим косоглазием (Поспелов В.И., 1996; Розенблюм Ю.З., Кащенко Т.П., 1988). В литературе имеют место лишь одиночные упоминания об ортоптическом лечении пациентов с этим видом несодружественного косоглазия (Agrafojo D.F., Enrile P.M., Fabre J.P., 2006; Lyle T.K., 1941).

    Благодаря работам Scott A.B. создана эффективная методика прогнозируемой хемоденервации ипсилатеральных антагонистов парализованных (паретичных) экстраокулярных мышц путём введения в них препаратов Ботулотоксина-А (Scott A.B., 1973). Этот метод позволяет создать относительный баланс в глазодвигательной системе и повысить эффективность периода реабилитации. Традиционный трансконъюнктивальный способ введения препаратов под контролем электромиографа, используемый большинством офтальмологов, неприемлем при лечении пациентов детского возраста и сохраняет риск возникновения осложнений (Gómez de Liaño R., 2000; Scott A.B., Kraft S.P., 1985). Несмотря на более чем тридцатилетнюю практику применения Ботулотоксина-А при лечении косоглазия, его эффективность и целесообразность ставится некоторыми авторами под сомнение (Holmes J.M., Beck R.W., Kip K.E., 2001).

    Таким образом, очевидно, что перед хирургическим этапом лечения большинство пациентов имеет нереализованный потенциал восстановления функций поражённых экстраокулярных мышц, а часть из них приобретает вторичные изменения в глазодвигательной системе, что существенно снижает прогноз выздоровления.

    Неоспоримо, что предложен целый ряд эффективных методов хирургического лечения паралитического косоглазия (Аветисов Э.С., Алазме А., Кащенко Т.П., Смольянинова И.Л., Мац К.А., Лохтина Н.И., 1994, 1996; Аветисов Э.С., Овашвили Н.Л., 1981; Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З., Чернышева С.Г., Капранова А.С., 1999; Азнаурян И.Э., Баласанян В.О., 2009; Анциферова Н.Г., Пузыревский К.Г., 2009; Жукова О.В., 2010, 2012; Канюков В.Н., Чеснокова Е.Ф., 2010; Катаев М.Г., Кащенко Т.П., Еолчиян С.А., Шарипова С.К., 2003; Кащенко Т.П., Коробкова Г.В., Павленко В.В., 2013; Попова Н.А., Сорокина В.В., Горкин А.Е., Югай С.Г., Овчинникова Г.Н., 2012; Поспелов В.И., 2010; Пузыревский К.Г., 2007; Чернышева С.Г., 2011). Предложены определённые схемы лечения пациентов при различных видах паралитического косоглазия (Knapp P., Moore S., 1976; Noorden G.K. von, Campos E.C., 2002; Wright K.W., Spiegel P.H., 2003).

    Однако при выборе тактики хирургии паралитического косоглазия среди страбизмологов имеет место ряд разногласий. Чётко не определены показания для выполнения латеральной транспозиции прямых мышц вертикального действия (Rosenbaum A.L., Kushner B.J., Kirschen D., 1989; Blody F.C., Mackensen G., Neubauer H., 1991; Ozkan S.B., 2010). Поставлена под сомнение целесообразность проведения транспозиционной техники с учётом риска возникновения осложнений после её выполнения и одинаковом хирургическом эффекте с резекцией латеральной прямой мышцы (Rosenbaum A.L., 2004). Остаётся открытым вопрос об эффективности сочетания транспозиционной хирургии с ослаблением ипсилатеральной внутренней прямой или проведении только монохирургии, что требует выполнения больших по объёму рецессий внутренних прямых мышц и приводит к возникновению вторичного ограничения приведения глаза (Ozkan S.B., 2006).

    Таким образом, существующая тактика и методы лечения больных при паралитическом (паретическом) косоглазии нуждаются в совершенствовании; это касается как функциональных методов лечения, так и хирургических подходов, а также лечебного сочетания принципов денервации глазодвигательных мышц (антагонистов паретичных мышц) с этапами хирургического лечения. Нуждается в разработке и коррекции последовательность различных этапов комплексного лечения параличей (парезов) глазодвигательных мышц, изучение возможностей ортопто-диплоптического лечения при данной патологии.