Введение

    

    Глаукома остается одной из главных причин слепоты и слабовидения в развитых странах и является в настоящее время одной из актуальнейших проблем офтальмологии. По данным Всемирной организации здравоохранения, число больных глаукомой в мире колеблется от 60,5 до 105 млн. человек, причем в ближайшие10 лет оно может увеличиться еще на10 млн. В течение последних лет глаукома является одной из главных причин необратимой слепоты(Национальное руководство по глаукоме, 2015).

    Во многих высокоразвитых странах мира на долю глаукомы приходится 13-28% всей слепоты(Либман Е.С., 2007; Ри Д.Д., 2010; Фокин В.П., 2005; Suzuki Y. et al., 2006; Choplin N.T., Lundy D. C., 2007; Miglior S. et al., 2007; Doshi V. et al., 2008).

    Среди причин слепоты и слабовидения в России глаукома занимает первое место(Егоров Е.А., 2013; Либман Е.С., 2007). «В нозологической структуре инвалидности доля глаукомы возросла с20 до28%, а в контингенте инвалидов пенсионного возраста – до 40%» (Бикбов М.М. с соавт., 2011; Либман Е.С., Калеева Э.В., 2010; Фокин В.П., 2005). К основным факторам риска развития слепоты от глаукомы относят тяжесть заболевания на момент её выявления и ожидаемая продолжительность жизни пациента(Нероев В.В., Киселева О.А., Бессмертный А.М., 2013).

    Значительное распространение глаукомы, трудности ранней диагностики и серьезный прогноз служат причиной повышенного внимания к этому заболеванию со стороны ученых и практических врачей[223]. Одно из важных направлений в совершенствовании медицинской помощи принадлежит научному прогнозированию на основе поиска информативных показателей (Чухраёв А.М. и соавторы, 2015).

    Глаукому относят к мультифакториальным заболеваниям(Астахов Ю.С., Акопов Е.Л., Нефедова Д.М., 2008; Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Щуко А.Г., 2011; Broman A.T., Congdon N.G., Bandeen-Roche K., Quigley H.A., 2007; Choplin N.T., Lundy D. C.,2007; Doshi V. et al., 2008; Lee B.L., Wilson M.R., 2003).

    Профилактика слепоты от глаукомы во многом зависит от её ранней диагностики и патогенетического лечения, основанных на использовании современных организационных и медицинских технологий.

    Одним из кардинальных признаков глаукомы большинство исследователей считает повышение внутриглазного давления(ВГД) выше верхней границы среднестатистической нормы. Однако результаты, полученные на основании массовых исследований офтальмотонуса у здоровых лиц, могут быть только ориентировочными, нормативными. Многие авторы отмечают отсутствие параллелизма между высотой ВГД и течением глаукомы, указывают на недостаточную надежность тонометрического метода исследования не только в диагностике, но и в контроле за лечением глаукомы(Алексеев В.Н., Лобова Т.Г., 2004; Астахов Ю.С. с соавт., 2008; Светлова О.В., 2009; Еричев В.П., Антонов А.А., 2012; Lee B.L., Wilson M.R., 2003; Liu I., Roberts C.J., 2005; Leske C.M. et al., 2008; Harada Y. et al., 2008; Li G. et al., 2010).

    С целью преодоления трудностей, создавшихся в связи с ориентировкой на среднестатистические нормативы офтальмотонуса, А.М. Водовозов в1975 году ввел понятия толерантного и интолерантного внутриглазного давления. Толерантным ВГД было обозначено индивидуально переносимое давление, которое не вызывает каких-либо функциональных изменений зрительно-нервного аппарата глаза, интолерантным – такое, которое вызывает у данного больного характерные нарушения зрительных функций, независимо от того, является ли это давление более высоким или более низким, чем среднестатистическая норма ВГД.

    Значение исследования индивидуально переносимого(толерантного) давления при глаукоме признается многими авторами. «В настоящее время понятие глаукома включает в себя значительную группу заболеваний глаз, объединенных общим глаукомным синдромом, в который входит: повышение ВГД выше толерантного и оптическая нейропатия, проявляющаяся атрофией зрительного нерва с экскавацией и характерными изменениями зрительных функций» (Егоров Е.А., 2004; Балашевич Л.И. и соавт., 2005; Мошетова Л.К., Нестеров А.П., Егоров Е.А., 2006; Аветисов С.Э. и соавт., 2009; Еричев В.П., Асратян Г.К., 2012).

    «Понятие «первичная открытоугольная глаукома» объединяет большую группу заболеваний глаза с различной этиологией, для которых характерно: открытый угол передней камеры глаза, повышение ВГД за пределы толерантного для зрительного нерва уровня, развитие глаукомной оптической нейропатии с последующей атрофией(с экскавацией) головки зрительного нерва, возникновение типичных дефектов поля зрения» (Егоров Е.А., 2004).

    В многочисленных работах исследователями было доказано практическое значение определения толерантного давления в ранней и дифференциальной диагностике глаукомы, эссенциальной глазной гипертензии и глаукомы с нормальным давлением, а также при решении тактических вопросов, связанных с назначением медикаментозного лечения, уточнением его достаточности и необходимости перехода к хирургическому этапу лечения глаукомы(Водовозов А.М. с соавт., 1975-1987; Краснов М.М., 2003; Зубкова Т.Г., 2005; Волик Е.И., Горбачева Н.В., 2005; Анисимова С.Ю., 2006; Мамиконян В.Р. и соавт., 2008). Однако, исследование индивидуально переносимого внутриглазного давления с помощью предложенных Водовозовым А.М. визометрического, периметрического и кампиметрического методов имеет недостатки: во-первых, исследование достаточно длительное – составляет 2-3 часа; во-вторых, невозможно выполнить исследование у пациентов с помутнением оптических сред глаза, а также у больных со сниженным интеллектом.

    А.П. Нестеров, Е.А. Егоров (2005) выделили следующие«основные направления лечения глаукомы, нуждающиеся в усовершенствовании: разработка методики определения индивидуального толерантного(целевого) давления и усовершенствование методов стабилизации ВГД на целевом уровне; восстановление ауторегуляции кровообращения в ДЗН, сетчатке; повышение активности внутриглазных мышц(особенно цилиарной мышцы); усовершенствование методов диспансеризации больных глаукомой».

    В 1994 году А.Я. Бунин, изучая кровоснабжение глаза у больных первичной открытоугольной глаукомой, отметил, что«измерение внутриглазного давления и исследование динамики водянистой влаги (тонография) не отражают полностью степени поражения органа зрения глаукомным процессом, не отражают состояния внутриглазных сосудов и гемодинамики глаза, т.е. тех факторов, от которых в значительной степени зависят и регуляция внутриглазного давления, и состояние зрительных функций». Одним из важных патогенетических факторов глаукомного процесса является недостаточность кровоснабжения внутренних оболочек глаза, обусловленная снижением эластичности стенок внутриглазных сосудов и уменьшением пульсового объема крови в сосудистой системе глаза(Бунин А.Я., 1984, 1994; Кунин В.Д., 2003; Макашова Н.В., 2004; Мачехин В.А., Манаенкова Г.Е., 2005; Бакшинский П.П. и соавт., 2007; Мамиконян В.Р. с соавт., 2008; Алексеев В.В. и соавт., 2009; Страхов В.В. и соавт., 2009; Шмырева В.Ф., Мостовой Е.Н., 2009; Абизгильдина Г.Ш., 2011; Агафонова В.В. и соавт., 2011; Boles-Carenini B. et al., 1995; Duijm H.F. et al., 1997; Flammer J., 2001; Damato D. et al., 2011, Hartley S. et al., 2011; Musetti D. et al., 2011). Для изучения гемодинамики глаза у больных глаукомой многие авторы применяют офтальмосфигмографию – метод регистрации и измерения колебаний внутриглазного давления, возникающих в связи с ритмичными изменениями кровенаполнения внутриглазных сосудов при сокращении сердца. По данным многих исследователей офтальмосфигмография, как и реография глаза, является наиболее информативным и доступным методом в оценке гемодинамики глаз у больных глаукомой(Мансур И.Д, 2004; Мамиконян В.Р. и соавт., 2008; Страхов В.В., 2009; Абизгильдина Г.Ш., 2011, Claridge K.E., Smith S.E., 1994; Flammer J., 2001; Choplin N.T., Lundy D. C., 2007; Musetti D. et al., 2011).

    Вместе с тем требуются углубленные исследования по изучению гемодинамики глаза у больных первичной открытоугольной глаукомой при отсутствии стойкой компенсации офтальмотонуса на фоне медикаментозного, лазерного и хирургического лечения. Остаются не изученными корреляционные связи показателей гемодинамики глаза с толерантным и интолерантным внутриглазным давлением, не определены наиболее информативные показатели, которые могут использоваться при исследовании толерантного давления.

    Требуют дальнейшего изучения вопросы о взаимосвязи между толерантным давлением и факторами риска прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы. Обнаружение факторов риска прогрессирования глаукомного процесса, оказывающих влияние на уровень толерантного внутриглазного давления, является одной из актуальных задач современной офтальмологии. Выявление совокупного их влияния на уровень толерантного внутриглазного давления позволит разработать математическую модель, создать итоговые таблицы и компьютерное программное обеспечение для определения индивидуально переносимого внутриглазного давления у больных первичной открытоугольной глаукомы. Современное информационное обеспечение позволит адаптировать результаты исследования для широкого и быстрого их внедрения в клиническую практику.

    В настоящее время в литературе отсутствует единство взглядов на понятия толерантность и интолерантность зрительного нерва при глаукоме, на методы исследования этих состояний и трактовки полученных результатов. Отсутствуют четкие критерии диагностики и лечения больных первичной глаукомой применительно к исследованию толерантности и интолерантности зрительного нерва.

    Метод исследования интолерантности зрительного нерва, основанный на выявлении дефектов в поле зрения во время искусственного повышения офтальмотонуса, также нуждается в совершенствовании на основе возможностей современной статической периметрии.

    Вышеизложенное обуславливает актуальность представленного материала.