Введение

    С начала 60-х годов прошлого века и до настоящего времени препараты, относящиеся к фармакологической группе бета-адреноблокаторов (БАБ), занимают одно из ведущих мест в клинической практике самых разных отраслей медицины. Наибольшее распространение они получили в кардиологии, терапии и офтальмологии.

    Так, кардиологическим пациентам β-адреноблокаторы часто назначаются при ишемической болезни сердца (ИБС): стенокардии, инфаркте миокарда, постинфарктном кардиосклерозе, нарушениях сердечного ритма; артериальная гипертензия (АГ), хронической сердечной недостаточности (ХСН) и др. В гастроэнтерологии данные препараты используются при синдроме портальной гипертензии у пациентов с циррозом печени для профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода; в неврологии β-адреноблокаторы назначаются при эссенциальном треморе, симпатоадреналовых кризах на фоне диэнцефального синдрома, для профилактики мигрени; в эндокринологии – при гипертиреозе, феохромоцитоме (при одновременном приеме α-адреноблокаторов) и т.д.

    Среди офтальмологических пациентов β-адреноблокаторы широко применяются при лечении первичной открытоугольной глаукомы для постоянного местного использования с целью поддержания необходимого уровня внутриглазного давления на его целевых показателях.

    Спектр лекарственных препаратов фармацевтической группы β-адреноблокаторов необычайно широк. Он представлен препаратами с селективным и неселективным действием на β-адренорецепторы. Первые (селективные) в терапевтических дозах блокируют только β-1-адренорецепторы, вторые (неселективные) блокируют и β-1 и β-2-адренорецепторы. Среди неселективных β-адреноблокаторов наиболее часто используются 0,25–0,5% р-ры тимолола, среди селективных – 0,5% р-р бетаксолола. Популярность БАБ у офтальмологов такова, что в течение последних лет при лечении глаукомы они стали препаратами выбора.

    К настоящему времени значительная часть пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) (более 50%) применяют местно препараты БАБ в виде инстилляций. Преимущественное число пациентов с глаукомой составляют лица пожилого и старческого возрастов. Большинство из них страдают сопутствующими хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями, что требует постоянной системной антигипертензивной, антиаритмической и антиангинальной терапии, лечения ХСН.

    Как известно, β-адренергические рецепторы имеются в составе тканей сердца, легких, почек, кровеносных сосудов, эндокринных желез, нервной системы, форменных элементов крови. β-адреноблокаторы являются конкурентными антагонистами норадреналина и адреналина, и, взаимодействуя с β-адренорецепторами, блокируют повреждающее воздействие катехоламинов на сердечно-сосудистую систему, что обеспечивает органопротективные свойства препаратов данной группы.

    Поэтому для лечения ИБС и АГ кардиологами и терапевтами часто назначаются БАБ, при этом используются преимущественно препараты с кардиоселективными свойствами перорально. Чаще всего применяют метопролол в дозе 50–100 мг/сут. и бисопролол в дозе 5–10 мг/сут. Следует отметить, что препараты данной фармакологической группы обладают целым рядом серьезных побочных эффектов, не зависящих от способа их применения (инстилляции в конъюнктивальную полость, перорально).

    В частности, системные побочные эффекты БАБ со стороны сердечно-сосудистой системы выражаются артериальной гипотонией, брадикардией, различными степенями тяжести расстройств предсердно-желудочковой проводимости (АВ-блокада), вплоть до летальных исходов. Со стороны дыхательной системы побочными реакциями являются бронхоспазм, диспноэ, провоцирование и учащение приступов бронхиальной астмы. Наиболее выражены побочные эффекты при применении неселективных БАБ. Наличие селективности БАБ расширяет возможности их использования при сопутствующих заболеваниях. При этом следует особо отметить, что степень селективности препаратов фармакологической группы БАБ неодинакова и с увеличением дозы препарата имеет тенденцию к существенному уменьшению. Поэтому использование больших доз даже высокоселективных БАБ связано со значительным риском проявления их неселективных эффектов. Этот аспект, к сожалению, как показывает клиническая практика и собственный опыт, порою игнорируется как врачами интернистами, так и офтальмологами.

    Вопросам предоперационной подготовки пациентов придается важное значение в нашей клинике. Ежедневно обследуя соматическое состояние глаукомных пациентов, поступающих в клинику на консервативное либо хирургическое лечение, мы все чаще сталкиваемся с серьезной проблемой несогласованности назначений БАБ офтальмологами, кардиологами и терапевтами. Это создает риск непрогнозируемого повышения суммарного эффекта препарата с вышеприведенными тяжелыми последствиями.

    Данная проблема становится все более актуальной ввиду большой востребованности препаратов фармакологической группы БАБ и, соответственно, учащения случаев развития нежелательных побочных реакций на их применение. Ввиду слабой освещенности в литературе проблемы побочных реакций на применение БАБ, возникла необходимость самостоятельного изучения различных аспектов данной серьезной проблемы. Они касаются, в частности, частоты побочных реакций при приеме БАБ у пациентов с глаукомой, оценки суммарных доз БАБ, применяемых пациентами с глаукомой, порою несогласованно назначенных окулистом и интернистом; выявления частоты и степени выраженности клинических проявлений системных побочных (аддитивных) реакций.

    На основе углубленного изучения данной проблемы нами было создано настоящее учебно-методическое пособие, касающееся адекватного назначения БАБ, направленного на устранение нежелательных побочных эффектов организма, либо на их минимизацию. В нем представлен материал, отвечающий на поставленные нами вопросы, предложена наиболее оптимальная тактика ведения пациентов с глаукомой с позиции как кардиолога, так и офтальмолога.

    Для усвоения представленного информационного материала и его закрепления предложены ситуационные задачи.

    Цель информации

    Приобретение знаний и умений, позволяющих помочь врачам-офтальмологам в адекватном назначении БАБ для предотвращения или минимизации нежелательных эффектов на организм коморбидных пациентов с глаукомой.

    Профессионально-должностные требования к врачам, назначающим бета-адренорецепторы, обязывают

    знать:

    • классификацию БАБ;

    • фармакодинамику и фармакокинетику БАБ;

    • показания и противопоказания к назначению БАБ;

    • нежелательные эффекты БАБ на организм, их клинические разновидности, степени тяжести и возможные исходы;

    • факторы риска развития нежелательных реакций при терапии БАБ;

    • возможности фармакологического взаимодействия системных и местных БАБ, вызывающих побочные реакции, их дозы и длительность применения;

    • методы объективного выявления побочных негативных реакций БАБ на организм;

    уметь:

    • тщательно и целенаправленно собирать анамнез у пациента, нуждающегося в назначении БАБ: при первичной открытоугольной форме глаукомы, заболеваниях сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма;

    • проводить профилактику развития побочных эффектов БАБ на организм;

    • активно выявлять побочные эффекты БАБ на организм;

    • адекватно оценивать данные физикального осмотра и инструментальных методов обследований у пациента с подозрением на нежелательные эффекты БАБ;

    • назначать эффективную терапию, направленную на коррекцию возникших побочных эффектов БАБ;

    • подобрать наиболее оптимальный медикаментозный препарат, его дозу и способ введения при оказании неотложной медицинской помощи у пациента с внезапном развитием витальноопасных нежелательных эффектов приема БАБ (бронхоспазм, приступ бронхиальной астмы, АВ-блокада 3-й ст.);

    • выбрать альтернативную тактику ведения пациентов, нуждающихся в назначении бета-адренорецепторов, но имеющих непереносимость или побочные эффекты при приеме БАБ.

    Учебно-методическое пособие рассчитано на врачей различных профилей: офтальмологов, кардиологов, терапевтов, неврологов и др.