Заключение

    

    Медико-социальная и косметическая реабилитация пациентов с обширными рубцовыми дефектами век, несмотря на достигнутые определенные успехи, остается по-прежнему сложной и окончательно не решенной проблемой. Помимо неудовлетворенности пациентов своим внешним видом, а также серьезных психоэмоциональных сдвигов актуальность проблемы обусловлена и тем, что грубые рубцовые дефекты век прямо или косвенно оказывают влияние на роговицу глаза, могут приводить к ее повреждениям и реальной угрозе потери зрения [61, 119, 124, 201]. Трудности хирургического устранения рубцовых дефектов век обусловлены большим объемом и морфологической неоднородностью утраченных тканей, для восполнения и замещения которых требуются различные донорские материалы, вариабельностью их клинических проявлений и многоэтапностью в процессе хирургического устранения. Главными требованиями, предъявляемыми к реконструктивной пластике рубцовых дефектов век, являются достижение максимально высокой анатомо-функциональной и косметической эффективности, воспроизводимость и экономичность оперативной реконструкции век и знание конечного результата операции.

    В современной реконструктивной хирургии рубцовых дефектов век для сокращения сроков медико-социальной реабилитации оперированных пациентов, минимизации затратной эффективности происходит смещение акцентов в сторону одноэтапной пластики век. Традиционный вариант ее обычно включает формирование наружного слоя век путем перемещения (ротирования) кожного лоскута на питающей сосудистой ножке с различных поверхностей лица (лоб, висок, щека, носогубная складка и т.д.) в область дефекта в комбинации со свободным слизистым лоскутом, полученным в области твердого неба или губ, для восстановления внутреннего слоя век. Однако, по данным литературы, одноэтапная реконструктивная пластика рубцовых дефектов век с помощью двухсоставного лоскута у 25–60% пациентов вследствие возникновения вторичных или остаточных рубцовых дефектов оказывается недостаточно эффективной и требует повторной хирургической коррекции [49, 52, 60, 69, 131].

    Ключевыми факторами осложненного завершения репаративного процесса с образованием патологических рубцов в исходе реконструктивной пластики двухсоставным лоскутом являются некролиз и рубцовые сокращения аутодермальных и слизистых лоскутов вследствие дефицита локального микрокровотока и глубоких расстройств в механизмах его регуляции [25, 59, 156, 186].

    В данных обстоятельствах основные усилия должны быть сосредоточены на получении жизнеспособного материала для создания в реципиентной зоне поврежденных век сосудистого ложа, имеющего постоянные источники кровоснабжения, взятие которого не влечет за собой возникновение в донорской (эстетической) зоне лица негативных косметических последствий.

    Одним из перспективных, но пока еще недостаточно изученных направлений в решении данной проблемы является замещение тканевого дефекта век с помощью трехсоставного лоскута, в состав которого, помимо классических кожного и слизистого лоскута, входит височная мышца на питающей ножке для формирования среднего слоя век. Для сосудистой системы височной мышцы характерны обильное коллатеральное кровоснабжение, осевое расположение нервно-сосудистых пучков без их критических перегибов в процессе ротирования и перемещения, что исключает риск возникновения в кожном и слизистом тканевом лоскуте трофических расстройств [54, 141, 150, 166, 169, 178]. Несмотря на очевидные преимущества височной мышцы для восстановления среднего слоя и создания сосудистого ложа век, вопрос о ее применении при одноэтапной пластике рубцовых дефектов век остается открытым.

    Основным сдерживающим мотивом для включения височной мышцы в состав лоскутов при реконструктивной пластике век является отсутствие разработанной хирургической технологии, клинических исследований, подтверждающих ее эффективность и безопасность, критериев выбора клинических ситуаций, при которых реконструктивная пластика век с использованием трехсоставного лоскута, включающего височную мышцу, является необходимой и наиболее результативной.

    В связи с этим поиск новых решений для повышения эффективности реконструктивной пластики у пациентов с рубцовыми дефектами век в один этап остается актуальным.

    Актуальность вопроса послужила основанием для выбора цели исследования – разработка и клиническое обоснование применения нового метода одноэтапной реконструктивной пластики рубцовых дефектов век с помощью трехсоставного лоскута, включающего лоскут височной мышцы на питающей ножке, и прогнозирования результатов операции на этапе ее планирования. Соответственно задачам исследования работа состояла из трех этапов.

    Изначально (первый этап работы) для обоснования необходимости в разработке нового более эффективного метода реконструкции век на основании ретроспективного исследования собственного опыта была изучена клиническая эффективность одноэтапной сложносоставной реконструктивной пластики рубцовых дефектов век с использованием стандартной комбинации из 2 тканевых лоскутов: кожного на питающей ножке и свободного слизистого с твердого неба.

    Объектом исследования явились 63 пациента (мужчин – 38, женщин – 25), включенных в контрольную группу наблюдения. Средний возраст пациентов составил 49±4,5 года (от 18 до 74 лет). Площадь дефекта век после его подготовки к реконструкции варьировала от 130 до 220 мм² (в среднем 196±12 мм² ). У 25 пациентов реконструктивную пластику век выполняли повторно.

    Мониторинг клинической эффективности операции включал количественную оценку параметров глазной щели и показателя ее асимметрии по сравнению со здоровой стороной, оценку частоты и степени изменения формы и положения век (ретракция, птоз, выворот, лагофтальм), балльную оценку качественного состояния рубцов с помощью Ванкуверской шкалы и оценку эстетического результата операции методом компьютерной косметометрии [70, 154]. Методом ЛДФ анализировали динамику восстановления ПМ и рассчитывали А ΔПМ в кожном лоскуте. Названные показатели в своей совокупности позволяют получить достоверные сведения о клинической эффективности и типах завершения репаративного процесса (неосложненное и осложненное). Параллельно на основе цитологического анализа раневого секрета изучали особенности течения воспалительно-репаративных реакций в процессе приживления двухсоставного лоскута.

    Результаты исследований показали, что в контрольной группе наблюдения при реконструктивной пластике век двухсоставным лоскутом в один этап неосложненное завершение репаративного процесса через 6–8 мес после операции было достигнуто у 50 пациентов (79,3%). Характерным для него явилось: образование у 44 пациентов тонкого рубца в границах лоскута, по цвету и текстуре не отличающегося от окружающего кожного покрова, у 6 пациентов – рубца, поверхность которого по внешнему виду (цвет, текстура) имела отличия от здоровой кожи. У всех 50 пациентов этой группы наблюдали восстановление нормальной формы и величины глазной щели, соответствующих здоровой стороне (p>0,05). В соответствии с показателями Ванкуверской шкалы суммарный результат патологических признаков рубца у данных пациентов в среднем уменьшился в 3,5 раза (до 1,54±0,16 против 5,45±0,37 балла до операции) (p<0,05). Метод компьютерной косметометрии показал достаточно высокий эстетический результат операции, при котором наблюдали уменьшение в 3,9 раза величины расфокусировки, необходимой для маскировки косметического дефекта века (до 9,0±0,4 против 35,0±0,43 пикселя до операции) (p<0,05).

    У 13 пациентов (20,7%) контрольной группы после реконструктивной пластики век двухсоставным лоскутом диагностировали осложненное завершение репаративного процесса с образованием довольно широкого рубца по границам кожного лоскута, цвет и рельеф которого при визуализации заметно отличались от окружающей кожи. Рубцовые сокращения кожного трансплантата в послеоперационной динамике сопровождались по сравнению со здоровой стороной высоким ПАГЩ (26,0±2,5%) вследствие изменений формы глазной щели и положения век.

    Согласно оценочным показателям Ванкуверской шкалы, суммарный результат патологических признаков рубца через 6–8 мес после операции в группе пациентов с осложненным завершением репаративного процесса оставался высоким и составил в среднем 5,11±0,66 при 5,7±0,79 балла до операции (p>0,05).

    Величина расфокусировки для маскировки косметического дефекта, по данным компьютерной косметометрии, после операции у пациентов с осложненным завершением репаративных процессов уменьшилась только в 1,1 раза (до 34±2,2 против 37±2,1 пикселей до операции, p=0,28), что указывает на низкий эстетический эффект операции.

    Клиническими проявлениями вторичных рубцовых деформаций, нуждающихся в повторной хирургической коррекции, явились: лагофтальм – 20,7%, ретракция век – 18,9%, выворот нижнего века – 2,5%, дистопия углов глаза – 3,1%, птоз верхнего века – 1,5%.

    При анализе причин негативных в отношении полученных результатов было установлено, что для реконструкции рубцовых дефектов век с помощью двухсоставного лоскута характерны низкие скорость и уровень восстановления микрокровотока в кожном лоскуте. Максимально позитивные изменения ПМ были диагностированы только через 3 мес после операции (8,4±0,25 пф. ед.), но они оказались в 1,4 раза ниже показателей здорового века (11,7±0,05 пф. ед.) (р<0,05). К этому и последующему периоду послеоперационного наблюдения А ΔПМ показала низкие результаты (55,5±2,5 и 51,8±2,2% соответственно от исходных). При цитологическом исследовании раневого секрета зафиксировано длительное присутствие на цитограммах (до 10–14 дней после операции) клеток воспаления (НЛ, МФ, ЛФ).

    Убедившись в недостаточной эффективности традиционного варианта реконструкции рубцовых дефектов век двухсоставным лоскутом, была поставлена задача разработки новой, более эффективной хирургической технологии. Реальной альтернативой представлялась разработка трехсоставного лоскута.

    Второй этап работы был посвящен разработке трехсоставного лоскута и клиническому обоснованию применения нового метода одноэтапной трехсоставной реконструктивной пластики рубцовых дефектов век.

    Предварительно второй этап работы включал выбор биологических материалов, входящих в состав сложносоставного лоскута и позволяющих в один этап закрыть дефект, восстановить анатомическую структуру и защитную функцию век, достичь у пациентов удовлетворенности своим внешним видом.

    К числу первостепенных задач при использовании в реконструкции рубцовых дефектов век сложносоставного лоскута относится восстановление кожного покрова. Среди донорских зон для получения кожного трансплантата предпочтение было отдано коже с заушной области из-за схожести ее с кожей век по основным характеристикам – цвету, текстуре, толщине и эластичности, наличию явных и скрытых резервов [35, 50, 74, 89, 220]. Восстановление кожного покрова век лоскутами, полученными из других известных донорских зон, зачастую не обеспечивает адекватного результата [11, 55, 76, 78, 211].

    Приоритет для формирования внутреннего слоя век составил слизистый лоскут с твердого неба из-за наличия в нем большого количества коллагена, продуцирующего ФБ, способности к быстрой регенерации, а также эластических свойств, тождественных тарзальной пластинке [167, 173, 187, 199, 227].

    Основой для восстановления среднего слоя при реконструкции обширных дефектов век явился лоскут височной мышцы на питающей ножке. Благодаря высоким показателям сосудисто-трофической активности лоскут создает условия для благоприятного собственного приживления и приживления свободных трансплантатов, входящих в состав сложносоставного лоскута. Доказана возможность получения лоскута височной мышцы на питающей ножке без нарушения источников кровообращения [2, 164, 184, 189, 192, 199].

    Объектом исследования явились 62 пациента (мужчин – 38, женщин – 24), включенных в основную группу наблюдения. Средний возраст пациентов составил 51±5,2 года (от 20 до 75 лет). Площадь рубцовых дефектов век варьировала от 135 до 240 мм² (198±14 мм² ). У 27 пациентов реконструктивную пластику век проводили повторно.

    Мониторинг клинической эффективности применения трехсоставного лоскута включал одинаковые с двухсоставным лоскутом параметры ее оценки, основу для определения которых составляли измерительные методы, ПМ, регистрированный методом ЛДФ, и цитограмма.

    Результаты исследований показали, что в основной группе наблюдения при реконструктивной пластике век трехсоставным лоскутом неосложненное завершение репаративного процесса через 6–8 мес после операции было достигнуто у 56 пациентов (90,3%). У данных пациентов в послеоперационном периоде процессы заживления характеризовались формированием тонкого рубца по границам лоскута, цвет и текстура которого при визуализации не отличались от окружающего кожного покрова, форма и величины глазной щели были сопоставимы со здоровой стороной (p>0,05). При анализе показателей Ванкуверской шкалы суммарный результат патологических признаков рубца у данных пациентов в среднем уменьшился в 5,4 раза (до 1,05±0,04 против 5,7±0,4 балла до операции) (p<0,001). По данным компьютерной косметометрии отмечен высокий эстетический результат операции, при котором величина расфокусировки, необходимой для маскировки косметического дефекта века, уменьшилась в 4,6 раза (до 8,0±0,3 против 37,0±0,44 пикселей до операции) (p<0,05).

    У 6 пациентов (9,7%) основной группы после реконструктивной пластики век трехсоставным лоскутом выявлено осложненное завершение репаративного процесса, при котором отмечали формирование широкого рубца по границам кожного лоскута, цвет и рельеф которого отличались от окружающей кожи. Рубцовые сокращения кожного трансплантата в послеоперационной динамике сопровождались по сравнению со здоровой стороной умеренно выраженным ПАГЩ (13,6±0,4%), а также изменениями формы глазной щели и положения век.

    Суммарный результат патологических признаков рубца через 6–8 мес после операции у пациентов основной группы с осложненным завершением репаративного процесса, согласно оценочным показателям Ванкуверской шкалы, оставался высоким и составил в среднем 3,41±0,54 балла при 5,56±1,06 балла до операции (p>0,05).

    Величина расфокусировки для маскировки косметического дефекта, по данным компьютерной косметометрии, после операции у пациентов с осложненным завершением репаративных процессов уменьшилась в 3,1 раза (до 12,0±0,8 против 38,0±1,36 пикселей до операции) (p>0,05).

    Основными причинами повторной хирургической коррекции после реконструкции век трехсоставным лоскутом явились: лагофтальм – 9,6%, ретракция век – 9,6%, выворот нижнего века – 4,8%, дистопия углов глаза – 1,6%.

    В целом результаты исследований продемонстрировали довольно хорошую приживляемость трехсоставного лоскута при реконструкции рубцовых дефектов век. Оптимизации процессов послеоперационного приживления способствовали высокие темпы восстановления в лоскуте микрокровотока. Максимально позитивные изменения ПМ у пациентов основной группы были диагностированы уже к 1-му месяцу после операции (11±1,3 пф. ед.), которые соответствовали показателям здорового века (11,7±1,5 пф. ед.) (р<0,05). При цитологическом исследовании раневого секрета содержание воспалительных клеток (НЛ, МФ и ЛФ) уже на 5–7-е сутки у пациентов основной группы оказалась минимальным, а к 10–14-м суткам в цитограмме присутствовали только регенераторные клетки – ФБ, ЭЦ.

    В связи с полученными данными о том, что трехсоставный лоскут при реконструкции рубцовых дефектов век превосходит по клинической эффективности двухсоставный, представилось целесообразным статистически подтвердить достоверность полученной информации. В задачи исследования входило на собственном клиническом материале у пациентов контрольной и основной групп попарно сравнить полученные данные и выявить статистически значимые признаки, подтверждающие достоверность межгрупповых различий в послеоперационном течении и оценке клинической эффективности. Анализ полученного материала подтвердил, что эффективность различных вариантов реконструкции рубцовых дефектов век неравноценна.

    Проведенная нами сравнительная межгрупповая оценка показала, что для пластики рубцовых дефектов век с помощью двухсоставного лоскута в отличие от трехсоставного в раннем послеоперационном периоде (на 1-м месяце послеоперационного периода) характерна статистически значимо большая частота послеоперационных осложнений – локальных некрозов кожи (в 7,4 раза) и расхождения швов (в 7 раз) (p=0,001–0,013).

    В отдаленном периоде (на 6–8-й месяц после операции) при осложненном завершении репаративного процесса частота его превышала в 2 раза после реконструкции рубцовых дефектов век двухсоставным лоскутом по сравнению с трехсоставным (p=0,02). При этом ПАГЩ соответственно оказался почти в 1,5 раза большим (p<0,001).

    Клиническая оценка рубцов по Ванкуверской шкале на завершающем этапе обследования характеризовалась преобладанием

    в 2 раза отличных результатов рубцевания при реконструкции рубцовых дефектов век трехсоставным лоскутом по сравнению с двухсоставным, уменьшением более чем в 6 раз неудовлетворительных результатов рубцевания (p=0,004).

    Компьютерная косметометрия подтвердила, что на завершающем этапе обследования более высокий косметический статус после реконструкции рубцовых дефектов век был получен у пациентов, реконструкция которым была проведена с помощью трехсоставного лоскута в сравнивании с двухсоставным (p<0,001).

    К числу основных потенциальных предикторов, определяющих течение и исход любой реконструктивной пластики и прежде всего особенности приживления пластических материалов, относят процесс восстановления гемомикроциркуляции в трансплантате и течения воспалительно-репаративных реакций.

    При сравнительной оценке одноэтапной реконструктивной пластики рубцовых дефектов век с использованием двух- и трехсоставного лоскута было выявлено, что в контрольной группе пациентов после реконструкции рубцовых дефектов век двухсоставным лоскутом максимально выраженные позитивные изменения ПМ диагностированы только через 3 мес после операции, в то время как при использовании трехсоставного лоскута – уже через 1 мес. При этом А ΔПМ на этих сроках послеоперационного наблюдения соответственно составляла 55,5±2,5 и 121,1±7,4%. К 6-му месяцу после операции имевшие место межгрупповые различия ПМ и А ΔПМ сохраняли стабильность, их уровень по-прежнему оставался почти в 2 раза ниже у пациентов контрольной группы по сравнению с основной (p<0,001–0,004).

    Сравнительный межгрупповой анализ течения репаративного процесса на основе цитологического исследования показал, что продолжительность цитологической фазы воспаления оказалась в 2 раза короче у пациентов, оперированных с применением трехсоставного лоскута по сравнению с двухсоставным лоскутом (р=0,002).

    Третий этап работы был посвящен разработке математического метода предоперационного прогнозирования ожидаемого результата операции при различных вариантах сложносоставной блефаропластики.

    Основная цель третьего этапа работы – обеспечить возможность индивидуального выбора хирургической технологии для оптимальной по анатомическому и косметическому результату пластической реконструкции рубцовых дефектов век в сочетании с рациональной затратной эффективностью.

    В исследовании учувствовали 40 человек (1-я обучающая группа) после пластики век двухсоставным лоскутом и 40 человек (2-я обучающая группа) после пластики век трехсоставным лоскутом.

    Проведенный регрессионный анализ с обратным исключением факторов по стандартному частному F-тесту алгоритмом статистической программы IBM SPSS Statistics 20 (возраст пациента, площадь утраченных тканей, разность между ПМ поврежденного и здорового века) показал, что ПМ может использоваться как критерий выбора пластической реконструкции век.

    Прогностическая значимость ПМ в оценке ожидаемых результатов при пластической реконструкции век согласуется с данными других авторов. На основании исходного ПМ пораженного века разработано 2 отдельных алгоритма для прогнозирования ожидаемого результата приживления двух- и трехсоставного лоскута при реконструкции рубцовых дефектов век накануне операции. Учитывая полученные данные, показанием к применению двухсоставного лоскута явилось исходное критическое значение ПМ в тканях пораженного века не менее 7 пф. ед. В то же время при использовании трехсоставного лоскута неосложненное завершение репаративного процесса прогнозируется при дефиците исходного микрокровотока – менее 7 пф. ед. но не менее 3,5 пф. ед.

    Эффективность и обоснованность алгоритмов проверены на экзаменационной выборке, включающей 40 человек. Среди них 20 человек, оперированных по поводу рубцовых дефектов век двухсоставным лоскутом, 20 человек – трехсоставным лоскутом.

    Экзаменационная проверка алгоритмов прогнозирования на независимых пациентах показала, что чувствительность составляла 86 и 93%, а специфичность – 83 и 80% для первого и второго алгоритма соответственно, что хорошо сопоставимо с соответствующими значениями чувствительности и специфичности, полученными для обучающих выборок.

    Таким образом, на основании результатов проведенного ретроспективного исследования подтверждена недостаточность анатомической и косметической эффективности применения двухсоставного лоскута в реконструкции рубцовых дефектов век. Данное обстоятельство явилось аргументом для разработки более эффективного способа хирургической реконструкции век с помощью трехсоставного лоскута, включающего помимо свободного кожного и слизистого с твердого неба лоскутов фрагмент височной мышцы на питающей ножке. В проспективном исследовании подтверждена его большая клиническая эффективность в сравнении с двухсоставным лоскутом, и таким образом достигнута возможность улучшения анатомических и косметических результатов реконструкции рубцовых дефектов век за счет исключения многоэтапности в хирургическом лечении данной тяжелой категории пациентов и, следовательно, сокращения сроков их медико-социальной реабилитации путем мотивированного выбора оптимального варианта операции в соответствии с разработанными прогностическими алгоритмами.