Заключение

    Представленная нами книга посвящена всестороннему изучению ЦСХ, представляющей весьма актуальную проблему в современной офтальмологии. Актуальность заболевания объясняется широкой распространенностью среди молодого населения трудоспособного возраста, ведущее к снижению остроты зрения и ограничивающее выполнение профессиональных и повседневных навыков.В книге глубоко и всесторонне рассмотрена патофизиология процесса, выделены основные факторы риска, среди которых первостепенная роль в раз-витии ЦСХ принадлежит влиянию ГКС и нервных стрессов.

    Доступно изложены основные клинические проявления заболевания. Однако в большей степени внимание читателей акцентировано на разграничении отличительных признаков острого эпизода ЦСХ (наличие куполообразных отслоек нейроэпителия с прозрачной субретинальной жидкостью) и хронического персистирования процесса (небольшие ОНЭ с отложением субретинальных депозитов и/или преципитатов).

    В работе приведена современная классификация различных клинических форм и стадий заболевания, отличающихся характером течения и разрешения, а также зрительным прогнозом. Показаны примеры формулировки клинического диагноза. Выделена особая клиническая форма ЦСХ (форма frustes), так называемая пахихориоидальная пигментная эпителиопатия, присущая контрлатеральным асимптомным глазам и проявляющаяся в начале заболевания, требующая активного наблюдения.

    Ценность данной книги заключается в глубокой всесторонней диагностической оценке (расшифровке) ЦСХ, что достигается мультимодальным подходом к визуализации структур ХРК при различных ее формах. В результате выявлены объективные признаки острого эпизода и хронического персистирования процесса, прослежен характер их течения и разрешения, что позволило говорить о необходимости своевременного безотлагательного лазерного лечения.

    Особое внимание в книге уделено вопросам дифференциальной диагностики схожих патологических состояний, сопровождающихся развитием нейросенсорной отслойки в макулярной области. Выделена целая группа так называемых пахихориоидальных заболеваний, принципиально отличающихся по механизму возникновения, характеру течения, а следовательно, тактике ведения и зрительному прогнозу.

    Новизна монографии состоит и в подробном описании технологии СМЛВ, активно применяемой в мировой офтальмологической практике при лечении заболеваний центральной зоны сетчатки. Определен алгоритм лазерной дозиметрии необходимых энергетических параметров такого воздействия при ЦСХ. Тестирование энергии и работу следует проводить в микроимпульсном режиме на лазерных установках «IRIDEX IQ 577» или Supra Scan 577 нм. При этом на приборе выставляются следующие параметры: диаметр пятна 100 мкм, скважность 4,7-5%, экспозиция импульса 50-100 мкс, длительность пакета импульсов 200 мс. Затем экстрамакулярно в области верхне-височной сосудистой аркады в микроимпульсном режиме проводится тестирование пороговой мощности за счет ее увеличения на каждые 100 мВт, до появления едва заметной тканевой реакции, после чего значения снижаются в 2 раза, получая субпороговые энергетические параметры (в среднем 300-500 мВт). При проведении лечения лазерные аппликаты наносятся в точке просачивания и по всей зоне ретинальной отслойки «сливным образом», перекрывая один аппликат другим.

    В связи с отсутствием единой тактики ведения пациентов с различными формами ЦСХ, в книге отражены результаты собственного сравнительного исследования по эффективности и безопасности применения непрерывной фокальной ЛКС, СМЛВ и естественного течения заболевания.

    Таким образом, определены показания к проведению каждой методики и выработана следующая тактика ведения больных. Прежде всего пациенту рекомендуется спокойный образ жизни с исключением нервных стрессов и отказ от приема ГКС. Независимо от длительности течения заболевания – наличие активной точки / области просачивания жидкости по ФАГ с развитием серозной ОНЭ/ОПЭ является показанием к активному безотлагательному лазерному лечению. При этом рекомендована фокальная ЛКС, если точка просачивания расположена экстрафовеально. Проведение СМЛВ длиной волны 577 нм показано, если точка фильтрации локализована в ФАЗ (субфовеально) или юкстафовеально, при обнаружении диффузной гиперфлюоресценции без явной точки просачивания, при необходимости повторных многократных сеансов в случае персистирования ретинальной отслойки или рецидивировании патологического процесса. Возможная частота повторения сеансов СМЛВ – 1 раз в месяц. Стоит отметить, что СМЛВ более эффективно при остром эпизоде заболевания, в отличие от хронического процесса. Наблюдение же за естественным течением ЦСХ опасно переходом заболевания из острой формы в хроническую с длительным персистированием и частым рецидивированием, развитием дистрофических изменений в фовеальном фоторецепторном слое нейросенсорной сетчатки.

    Также надо сказать, что при выборе наиболее оптимальной тактики лечения пациентов с ЦСХ важно помнить об основной цели – максимально быстро стимулировать резорбцию субретинальной жидкости и прилегание ретинальной отслойки, улучшив или сохранив остроту и качество зрения, предотвратив возможность рецидивирования и хронизации процесса с развитием атрофии и/или ХНВ.

    При этом к критериям эффективности проведенного лечения относится:

    • полная резорбция субретинальной жидкости;

    • полное прилегание нейросенсорной сетчатки и РПЭ;

    • повышение остроты зрения;

    • улучшение качества зрительных функций:

    исчезновение скотом, метаморфопсий и дисхроматопсий, восстановление контрастной чувствительности.

    Однако в настоящее время остается много нерешенных, спорных вопросов в терминологии.

    Например:

    1. Надо ли иначе рассматривать острую ЦСХ, если в контрлатеральном глазу имеется утолщенная хориоидея (так называемая пахихориоидея) и/или утолщенная хориоидея в сочетании с аномалиями РПЭ (пахихориоидальная пигментная эпителиопатия)?

    2. Необходимо ли иначе рассматривать острую ЦСХ, если в пораженном глазу имеются признаки предыдущих эпизодов?

    3. Может ли не осложненная острая ЦСХ развиваться в хроническую ЦСХ с ДРПЭ или же это два разных состояния?

    4. Должны ли мы рассматривать рецидивирующую ЦСХ по-разному, если имеется одна и та же активная точка фильтрации или же если формируется новая точка просачивания по ФАГ?

    5. Надо ли включать в определение хронической ЦСХ недавно установленную пахихориоидальную пигментную эпителиопатию, или необходимо ее рассматривать как самостоятельное состояние?

    Дискутабельным остается вопрос относительно тактики ведения и выбора метода лечения хронических форм ЦСХ с длительно персистирующими ОНЭ, резистентными к фокальной ЛКС и СМЛВ.